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    基于三階段DEA的我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的測度與評(píng)價(jià)*

    2021-05-08 07:49:54安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院230012李志廣孔愛杰張婉瑩
    中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì) 2021年2期
    關(guān)鍵詞:環(huán)境變量醫(yī)療衛(wèi)生省份

    安徽中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院(230012) 李志廣 孔愛杰 張婉瑩

    【提 要】 目的 分析2017年我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率以及環(huán)境因素對(duì)技術(shù)效率產(chǎn)生的影響,提出相關(guān)建議。方法 利用全國31個(gè)省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù),運(yùn)用三階段數(shù)據(jù)包絡(luò)法(data envelopment analysis,DEA),在剔除人口密度、地區(qū)生產(chǎn)總值、總撫養(yǎng)比、病死率和財(cái)政撥款影響后,評(píng)價(jià)其綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。結(jié)果 三階段我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率分別為0.905、0.955和0.947。各地區(qū)綜合技術(shù)效率排序?yàn)槿A中(0.996)>華東(0.956)>華南(0.913)>華北(0.881)>西南(0.880)>西北(0.859)>東北(0.843)。結(jié)論 傳統(tǒng) DEA 與三階段 DEA 模型測算的技術(shù)效率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,環(huán)境因素對(duì)各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)營效率的影響較大。雖然2017年我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行效率處于較高水平,但各省際間效率差距較大,且投入冗余和規(guī)模報(bào)酬不足的問題依然存在。

    《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》指出,經(jīng)過長期發(fā)展,我國已經(jīng)建立了由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。但是,醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化、部分公立醫(yī)院單體規(guī)模不合理擴(kuò)張等問題依然突出。促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)一步優(yōu)化配置,提高服務(wù)可及性、能力和資源利用效率是社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的重要基石[1]。本文通過對(duì)2017年全國31個(gè)省(直轄市、自治區(qū))醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行效率進(jìn)行測度,以期為我國醫(yī)療資源合理配置和規(guī)劃提供參考。

    資料來源與方法

    1.數(shù)據(jù)來源

    數(shù)據(jù)來源于《2018中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國統(tǒng)計(jì)年鑒-2018》。研究對(duì)象為31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市(未包括臺(tái)灣、香港、澳門地區(qū)數(shù)據(jù))的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),具體包括醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

    2.研究方法

    數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)是Charnes、Cooper和Rhodes在1978年提出的一種非線性規(guī)劃模型[2]。本文采用Fried提出的三階段DEA模型剖析我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率,克服了傳統(tǒng)DEA模型的缺陷,同時(shí)剔除環(huán)境變量、隨機(jī)干擾以及管理無效率等因素對(duì)我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的影響,從而使結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠[3]。

    第一階段采用投入導(dǎo)向的BCC模型來計(jì)算各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率(technical efficiency,TE)、純技術(shù)效率(pure technical efficiency,PTE)和規(guī)模效率(scale efficiency,SE),綜合技術(shù)效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率。當(dāng)技術(shù)效率等于1時(shí),表示該決策單元是技術(shù)有效的且處于技術(shù)前沿面上;當(dāng)技術(shù)效率小于1時(shí),表示該決策單元尚未達(dá)到生產(chǎn)前沿面,此時(shí)決策單元(decision making unit,DMU)的投入/產(chǎn)出效率無效。

    第二階段采用隨機(jī)前沿方法(stochastic frontier approach,SFA)過濾掉環(huán)境因素與管理無效率的影響,使所有決策單元處于相同外部環(huán)境,然后將第一階段分析得到的投入冗余作為被解釋變量,環(huán)境變量和混合誤差項(xiàng)作為解釋變量。建立的SFA模型如下:

    Sni=f(Zi;βn)+νni+μni;i=1,2,…,I;n=1,2,…,N

    第三階段同樣采用傳統(tǒng)DEA-BCC模型,將調(diào)整后的投入數(shù)據(jù)輸入DEAP 2.1,再次測算各決策單元的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率,此時(shí)的效率已經(jīng)剔除環(huán)境因素和隨機(jī)因素的影響,是相對(duì)真實(shí)準(zhǔn)確的。

