早期活動方案在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者護理康復中的應用研究

吳錫娣 施翠敏 顧冬梅 梁少穎 陸青秀 韋金鳳 許曉嫻 李春容

【摘要】 目的 探討早期活動方案對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者護理康復的應用效果。

方法 選取2018年9月至2020年9月住院治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者84例，隨機分為試驗組和對照組，各42例。試驗組按早期活動方案進行護理康復，對照組按常規(guī)活動方案進行護理康復，兩組均隨訪6～12個月，比較兩組病例下地活動時間、術(shù)后第3天可行走的距離（助行器輔助下）、住院時間、出院時的日常生活能力、術(shù)后3個月及6個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分。

結(jié)果 所有病例平均獲得（8.2±1.7）個月的隨訪，試驗組首次下地活動時間、術(shù)后第3天可行走的距離、住院時間、出院時ADL評分分別為（1.6±0.7） d、（41.4±25.8） m、（7.9±1.5） d、（76.1±6.8）分，與對照組的（2.4±0.9） d、（13.5±11.2） m、（10.7±2.4） d、（68.9±5.9）分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;試驗組和對照組出院時的護理滿意度分別為97.6%、81.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后3個月，試驗組和對照組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率分別為66.7%、45.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后6個月，試驗組和對照組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率分別為88.1%、81.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

結(jié)論 有效的康復方案是決定高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵，而早期活動方案有助于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者早期功能的恢復，提高患者的護理滿意度和早期生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 早期活動;高齡;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;護理康復

中圖分類號：R683.42;R473.6?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.03.006

Study on application of early activity program in nursing rehabilitation of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture

WU Xidi， SHI Cuimin， GU Dongmei， LIANG Shaoying， LU Qingxiu， WEI Jinfeng， XU Xiaoxian， LI Chunrong

（Orthopedics Department of Trauma and Sports， People's Hospital of Guigang City， Guigang 537100， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the effect of early activity program on nursing rehabilitation of elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.

Methods 84 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture who were hospitalized from September 2018 to September 2020 were randomly divided into experimental group and control group， with 42 cases in each group. The experimental group received nursing rehabilitation according to early activity plan， while the control group received nursing rehabilitation according to routine activity plan. Both groups were followed up for 6-12 months. And then， the start time of ground movement， walking distance on the third day after operation （assisted by walking aid）， length of hospital stay， ability of daily living at discharge， Harris hip function score of 3 and 6 months after operation were compared between the two groups.

Results All patients were followed up for （8.2 ± 1.7） months on average. The start time of ground movement， walking distance on the third day after operation， length of hospital stay， ability of daily living （ADL） at discharge in the experimental group were （1.6±0.7） d， （41.4±25.8） m， （7.9±1.5） d and （76.1±6.8） points， respectively， while compared with those of the control group （ [2.4±0.9] d， [13.5±11.2] m， [10.7±2.4] d， [68.9±5.9] points）， difference was statistically significant （P < 0.01）. The nursing satisfaction of the experimental group and the control group at discharge were 97.6% and 81.0%， respectively， and difference was statistically significant （P < 0.05）. 3 months after operation， the excellent and good rate of Harris score of hip joint function in the experimental group and the control group were 66.7% and 45.2%， respectively， and difference was statistically significant （P < 0.05）. 6 months after operation， the excellent and good rate of Harris score of hip joint function in the experimental group and the control group were 88.1% and 81.0%， respectively， and difference was not statistically significant （P > 0.05）.

Conclusion Effective rehabilitation program is the key to determine the functional recovery of hip joint in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture， and early activity program is helpful to the early functional recovery of the patients， and improve the nursing satisfaction and early quality of life of them.

