兒童全身麻醉術(shù)后不良行為改變的危險(xiǎn)因素分析

宋雨童 馬曉彤 張 瀅 王超昌 顏 明

術(shù)后不良行為改變(the negative postoperative behavioral changes, NPOBCs)包括全身焦慮、飲食和睡眠障礙、噩夢(mèng)、遺尿和脾氣暴躁等。兒童患者因身心發(fā)育尚未成熟，對(duì)全身麻醉手術(shù)刺激的耐受度較低，術(shù)后常出現(xiàn)適應(yīng)性不良的行為表現(xiàn)。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，患兒NPOBCs的發(fā)生率為38.8%～83.0%，尤其以學(xué)齡前兒童較為多見[1,2]。NPOBCs大多在術(shù)后2周內(nèi)發(fā)生，少數(shù)患兒的行為改變甚至可以延續(xù)至術(shù)后6個(gè)月[3]。如果這些不良行為變化持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，將對(duì)兒童后續(xù)的醫(yī)療護(hù)理產(chǎn)生不利影響，并且可能干擾兒童的情緒和認(rèn)知的發(fā)展。研究全身麻醉手術(shù)患兒NPOBCs的危險(xiǎn)因素對(duì)改善患兒預(yù)后具有重要意義。筆者基于患兒的圍術(shù)期相關(guān)資料，探討NPOBCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，以期為臨床評(píng)估患兒NPOBCs的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，采取個(gè)體化醫(yī)療方案提供一定的參考。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：本研究為一項(xiàng)單中心、前瞻性、隊(duì)列研究，納入2019年 10月～2020年 10月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行擇期全身麻醉手術(shù)的兒童220例，選取2019年10月～2020年5月手術(shù)的160例作為建模組，2020年5月～2020年10月手術(shù)的60例作為驗(yàn)證組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)、年齡3～6歲的擇期全身麻醉手術(shù)兒童；②患者術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、生化、心電圖、胸部X線片等檢查結(jié)果無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①早產(chǎn)兒或發(fā)育不良；②慢性病史、遺傳性疾病、外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③有行為障礙或智力異常；④近期家中有重大生活變化(如有家人去世、搬新家、換新幼兒園等)的患兒；⑤家長(zhǎng)或其他主要監(jiān)護(hù)人不能理解或無法完成實(shí)驗(yàn)調(diào)查內(nèi)容。

2.研究工具：(1)兒童氣質(zhì)問卷(PTQ)：選定符合所有氣質(zhì)維度且能清楚、獨(dú)立地代表兒童日常生活一般表現(xiàn)的72個(gè)條目，采用7分法評(píng)定。將兒童氣質(zhì)分為“難養(yǎng)型氣質(zhì)”、“啟動(dòng)緩慢型氣質(zhì)”、“易養(yǎng)型氣質(zhì)”及“中間型氣質(zhì)”。(2)改良耶魯術(shù)前焦慮量表(m-yale preoperative anxiety scale，mYPAS)：用于描述2～12歲患兒圍術(shù)期心理焦慮狀態(tài)，包括活動(dòng)、情緒表達(dá)、明顯的警覺狀態(tài)、對(duì)父母的依賴和發(fā)聲共5部分，焦慮評(píng)分>30分，提示兒童焦慮水平較高。(3)狀態(tài)—特質(zhì)焦慮問卷(state-trait anxiety inventory, STAI)：該問卷適用于具有焦慮癥狀的成年人,也可以用來評(píng)價(jià)心理治療、藥物治療的效果。狀態(tài)焦慮得分≥55分，提示處于焦慮狀態(tài)。(4)小兒麻醉蘇醒期譫妄評(píng)分量表(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)：主要用于18個(gè)月～6歲兒童麻醉蘇醒期譫妄的評(píng)估,共包括5方面,即兒童眼神接觸、行為目的性、對(duì)周圍環(huán)境的感知、不安及可安慰程度；PAED分值≥10分，表明患兒有蘇醒期譫妄[4]。(5)小兒疼痛評(píng)分量表(FLACC)：用于2個(gè)月～7歲小兒手術(shù)后疼痛的評(píng)估，包括表情(face)、肢體動(dòng)作(legs)、行為(activity)、哭鬧(cry)及可安慰度(consolability),每一項(xiàng)內(nèi)容按0～2分評(píng)分,0分=放松、舒服;1～3分=輕微不適;4～6分=中度疼痛;7～10分=嚴(yán)重疼痛。(6)術(shù)后行為量表(post hospitalization behavior questionnaire,PHBQ)：Vernon等[5]于20世紀(jì)60年代研制,是評(píng)估術(shù)后行為的金標(biāo)準(zhǔn)。PHBQ包括整體焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性和冷漠退縮6個(gè)范疇，由父母對(duì)比手術(shù)前后做出判斷，總得分>0分者為發(fā)生術(shù)后行為改變。