    3.指標(biāo)選取

    通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn),投入指標(biāo)一般分為人力、物力和財(cái)力三個(gè)方面[4],人力往往包括職工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師數(shù)等指標(biāo);物力一般特指設(shè)備和固定資產(chǎn);財(cái)力主要包括醫(yī)療成本、管理費(fèi)用和業(yè)務(wù)支出等。而產(chǎn)出指標(biāo)總體可分為收入和治療效果兩個(gè)方面,且治療效果一般采用門急診人次、入院人數(shù)、出院人數(shù)等指標(biāo)測量?;趪鴥?nèi)外文獻(xiàn)分析以及指標(biāo)的可獲得性,本文最終選取衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、實(shí)際床位數(shù)和總資產(chǎn)作為投入指標(biāo)[5-8],診療人次、入院人數(shù)和醫(yī)療收入作為產(chǎn)出指標(biāo)[9-11]。為滿足“分離假設(shè)”,環(huán)境變量需要選用對(duì)企業(yè)經(jīng)營效率有影響但又不可主觀控制的因素[12]。結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自身發(fā)展特點(diǎn),本文選取城市人口密度、地區(qū)生產(chǎn)總值、總撫養(yǎng)比、病死率和財(cái)政撥款作為環(huán)境變量[13-15]。描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示,實(shí)際床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員和總資產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)差較大,說明我國各地區(qū)醫(yī)療資源配置差異較大;診療人次和醫(yī)療收入的極差較大,反映了地區(qū)之間醫(yī)療服務(wù)實(shí)力差距懸殊。

    表1 投入、產(chǎn)出和環(huán)境指標(biāo)描述性統(tǒng)計(jì)

    結(jié) 果

    1.投入產(chǎn)出指標(biāo)的相關(guān)性分析

    運(yùn)用DEA模型時(shí),需要進(jìn)一步檢驗(yàn)投入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)之間的相關(guān)性,即兩者是否能互相影響。從估計(jì)的相關(guān)系數(shù)結(jié)果來看,所有投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)的相關(guān)性均大于0.700,且在0.010水平上相關(guān)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明投入產(chǎn)出具有較高的相關(guān)性,符合DEA模型對(duì)數(shù)據(jù)的同向性要求。投入產(chǎn)出指標(biāo)的Pearson相關(guān)矩陣如表2所示。

    表2 投入產(chǎn)出指標(biāo)相關(guān)性分析

    2.第一階段:基于原始數(shù)據(jù)的BCC模型分析

    運(yùn)用DEAP 2.1軟件,假設(shè)規(guī)模報(bào)酬可變,通過投入導(dǎo)向的BCC模型對(duì)2017年我國31個(gè)省份醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率、規(guī)模技術(shù)效率以及純技術(shù)效率進(jìn)行測度。表3顯示,我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率分別為0.910、0.944和0.964,并且另有10個(gè)省份實(shí)現(xiàn)了規(guī)模報(bào)酬不變,15個(gè)省份處于規(guī)模報(bào)酬遞增,僅有6個(gè)省份呈現(xiàn)規(guī)模報(bào)酬遞減的現(xiàn)象,這說明全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體運(yùn)行良好,管理水平和規(guī)模報(bào)酬均有了很大改善。具體而言,北京、上海、浙江、江西等9個(gè)省份的綜合技術(shù)效率均為1;天津、河北、江蘇等11個(gè)省份綜合技術(shù)效率介于0.900到1;遼寧、黑龍江等6個(gè)省份緊跟其后,綜合技術(shù)效率范圍為0.800~0.900;山西、內(nèi)蒙古等5個(gè)省份表現(xiàn)最差,綜合技術(shù)效率范圍為0.700~0.800。

    表3 傳統(tǒng)DEA模型結(jié)果

    由于以上結(jié)果并未考慮外部環(huán)境和隨機(jī)干擾的影響,所以并不能真實(shí)反映我國衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)的實(shí)際運(yùn)行效率。因此,需要排除外部環(huán)境和隨機(jī)干擾等因素,重新對(duì)技術(shù)效率進(jìn)行測度與評(píng)價(jià)[16]。

    3.第二階段:基于SFA回歸對(duì)環(huán)境變量分析和投入變量的調(diào)整

    運(yùn)用Frontier 4.1軟件,將3個(gè)投入變量的松弛變量作為被解釋變量,將選取的5個(gè)環(huán)境變量作為解釋變量,進(jìn)行SFA回歸分析,結(jié)果如表4所示。