【Key words】 early activity; elderly patients; femoral intertrochanteric fracture; nursing rehabilitation

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人群中的發(fā)生率日益升高，約占老年髖關(guān)節(jié)骨折的44.1%，而高齡老年患者（年齡≥80歲）約占50%[1～2]。對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，長時間臥床易發(fā)生肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥，甚至危及生命[3～4]。研究表明，高齡髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后首次下地活動的時間為3～14 d，術(shù)后30 d及1年的死亡率分別為5%～10%、20%～30%，術(shù)后喪失獨立行走能力約為53%[5～7]。隨著現(xiàn)代康復理念的發(fā)展，越來越多的學者主張在全身狀況允許的條件下，高齡髖關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后應盡早下地活動，以預防臥床相關(guān)的并發(fā)癥[8～10]。然而，對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后早期活動方案的制訂，目前尚無統(tǒng)一的標準。本研究團隊在對國內(nèi)外相關(guān)文獻進行檢索并閱讀的基礎(chǔ)上，制訂高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后的早期活動方案，以使患者可早期活動，促進術(shù)后功能恢復，減少并發(fā)癥，取得滿意臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年9月至2020年9月期間，在我院治療的高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者84例。納入標準：（1）年齡≥80歲;（2）確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，且有手術(shù)指征;（3）新發(fā)閉合性骨折，受傷到入院的時間為3天內(nèi);（4）術(shù)前可自己行走或者扶拐行走;（5）無合并不可耐受手術(shù)的嚴重內(nèi)科疾病。

所有病例按隨機數(shù)字表分為試驗組42例和對照組42例，試驗組按早期活動方案進行護理康復，對照組按常規(guī)活動方案進行護理康復。其中，試驗組男15例，女27例，年齡80～97（84.8±3.4）歲;致傷原因：摔傷39例，車禍3例;左側(cè)17例，右側(cè)25例;骨折AO分型：A1型16例，A2型23例，A3型3例;合并高血壓11例，高血糖4例，兩者均有3例，受傷前血壓、血糖均控制良好;受傷至入院的時間為0.5～72（11.3±4.7）小時;手術(shù)方式：閉合復位股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）術(shù)37例，人工股骨頭置換術(shù)5例。對照組男18例，女24例，年齡80～101（84.3±3.8）歲;致傷原因：摔傷40例，車禍2例;左側(cè)19例，右側(cè)23例;骨折AO分型：A1型14例，A2型26例，A3型2例;合并高血壓13例，高血糖5例，兩者均有2例，受傷前血壓、血糖均控制良好;受傷至入院的時間為1～72（11.5±5.1）小時;手術(shù)方式：PFNA術(shù)38例，人工股骨頭置換術(shù)4例。所有入組病例均通過我院倫理委員會審批，并簽署知情同意書。兩組病例在性別、年齡、受傷原因等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有病例由同一手術(shù)組、同一主刀醫(yī)師完成，麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2 護理及康復方法

對照組按常規(guī)活動方案進行護理康復，試驗組則按早期活動方案進行護理康復，具體如下。

1.2.1 常規(guī)活動方案

術(shù)后麻醉消失后，鼓勵患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮運動。踝泵運動包括腳趾繞環(huán)運動（10～15 min/次）、踝關(guān)節(jié)屈伸運動（10 min/次）。股四頭肌收縮運動要求肌肉收縮持續(xù)約5 s，放松5 s，再反復收縮、放松，5～10 min/次。如當天體力消耗大，鍛煉1～2次為宜。

術(shù)后第1～3天，繼續(xù)指導患者行踝泵運動、股四頭肌收縮運動，早、中、晚各1次。鼓勵患者多次提臀、翻身，指導患者進行膝關(guān)節(jié)屈伸運動，彎曲角度逐漸增大，運動量以自覺無肌肉疲勞為度。搖高床頭使上半身與下半身形成角度，先30°～45°，逐漸增加到90°，讓患者靜坐床上進行呼吸訓練。若患者可靜坐床上，呼吸平順，則開始指導患者下地，在助行器輔助下練習行走，1～2次/d，行走距離以患者無不適為度。根據(jù)骨折類型及內(nèi)固定物情況，決定患肢能否負重及負重程度。術(shù)后第4～10天，繼續(xù)鍛煉腿部肌肉及膝關(guān)節(jié)，助行器輔助下練習行走，若患者可在助行器輔助下行走比較平穩(wěn)，可予以辦理出院。出院后，發(fā)放患者康復訓練手冊，繼續(xù)指導患者康復訓練，囑患者定期門診復診。

