基層官兵Ⅱ型疼痛性足副舟骨改良Kinder手術(shù)療效

余 磊，趙寶峰，李辰旭，梁宏偉

基層官兵長(zhǎng)期進(jìn)行高強(qiáng)度軍事訓(xùn)練，經(jīng)常出現(xiàn)足部扭傷和慢性勞損的情況，進(jìn)而出現(xiàn)中足內(nèi)側(cè)副舟骨的持續(xù)疼痛。我院對(duì)27例Ⅱ型疼痛性足副舟骨(painful accessory navicular，PAN)部隊(duì)患者，采用改良Kinder手術(shù)治療，即副舟骨切除結(jié)合Ultrabraid雙固定錨釘脛后肌腱止點(diǎn)重建術(shù)，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)足副舟骨壓痛明顯；(2)術(shù)前常規(guī)行X線片、CT三維重建檢查，確認(rèn)Ⅱ型疼痛性足副舟骨；(3)MRI示脛后肌腱附著于副舟骨上；(4)經(jīng)非手術(shù)治療6個(gè)月無(wú)效或好轉(zhuǎn)后反復(fù)出現(xiàn)疼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類(lèi)型的疼痛性足副舟骨；(2)神經(jīng)肌肉疾?。?3)腓腸肌或跟腱攣縮；(4)感染活動(dòng)期。

武警北京總隊(duì)醫(yī)院骨科2011-06至2018-06收治疼痛性足副舟骨部隊(duì)患者33例(33足)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入本研究27例(27足)，均為男性；年齡18～29歲，平均(22.6±3.2)歲；病程6～18個(gè)月，平均(8.6±2.4)個(gè)月；左側(cè)12例，右側(cè)15例，其中合并輕度扁平足5例。所有患者均采用改良Kinder手術(shù)治療。本研究患者本人及家屬知情同意，且經(jīng)過(guò)武警北京總隊(duì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 足副舟骨分型分為三型[1,2]：Ⅰ型為籽骨型，此型副舟骨較小，與舟骨無(wú)關(guān)節(jié)面形成；Ⅱ型為圓帽型，此型臨床上最多見(jiàn)，該型副舟骨與舟骨形成關(guān)節(jié)面，其間充滿結(jié)締組織、纖維軟骨等，Ⅱ型又分為Ⅱa型和Ⅱb型；Ⅲ型為舟骨角型，副舟骨與舟骨體融合，無(wú)關(guān)節(jié)面形成。

1.3 方法 本組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。手術(shù)采取椎管內(nèi)麻醉或患肢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肢氣囊止血帶驅(qū)血止血，患足外旋。以患足副舟骨凸起為中心，沿脛后肌腱走行做長(zhǎng)3 cm切口，顯露足副舟骨、脛后肌腱及足副舟骨與舟骨之間的假性關(guān)節(jié)間隙，清除間隙內(nèi)的滑膜及軟骨，銳性切除副舟骨，清理脛后肌腱止點(diǎn)。骨刀將突出的足舟骨內(nèi)側(cè)鑿除，用咬骨鉗咬除一部分舟骨的內(nèi)側(cè)及跖側(cè)硬化骨及突出部分，形成裸露的松質(zhì)骨面，在足舟骨跖內(nèi)側(cè)中部準(zhǔn)備骨床，擰入3.5 mm的Ultrabraid雙固定錨釘1枚(Smith&Nephew Inc, USA)，將脛后肌腱與帶線錨釘尾端縫合固定。活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，若重建后的脛后肌腱張力過(guò)大，則在內(nèi)踝斜后方2 cm縱行輔助切口，剝離出脛后肌腱，行Z形切口將脛后肌腱予以松解。清理骨屑沖洗切口，逐層縫合，敷料包扎，石膏將患足固定在輕度內(nèi)翻、內(nèi)收位。