    表4 SFA模型回歸分析結(jié)果

    表4結(jié)果顯示,廣義單邊似然比檢驗(yàn)在0.010水平上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明測量各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)效率時(shí),對(duì)環(huán)境變量進(jìn)行剝離是合理和必要的。另外,三個(gè)變量的γ值均為1,說明實(shí)際床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員和總資產(chǎn)的冗余均由管理無效率所導(dǎo)致[17]。從回歸結(jié)果來看,總撫養(yǎng)比對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率有促進(jìn)作用,且均在1%水平上通過檢驗(yàn),可能的原因是人口老齡化加劇了總撫養(yǎng)比,從而提高了醫(yī)院的接診頻率,導(dǎo)致相同的醫(yī)療資源帶來更多的醫(yī)療產(chǎn)出。鑒于住院人數(shù)增加,高病死率意味著病死人數(shù)的增大,從而延長了總的住院時(shí)間,導(dǎo)致治療費(fèi)用增加,最終醫(yī)院的醫(yī)療收入將擴(kuò)大,醫(yī)院的投入產(chǎn)出比提高,從而正向促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。另外,財(cái)政撥款的增加會(huì)導(dǎo)致實(shí)際床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員的松弛變量的減少,會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率產(chǎn)生正向影響,有利于提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率。

    4.第三階段:基于調(diào)整后投入與產(chǎn)出數(shù)據(jù)的BCC模型分析

    將調(diào)整后的實(shí)際床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員以及總資產(chǎn)三個(gè)投入與原始產(chǎn)出指標(biāo)結(jié)合,再次進(jìn)行DEA效率的分析,發(fā)現(xiàn)我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率分別為0.905、0.955和0.947(見表5)。這意味著在剔除環(huán)境變量、統(tǒng)計(jì)噪聲和管理無效率的影響后,我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合技術(shù)效率降低是由于規(guī)模效率下降所導(dǎo)致的,而非純技術(shù)效率,這進(jìn)一步驗(yàn)證了我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展應(yīng)由規(guī)模擴(kuò)張向高水平醫(yī)療管理轉(zhuǎn)變的決策科學(xué)性。另外,圖1所示四川省較調(diào)整前發(fā)生微弱改變,技術(shù)有效且處于技術(shù)前沿面。天津、江蘇、湖北三個(gè)省份在剔除環(huán)境變量、統(tǒng)計(jì)噪聲以及管理無效率之后,綜合技術(shù)效率上升最為明顯,而西藏在調(diào)整前后綜合技術(shù)效率之間差值(0.279)最大,表明該省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受外界環(huán)境干擾最為強(qiáng)烈。

    圖1 三階段DEA調(diào)整前后我國各省份綜合技術(shù)效率

    接下來,我們基于區(qū)域視角,整體評(píng)價(jià)2017年我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行狀況。表5描述的是我國七大區(qū)域三階段DEA調(diào)整前后的效率比較。本文統(tǒng)計(jì)范圍是除港澳臺(tái)之外的31個(gè)省份,并按照中國地理區(qū)劃分為七大區(qū)域,分別是東北(遼寧、吉林、黑龍江)、華東(上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東)、華北(北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古)、華中(河南、湖北、湖南)、華南(廣東、廣西、海南)、西南(重慶、四川、貴州、云南、西藏)和西北(陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆)。

    表5 我國七大區(qū)域三階段DEA調(diào)整前后效率情況

    調(diào)整后的結(jié)果顯示,2017年我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合技術(shù)效率較高,平均值達(dá)到0.905,各地區(qū)綜合技術(shù)效率均值排序?yàn)椋喝A中(0.996)>華東(0.956)>華南(0.913)>華北(0.881)>西南(0.880)>西北(0.859)>東北(0.843),說明各地區(qū)之間存在差異。如圖2所示,華中地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的整體運(yùn)行效率在調(diào)整前后一直處于最優(yōu)水平,西南地區(qū)綜合技術(shù)效率調(diào)整前后差距最大,這是因?yàn)槲鞑氐貐^(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)受環(huán)境變量的影響程度大。