1.2.2 早期活動方案

早期活動方案的制訂：針對高齡髖部骨折患者術(shù)后早期護理與康復的難點問題，專科護理人員聯(lián)合骨科主治醫(yī)師、康復治療師共同討論，參考美國骨科醫(yī)師學會高齡髖部骨折指南、英國南安普敦大學附屬醫(yī)院關(guān)于術(shù)后床上活動項目的建議[11～12]，在此基礎(chǔ)上提出了高齡髖部骨折患者術(shù)后護理康復的早期活動方案，包括個性化綜合評估、活動方案及目標制定、康復訓練指導、評價及反饋。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期康復通常是指術(shù)后12周以內(nèi)的康復，因此我們針對這個時期制訂早期活動方案。在實施早期活動方案前，首先對?？谱o理人員進行培訓，其內(nèi)容包括患者每日需進行的活動項目、實施方法、如何評價完成情況等。同時，于術(shù)前由專科護理人員對患者進行早期活動宣教，包括心理輔導，以克服患者心理障礙，調(diào)動其早期活動的積極性。

早期活動方案是在常規(guī)活動方案的基礎(chǔ)上，?？谱o理人員根據(jù)患者轉(zhuǎn)子間骨折類型及內(nèi)植入物情況，制訂具體的康復方案，包括患者綜合評估信息、個體化早期活動規(guī)劃及其宣教內(nèi)容、完成情況評價，按照每日評估及康復計劃，落實目標-實施-評價-反饋流程。?？谱o理人員每日根據(jù)患者術(shù)后情況、前1天完成目標的情況，制訂當日康復計劃，并附上含有相關(guān)圖文的宣教材料。住院期間由?？谱o理人員指導康復，出院后則按所制訂的個體化早期活動方案進行康復，具體康復方案大體上如表1所述，但需根據(jù)患者一般情況、骨折類型及內(nèi)固定情況進行個性化制訂。

每個?？谱o理人員對患者術(shù)后情況進行評估、制訂每日康復計劃的過程中，可能存在過于積極或過于保守的情況，過于積極存在跌倒風險，過于保守則增加肺炎、心腦血管梗死、下肢深靜脈血栓等風險。為了降低早期活動方案的管理風險，護士長組織?？谱o理團隊利用早上交班時間對患者術(shù)后情況、前1天完成目標情況及當日康復計劃等進行綜合評估，以進一步落實患者當天的康復方案。責任護士指導患者進行康復鍛煉，每日對患者的目標完成情況進行評價和反饋?？祻湾憻掃^程中，若患者出現(xiàn)病情變化，則暫停所有的活動，次日重新評估，制訂并實施具體康復方案。

若患者可在助行器輔助下行走比較平穩(wěn)，可予以辦理出院。出院后，囑咐患者及家屬繼續(xù)按個體化早期活動方案進行康復鍛煉，并定期門診復診。

1.3 評價指標

（1）住院期間評價指標：兩組病例住院期間的評價指標包括首次下地活動時間、術(shù)后第3天可行走的距離（助行器輔助下）、住院時間及出院時的日常生活能力。采用日常生活活動能力量表（activities of daily living scale，ADL）評價日常生活能力，包括10項內(nèi)容：控制排尿、控制排便、進食、如廁、修飾、穿著、步行、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、洗澡，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分3個等級，分別為0分、5分、10分，總分100分[13]。出院時以不記名方式對患者及家屬進行護理滿意度調(diào)查，采用自制護理滿意度調(diào)查表，該表總分為100分，所有患者及家屬均填寫一份，取患者及家屬的平均分為評價分，評價分≥90為非常滿意，70≤評價分<90為滿意，評價分<70分為不滿意;滿意度=（非常滿意+滿意）/該組總例數(shù)×100%。（2）出院后評價指標：比較兩組病例術(shù)后3個月、6個月髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分進行評價，總分為100分，評分≥90為優(yōu);80～89分為良;70～79分為中;評分<70為差[14]。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準：α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)? 果

2.1 兩組術(shù)后相關(guān)指標比較

所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，平均隨訪時間（8.2±1.7）個月。試驗組首次下地活動時間、住院時間早于對照組，而術(shù)后第3天可行走的距離、出院時ADL評分優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表2。

2.2 兩組護理滿意度比較

試驗組和對照組出院時的護理滿意度分別為97.6%、81.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后3個月、6個月髖關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)后3個月，試驗組和對照組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率分別為66.7%、45.2%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后6個月，試驗組和對照組髖關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率分別為88.1%、81.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討? 論