術(shù)后患肢抬高，抗生素使用不超過(guò)72 h，復(fù)查X線片，常規(guī)換藥?；贾喙潭?周，拆除石膏后更換為踝關(guān)節(jié)支具固定3周，拆除支具后進(jìn)行免負(fù)重踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，2個(gè)月后練習(xí)部分負(fù)重，對(duì)于個(gè)別術(shù)后疼痛患者加用足弓墊維持足弓高度，3個(gè)月后逐步開(kāi)始日?；顒?dòng)，6個(gè)月后可逐步進(jìn)行軍事訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)后1、3、6、12個(gè)月常規(guī)門(mén)診進(jìn)行隨訪，內(nèi)固定不予取出。末次隨訪正位X線片測(cè)量距舟覆蓋角、距骨第2跖骨角，側(cè)位X線片測(cè)量Meary角、Pitch角，同時(shí)根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale, VAS)[3]及美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(The American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)中足功能評(píng)分系統(tǒng)[4]對(duì)患足術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

本研究中27例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～24個(gè)月，平均(10.7±4.2)個(gè)月。未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定失效、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；末次隨訪患足疼痛癥狀消失21例，明顯緩解6例。末次隨訪時(shí)，距舟覆蓋角、距骨第2跖骨角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)，Meary角、Pitch角與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。VAS評(píng)分由術(shù)前的(6.15±1.03)分降低至末次隨訪時(shí)的(1.52±0.94)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=20.360，P<0.001)，AOFAS中足功能評(píng)分由術(shù)前的(47.19±5.31)分提高至末次隨訪時(shí)的(86.67±4.38)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-31.939，P<0.001)。典型病例見(jiàn)圖1。

表1 基層官兵疼痛性足副舟骨患者術(shù)前及末次隨訪X線片指標(biāo)比較

圖1 Ⅱ型疼痛性足副舟骨(右)，改良Kinder手術(shù)治療典型病例圖片(患者，男，21歲)

3 討 論

足副舟骨是足部一種先天性異常，多因少兒時(shí)期副舟骨與舟骨結(jié)節(jié)未能相結(jié)合的副骨化中心發(fā)展[5]。當(dāng)活動(dòng)不慎足內(nèi)翻扭傷時(shí)極易造成副舟骨與舟骨間假性關(guān)節(jié)間隙的松動(dòng)，出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，臨床上經(jīng)常誤診為足舟骨撕脫骨折，因此，足內(nèi)翻扭傷是造成疼痛性足副舟骨損傷的主要原因。而絕大部分脛后肌腱在足副舟骨有異常止點(diǎn)，使脛后肌腱長(zhǎng)期異常牽拉足副舟骨，造成假性關(guān)節(jié)間隙內(nèi)發(fā)生慢性損傷、勞損和無(wú)菌性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。梅宇等[6]報(bào)道，足副舟骨損傷Ⅱ型可占85.5%。本研究中Ⅱ型疼痛性足副舟骨的發(fā)生率為81.8%，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，說(shuō)明Ⅱ型是發(fā)病最多，同時(shí)也是最易引起疼痛的類(lèi)型。究其原因，可能是因?yàn)棰蛐妥钜自斐筛敝酃桥c舟骨間假性關(guān)節(jié)間隙的松動(dòng)有關(guān)，而Ⅰ型副舟骨與足舟骨之間無(wú)關(guān)節(jié)面及纖維結(jié)締組織連接，Ⅲ型或骨塊已完全融合在一起，無(wú)關(guān)節(jié)面形成，故較少發(fā)生疼痛。本研究對(duì)象為武警部隊(duì)官兵，武警部隊(duì)由于執(zhí)行任務(wù)的特殊性，官兵每日需要在訓(xùn)練場(chǎng)上練習(xí)擒拿格斗、長(zhǎng)跑、400米障礙、跳木馬等高強(qiáng)度訓(xùn)練，經(jīng)常出現(xiàn)足部急性扭傷和慢性勞損的情況，加之對(duì)該疾病缺乏足夠認(rèn)識(shí)，受傷了也不能得到很好的休息，久而久之，出現(xiàn)中足內(nèi)側(cè)副舟骨的持續(xù)疼痛。

