情景模擬教學(xué)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇培訓(xùn)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

陳洪嬌，陳麗英，夏海娥，楊花梅，鄭源

（1.海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,海南 ?？?570000；2.海南醫(yī)學(xué)院國(guó)際護(hù)理學(xué)院,海南 ?？?570000）

0 引言

醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床一線(xiàn)崗位，成為專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員，是識(shí)別心臟驟停、實(shí)施心肺復(fù)蘇的第一批專(zhuān)業(yè)人員，其知識(shí)技能水平?jīng)Q定心肺復(fù)蘇質(zhì)量。國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)(International Liaison Committee on Resuscitation，ILCOR)強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員必須在畢業(yè)前接受基本生命支持的初步培訓(xùn)。且美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association， AHA)指出，如果不經(jīng)常提供短期、頻繁、有效的培訓(xùn)活動(dòng)和培訓(xùn)項(xiàng)目，心肺復(fù)蘇技能的獲得和保留將會(huì)逐漸減少[1]。若醫(yī)學(xué)生能在畢業(yè)前接受相關(guān)急救復(fù)蘇培訓(xùn)課程，掌握最基本的急救復(fù)蘇知識(shí)和技能，能成為院內(nèi)心臟生命支持團(tuán)隊(duì)、多學(xué)科復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)中的新生力量。有研究指出，情境模擬教學(xué)法在心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中比傳統(tǒng)教授法更靈活有效[2-3]，但也存在所需時(shí)間和資源較多等弊端。因此，其是否優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)值得研究和探討。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)旨在評(píng)價(jià)情景模擬教學(xué)在醫(yī)學(xué)生心肺復(fù)蘇培訓(xùn)中的效果，旨在為護(hù)理有效教學(xué)提供依據(jù)及借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究運(yùn)用PICO確定研究問(wèn)題。以中英文對(duì)應(yīng)檢索式：（模擬培訓(xùn)OR情境模擬）AND醫(yī)學(xué)生AND（心肺復(fù)蘇OR復(fù)蘇OR生命支持）確立檢索范圍，搜尋期限始自2010年1月至2019年12月的國(guó)內(nèi)外相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，主要包括知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、華藝在線(xiàn)圖書(shū)館4個(gè)中文數(shù)據(jù)庫(kù)；CINAHL、PubMed、Web of science、EBSCO、Cochrane Library 5個(gè)英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入文章類(lèi)型為實(shí)驗(yàn)性研究，研究對(duì)象為醫(yī)學(xué)生。實(shí)驗(yàn)組為采用情景模擬教學(xué)法，包括角色扮演和輔具使用等；對(duì)照組為采用傳統(tǒng)教學(xué)方法開(kāi)展，即理論講授和教師示教。主要結(jié)局指標(biāo)為學(xué)生的操作技能及理論知識(shí)得分。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)讀

本研究使用Oxford Centre for Evidence-based Medicine進(jìn)行納入文獻(xiàn)的證據(jù)等級(jí)的評(píng)讀，以2011版 Cochrane偏誤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)讀文獻(xiàn)質(zhì)量。由兩位研究者分別進(jìn)行評(píng)讀，并達(dá)成評(píng)估結(jié)果的共識(shí)，若無(wú)法達(dá)成共識(shí)，則由第三位研究者進(jìn)行文獻(xiàn)評(píng)讀并取得最終共識(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩個(gè)分析指標(biāo)都為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為合并統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用c2檢驗(yàn)，根據(jù)P和I2來(lái)選用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程與文獻(xiàn)基本特征

本研究由數(shù)據(jù)庫(kù)及人工搜尋共得597筆文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)并依據(jù)納排除條件篩選后，11篇文獻(xiàn)納入全文審查[4-14]。本研究將所選文獻(xiàn)依據(jù)研究?jī)?nèi)容、對(duì)象身份、組別、評(píng)價(jià)指標(biāo)等資料進(jìn)行總結(jié)對(duì)比?？倶颖緮?shù)為2032人，對(duì)象均為醫(yī)學(xué)生，包括在校生和實(shí)習(xí)生。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

在研究質(zhì)量方面，本研究使用Oxford Centre for EBM中治療益處類(lèi)（Treatment Benefits）證據(jù)等級(jí)進(jìn)行納入文獻(xiàn)的評(píng)讀，11篇文獻(xiàn)均屬于level Ⅱ的RCT研究；以Cochrane偏誤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)讀納入11篇文獻(xiàn)的研究質(zhì)量（詳見(jiàn)表5、圖3）。其評(píng)讀結(jié)果顯示，11篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B級(jí)。9篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)分配原則，其中3篇文獻(xiàn)明確說(shuō)明具體隨機(jī)方法（如隨機(jī)數(shù)字表、計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配），6篇文獻(xiàn)雖然提出研究對(duì)象隨機(jī)分組，但具體隨機(jī)方法未報(bào)導(dǎo)；11篇文獻(xiàn)均報(bào)導(dǎo)了完整結(jié)果數(shù)據(jù)，對(duì)選擇性報(bào)告描述清楚；其他風(fēng)險(xiǎn)偏倚不明確；11篇文獻(xiàn)不清楚是否實(shí)施盲法，由于授課方式明顯，學(xué)生和教師都直接參與復(fù)蘇培訓(xùn)治療，難以做到研究對(duì)象和干預(yù)實(shí)施者的盲化。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析