3.1 高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后護理及康復的難點

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者常伴各種老年性疾病，長時間臥床易發(fā)生肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥[4]。早期活動可促進患者術(shù)后功能恢復、減少臥床相關(guān)的并發(fā)癥，提高臨床療效[15]。然而，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后存在以下一些護理康復難點，具體包括：（1）患者活動能力下降，早期活動難度大。研究表明，超過一半的高齡老年人存在肌少癥，約1/3高齡老年人存在衰弱綜合征，且隨年齡增長，高齡老年人的平衡能力及體能呈顯著下降趨勢[16]。骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉等不斷衰退，尤其是下肢肌力減弱，導致高齡老年人活動能力下降[17]。再加上骨折，高齡患者早期下床活動難度加大。因此，對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，早期活動方案應強調(diào)下肢肌力的評估和鍛煉。（2）高齡患者合并癥多，延遲早期活動的時間。高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前合并癥多，包括高血壓、糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等，圍手術(shù)期風險大，易出現(xiàn)感染、心腦血管意外、器官功能減退等延遲早期活動的危險因素[16]。因此，制訂早期活動方案時，應關(guān)注高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者的綜合病情。（3）高齡患者存在心理恐懼，早期活動依從性差。摔倒是老年人發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常見原因，研究發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)沒有摔倒史的高齡老年人存在摔倒恐懼[18]。再加上對骨折手術(shù)及術(shù)后的恐懼，多數(shù)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者害怕再次摔倒，這無疑阻礙早期活動的依從性。因此，在實施早期活動方案前，首先應對患者進行心理輔導，以克服患者心理障礙，調(diào)動其早期活動的積極性。

3.2 早期活動方案有助于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的早期功能康復

高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后康復時間長，要求患者遵循醫(yī)院的康復方案進行功能鍛煉，同時康復期間也需要家屬的照顧與幫助[19]。因此，在早期活動方案中，我們注重指導患者及其照顧者學習康復知識，包括心理輔導和具體康復的內(nèi)容，并囑咐照顧者每天協(xié)助患者按早期活動方案進行康復。研究表明，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者出院后加強功能鍛煉，可改善患者的臨床效果[11]。因此，研究團隊在查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻基礎(chǔ)上，以循證護理為依據(jù)，結(jié)合我院的護理康復經(jīng)驗，制訂高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的早期活動方案。該方案強調(diào)早期個性化康復，按照每日目標管理路徑，落實目標-實施-評價-反饋流程;運用相關(guān)圖文的康復材料，為患者及照顧者提供強化的術(shù)后康復指導，貫徹在患者住院期間及出院后的功能鍛煉。

本研究結(jié)果提示，試驗組首次下地活動時間、住院時間早于對照組，術(shù)后第3天可行走的距離較對照組遠，出院時ADL評分高于對照組，說明早期活動方案有助于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者早期功能的恢復，提高患者早期生活質(zhì)量。試驗組出院時的護理滿意度為97.6%，高于對照組，提示早期活動方案有助于提高患者的護理滿意度。術(shù)后3個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率高于對照組;術(shù)后6個月，兩組病例Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率均達到80%以上，差異無統(tǒng)計學意義，說明整體康復方案有助于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復，是決定術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵，而早期活動方案可促進患者早期髖關(guān)節(jié)功能的恢復。

3.3 本研究的局限性

首先，本研究的患者病例仍較少，所有納入研究的病例存在選擇偏倚。其次，患者及家屬對康復方案的認識度、依從性存在差異，研究結(jié)果可能存在誤差。另外，本研究時間較短，需更加嚴謹?shù)呐R床研究進一步觀察。

綜上所述，有效的康復方案是決定高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復的關(guān)鍵，而早期活動方案有助于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者早期功能的恢復，提高患者的護理滿意度及早期生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-08-25 修回日期：2021-02-21）

（編輯：潘明志）

基金項目：廣西科技計劃項目（桂科AD17129017）

作者簡介：吳錫娣，女，護師。E-mail：248084806@qq.com

通信作者：李春容。E-mail：31316334@qq.com

[本文引用格式]吳錫娣，施翠敏，顧冬梅，等.早期活動方案在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者護理康復中的應用研究[J].右江醫(yī)學，2021，49（3）：188-193.