    圖2 我國七大區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)整前后技術(shù)效率均值比較

    此外,東北、華東、華北和華中地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在調(diào)整后其技術(shù)效率均呈現(xiàn)上升趨勢(shì),而華南、西南和西北地區(qū)卻出現(xiàn)大范圍下降,這主要是由于華東和華北地區(qū)相對(duì)于西北和西南地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅猛,可支配收入增多,居民消費(fèi)能力變強(qiáng),客觀上為其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。同時(shí),華東和華北地區(qū)在教育事業(yè)和對(duì)外交流方面也強(qiáng)于西北和西南地區(qū),致使人才聚集,醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高,為其提供了一定的人才和技術(shù)儲(chǔ)備。另外,華北和華東地區(qū)在醫(yī)療財(cái)政撥款方面,其規(guī)模和比例大多高于西北和西南地區(qū),進(jìn)一步擴(kuò)大了它們之間的差距,造成華南、西南和西北地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率前后下降的現(xiàn)象。

    討 論

    現(xiàn)有文獻(xiàn)常用傳統(tǒng)DEA方法進(jìn)行效率評(píng)估,但無法識(shí)別外部環(huán)境及統(tǒng)計(jì)噪聲對(duì)決策單元效率測度的影響[18-19]。本文運(yùn)用三階段DEA方法,將環(huán)境因素及其他隨機(jī)因素納入到模型中,然后利用松弛變量中包含的信息對(duì)投入變量進(jìn)行調(diào)整,從而更準(zhǔn)確真實(shí)地反映我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率水平。31個(gè)省份中僅有10個(gè)省份效率狀態(tài)達(dá)到最優(yōu),16個(gè)省份純技術(shù)效率和規(guī)模效率均未達(dá)到有效,表明我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源浪費(fèi)現(xiàn)象和規(guī)模報(bào)酬不足的問題依然存在。在分析環(huán)境變量對(duì)投入產(chǎn)生的影響時(shí),總撫養(yǎng)比和病死率的系數(shù)為負(fù)值,表明二者數(shù)據(jù)的增大會(huì)帶來投入松弛變量的降低,即產(chǎn)出的提升,對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率產(chǎn)生正向影響。這是因?yàn)槿丝诶淆g化已成為我國社會(huì)常態(tài),總撫養(yǎng)比和老年撫養(yǎng)比的快速攀升,為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)帶來了更多的服務(wù)機(jī)會(huì)[20]。另外,財(cái)政撥款對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的提升得到了部分驗(yàn)證,這是因?yàn)樨?cái)政撥款對(duì)實(shí)際床位數(shù)松弛變量和衛(wèi)生技術(shù)人員松弛變量有負(fù)向顯著作用,而對(duì)總資產(chǎn)松弛變量無明顯作用。然而,地區(qū)生產(chǎn)總值和城市人口密度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)效率的影響沒有得到充分驗(yàn)證,這說明各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市人口的擴(kuò)張對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率影響很小,并不會(huì)直接促進(jìn)其技術(shù)效率的提升。

    為提高非DEA有效的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營效率,我們提出以下改進(jìn)意見。從國家層面,中央要正視我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的區(qū)域差異問題,合理規(guī)劃我國醫(yī)療衛(wèi)生資源,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療投資項(xiàng)目的績效考核,防止過度擴(kuò)張。同時(shí)還要明確各級(jí)各類公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)數(shù)量和規(guī)模,加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè),強(qiáng)化上下聯(lián)動(dòng)與分工協(xié)作。并且,還要整合各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能,推進(jìn)分級(jí)診療,為群眾提供系統(tǒng)、連續(xù)、全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從各省市政府層面,不僅要注重新一代醫(yī)藥科技人才的培養(yǎng),還要提升醫(yī)藥高等院校的辦學(xué)水平[21],完善醫(yī)保制度,優(yōu)化財(cái)政資金支出結(jié)構(gòu),從而保障醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才儲(chǔ)備和外部運(yùn)營環(huán)境。從醫(yī)院層面,創(chuàng)新人才引進(jìn)模式,制定有效的工作激勵(lì)機(jī)制,提高醫(yī)院的管理和技術(shù)水平。各級(jí)醫(yī)院還要加強(qiáng)區(qū)域間協(xié)同合作,搭建市際醫(yī)共體,通過人才交流和技術(shù)培訓(xùn),將先進(jìn)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)向地方下沉,實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的充分利用。

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