11篇文獻(xiàn)均以理論知識(shí)得分和操作技能得分作為重要的結(jié)局指標(biāo)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩個(gè)分析指標(biāo)都為連續(xù)性變量，采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為合并統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用2檢驗(yàn)，若乃P＞0.1,I2＜50%則認(rèn)為各研究間為同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并：若P＜0.1，I2＞50%則認(rèn)為各研究間為異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。

2.3.1 醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)考核成績(jī)

有5項(xiàng)研究(共計(jì)1237名醫(yī)學(xué)生)比較了2組間理論知識(shí)考核的成績(jī)。Meta分析結(jié)果：各研究間存在異質(zhì)性(P＜0.01，I2=98%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。WHD 的合并效應(yīng)量為 6.53，其 95%CI為 (2.92～10.14)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn) (test for overall effect)Z=3.54，P＜0.001。根據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組理論知識(shí)成績(jī)與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其WHD合并的95%CI橫線(xiàn)落在無(wú)效豎線(xiàn)右側(cè)，故可認(rèn)為情景模擬培訓(xùn)可提高學(xué)生的理論知識(shí)掌握水平，即情急模擬培訓(xùn)對(duì)學(xué)生心肺復(fù)蘇知識(shí)培訓(xùn)有效。見(jiàn)圖4。

2.3.2 醫(yī)學(xué)生操作技能考核成績(jī)

有7項(xiàng)研究(共計(jì)1482名護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生)比較了2組間操作技能考核的成績(jī)。Meta分析結(jié)果：各研究間存在異質(zhì)性(P＜0.01，I2=97%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。WHD的合并效應(yīng)量為 2.37，其 95%CI為 (0.17～4.58)，合并效應(yīng)量的檢驗(yàn)Z=2.11，P=0.04。根據(jù)此分析結(jié)果，可認(rèn)為實(shí)驗(yàn)組技能考核成績(jī)與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其WHD合并的95%CI橫線(xiàn)落在無(wú)效豎線(xiàn)右側(cè)，故可認(rèn)為情景模擬培訓(xùn)可提高學(xué)生的技能知識(shí)掌握水平，即情急模擬培訓(xùn)對(duì)學(xué)生心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)有效，但其中一篇文獻(xiàn)的操作考核成績(jī)中，以第三組視頻指導(dǎo)自學(xué)模式組的成績(jī)較高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.200，P=0.439）[11]。見(jiàn)圖5。

圖1 兩組醫(yī)學(xué)生理論知識(shí)考核成績(jī)比較的Meta分析

圖2 兩組醫(yī)學(xué)生操作技能考核成績(jī)比較的Meta分析

3 討論

3.1 情景模擬教學(xué)的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)培訓(xùn)方式往往以教師講授和操作為主，學(xué)生模仿練習(xí)為輔的形式，學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，更不利于培養(yǎng)學(xué)生的自主實(shí)踐能力。將情景模擬法應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)中，通過(guò)情境模擬、角色扮演等形式，讓醫(yī)學(xué)生置身于真實(shí)或仿真的情境中，來(lái)獲得更直觀(guān)、更真實(shí)的實(shí)踐技能。這不僅提高了專(zhuān)業(yè)學(xué)生理論知識(shí)及實(shí)踐技能，還提高了學(xué)生的評(píng)判性思維、護(hù)理決策等非技術(shù)能力。本研究Meta分析顯示，情景模擬教學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)及操作技能?？梢?jiàn)，情景模擬教學(xué)是一種具有實(shí)踐性、動(dòng)態(tài)性、交互性、協(xié)作性的教學(xué)方法。但有學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[15]，83.3%的護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生在模擬訓(xùn)練時(shí)會(huì)感到緊張.尤其是第一次接觸該方法時(shí)。因此，這就要求教師做好充分的課前準(zhǔn)備，確保學(xué)生盡快地進(jìn)入角色。

3.2 本研究的局限

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究在樣本和方法學(xué)上存在異質(zhì)性，這可能與研究對(duì)象干預(yù)時(shí)間不統(tǒng)一，干預(yù)方案的內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間變異較大，同時(shí)效果評(píng)價(jià)方法也不盡相同有關(guān)。同時(shí)，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的結(jié)局指標(biāo)為理論知識(shí)及操作技能的測(cè)評(píng)，其他一些重要測(cè)評(píng)指標(biāo)報(bào)導(dǎo)甚少，僅1篇報(bào)導(dǎo)了1年后2組學(xué)生知識(shí)信心的差別[13]，故希望未來(lái)的研究在此角度上拓展更高質(zhì)量的研究。

4 小結(jié)

綜上所述，作為一種新型的護(hù)理教學(xué)模式，情景模擬教學(xué)通過(guò)重建課堂結(jié)構(gòu)，以醫(yī)學(xué)生為中心，最大限度地使學(xué)生所學(xué)的知識(shí)與真實(shí)急救、臨床場(chǎng)景接軌，為未來(lái)護(hù)理教育的發(fā)展方向。但開(kāi)展情景模擬教學(xué)需要投入大量的人力、物力及時(shí)間。在今后的護(hù)理教學(xué)中，建議教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)需求將多種教學(xué)方式相結(jié)合運(yùn)用到護(hù)理教育中，完善教學(xué)方式，滿(mǎn)足臨床教學(xué)的需要。