對(duì)于非手術(shù)治療6個(gè)月以上效果不佳的患者，一般考慮予以手術(shù)治療，手術(shù)方式分三類(lèi)[1]：?jiǎn)渭冏愀敝酃乔谐g(shù)、足副舟骨-舟骨內(nèi)固定融合術(shù)、Kidner手術(shù)及其改良手術(shù)。單純足副舟骨切除術(shù)最適用于Ⅰ型疼痛性足副舟骨損傷，因其不改變脛后肌腱的方向及位置，單純切除即可。足副舟骨-舟骨內(nèi)固定融合術(shù)即不切除副舟骨，將帶脛后肌腱的足副舟骨直接用螺釘與舟骨固定。從組織修復(fù)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，骨-骨愈合在強(qiáng)度上和可靠性上遠(yuǎn)強(qiáng)于腱-骨愈合，缺點(diǎn)是兩骨之間支持組織的存在，硬化骨較多，不愈合率高，且改變了脛后肌腱止點(diǎn)的生物力學(xué)，副舟骨骨性凸起處不能消除[7]。Chung等[8]報(bào)道內(nèi)固定融合術(shù)治療疼痛性副舟骨損傷34例，經(jīng)29個(gè)月隨訪顯示有6例足副舟骨-舟骨骨質(zhì)不愈合，不愈合率為18%。黃野等[9]報(bào)道應(yīng)用副舟骨舟骨融合術(shù)治療Ⅱ型副舟骨疼痛患者17例，成功率為95%，僅有1例未融合，75%患者在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。傳統(tǒng)Kidner手術(shù)是將副舟骨切除，于舟骨上鉆一骨隧道，將脛后肌腱穿過(guò)骨隧道直接縫合固定，此方法可以恢復(fù)脛后肌腱解剖結(jié)構(gòu)，有利于維持足內(nèi)側(cè)縱弓高度，缺點(diǎn)是骨隧道對(duì)舟骨破壞較大，且重建的脛后肌腱過(guò)度緊縮，這也是術(shù)后癥狀無(wú)明顯緩解的主要原因[10-12]。本研究采用改良Kinder方法作為治療Ⅱ型疼痛性足副舟骨，即副舟骨切除結(jié)合Ultrabraid雙固定錨釘脛后肌腱止點(diǎn)重建術(shù)，與傳統(tǒng)Kinder手術(shù)不同在于不用在舟骨上鉆骨隧道，而是在舟骨跖內(nèi)側(cè)中部擰入U(xiǎn)ltrabraid雙固定螺釘，從而將脛后肌腱解剖重建，損傷小且固定牢固。對(duì)于臨床普遍擔(dān)心的此法重建后脛后肌腱過(guò)緊的問(wèn)題，我們的解決方法是在內(nèi)踝斜后方行約2cm縱行輔助切口，剝離出脛后肌腱，行Z形切口將脛后肌腱予以松解延長(zhǎng)，增加脛后肌腱的有效長(zhǎng)度。

本組隨訪結(jié)果顯示，患者疼痛癥狀消失21例，明顯緩解6例，所有患者對(duì)治療效果滿意。末次隨訪距舟覆蓋角、距骨第2跖骨角與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Meary角、Pitch角與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改良Kinder手術(shù)對(duì)Ⅱ型疼痛性足副舟骨在足舟骨水平軸位上有很好的矯正作用?？紤]一是術(shù)后患者副舟骨處疼痛消失，正?；顒?dòng)后脛后肌腱逐漸拉伸，足舟骨與距骨關(guān)節(jié)面逐漸匹配，角度逐漸改善；二是術(shù)中用骨刀將突出的足舟骨內(nèi)側(cè)鑿除，造成術(shù)后測(cè)量的變化。但是，在矢狀位上作用一般，這可能跟我們選取的武警部隊(duì)官兵作為研究對(duì)象有關(guān)，武警官兵入伍前經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的體格檢查，排除了扁平足的可能性，本研究中5例輕度扁平足均因入伍后經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的軍事訓(xùn)練，導(dǎo)致足弓輕度塌陷所致?；颊咝g(shù)前和末次隨訪VAS評(píng)分分別為(6.15±1.03)分和(1.52±0.94)分，AOFAS評(píng)分分別為(47.19±5.31)分和(86.67±4.38)分，兩者評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以看出改良Kinder此種術(shù)式對(duì)Ⅱ型疼痛性副舟骨損傷有著良好的臨床效果。

總之，本研究分析采用改良Kinder手術(shù)治療基層官兵Ⅱ型疼痛性足副舟骨，疼痛緩解明顯，并發(fā)癥少，效果好，但由于樣本總量的不足，且缺乏生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，在下一步的研究中還需要進(jìn)一步改進(jìn)和完善。