3.方法：手術(shù)前1天，麻醉醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視，收集患兒的一般臨床資料。由父母根據(jù)患兒日常表現(xiàn)填寫兒童氣質(zhì)問卷(PTQ)。所有患兒均于術(shù)前禁食8h、禁飲2h，無術(shù)前用藥。手術(shù)當(dāng)天，由受過專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師評(píng)估患兒及家長(zhǎng)在術(shù)前等待室的焦慮水平、患兒在麻醉誘導(dǎo)時(shí)的焦慮水平。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)、心率(HR)。由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師對(duì)患兒實(shí)施統(tǒng)一的靜吸復(fù)合麻醉方案。記錄麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、不良血流動(dòng)力學(xué)事件的發(fā)生情況。術(shù)后將患兒轉(zhuǎn)入麻醉后恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)繼續(xù)觀察。待患兒自然蘇醒，滿足拔管標(biāo)準(zhǔn)(自主呼吸恢復(fù)，吞咽反射、咳嗽反射恢復(fù)，吸空氣5min SpO2≥95%)后拔管。從拔管即刻至拔管后前20min內(nèi)，每隔10min進(jìn)行1次FLACC評(píng)分和PAFD評(píng)分?；純篈ldrete評(píng)分達(dá)到9分時(shí),即可轉(zhuǎn)出PACU。記錄每位患兒的拔管時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)室觀察時(shí)間以及患兒PACU停留期間惡心、嘔吐、低氧血癥(SpO2≤90%)等不良事件的發(fā)生情況。由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師分別在術(shù)后第1、3、7、14天4個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)患兒父母進(jìn)行訪視或電話隨訪，記錄患兒的術(shù)后行為表現(xiàn)。

結(jié) 果

1.患兒NPOBCs的發(fā)生情況：全身麻醉術(shù)后第1、3、7、14天，患兒NPOBCs的發(fā)生率分別為72.5%、62.5%、48.8%和25.0%；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，NPOBCs發(fā)生率呈明顯降低趨勢(shì)，詳見圖1。

圖1 不同時(shí)間點(diǎn)患兒NPOBCs的發(fā)生情況

2.NPOBCs組和非NPOBCs組觀察指標(biāo)間的比較：NPOBCs組年齡≤4歲、麻醉史、母親學(xué)歷、家長(zhǎng)術(shù)前焦慮得分、難養(yǎng)型性格、誘導(dǎo)時(shí)兒童焦慮評(píng)分、蘇醒期譫妄、術(shù)后疼痛水平均高于非NPOBCs組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)間的比較

3.影響全身麻醉患兒術(shù)后發(fā)生NPOBCs的因素分析：多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、母親學(xué)歷、難養(yǎng)型性格、誘導(dǎo)時(shí)兒童焦慮水平均為影響全身麻醉患兒NPOBCs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表2。

4.建立NPOBCs的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：根據(jù)表2回歸分析結(jié)果，構(gòu)建NPOBCs的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型：Logit(P)=-2.688+1.142×年齡+1.427×母親學(xué)歷+1.294×難養(yǎng)型性格+1.773×誘導(dǎo)時(shí)兒童焦慮水平。Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)提示模型擬合度良好(χ2=7.633，P=0.366)。模型的ROC曲線下面積為0.844(P<0.01，95%CI：0.775～0.913)，提示該模型的區(qū)分度良好。

表2 全身麻醉患兒發(fā)生NPOBCs危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

5.預(yù)測(cè)模型的內(nèi)部驗(yàn)證:以驗(yàn)證組資料(n=60)進(jìn)一步內(nèi)部驗(yàn)證模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。根據(jù)所建立的NPOBCs預(yù)測(cè)模型,預(yù)測(cè)驗(yàn)證組術(shù)后發(fā)生NPOBCs的有31例，無 NPOBCs的有29例；驗(yàn)證組術(shù)后實(shí)際發(fā)生NPOBCs的有39例，無 NPOBCs的有21例。預(yù)測(cè)模型內(nèi)部驗(yàn)證結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)模型的敏感度為79.5%(31/39)，特異性為100%(21/21)，陽性預(yù)測(cè)值100%(31/31)，陰性預(yù)測(cè)值為72.4%(21/29)，診斷準(zhǔn)確率為86.7%(52/60)。

討 論

NPOBCs作為兒童術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，因其確切病因尚不十分清楚、術(shù)后表現(xiàn)多樣且影響因素較多[6,7]。NPOBCs在術(shù)后早期相當(dāng)普遍[8～10],本研究中，術(shù)后第1天NPOBCs發(fā)生率高達(dá)72.5%，隨著時(shí)間的推移，NPOBCs的發(fā)生率逐漸下降，大多數(shù)患兒的NPOBCs不超過術(shù)后2周。然而，NPOBCs是否會(huì)對(duì)患兒學(xué)習(xí)、記憶等造成遠(yuǎn)期的不利影響仍存在不確定性[11]。本研究結(jié)果提示，患兒年齡、母親學(xué)歷、患兒術(shù)前焦慮水平、難養(yǎng)型性格為NPOBCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通過構(gòu)建NPOBCs的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，從而在術(shù)前有效識(shí)別高危患兒并采取相應(yīng)的醫(yī)療對(duì)策，對(duì)提高患兒術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量有著重要意義。

幼齡和術(shù)前焦慮與患兒術(shù)后多種并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[12,13]。本研究中，NPOBCs組患兒年齡明顯低于非NPOBCs組，誘導(dǎo)時(shí)兒童焦慮水平高于非NPOBCs組，患兒家長(zhǎng)術(shù)前焦慮得分高于非NPOBCs組。此外，年齡≤4歲的患兒發(fā)生NPOBCs的風(fēng)險(xiǎn)比>4歲的患兒高2.131倍；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡小、術(shù)前焦慮水平高是NPOBCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。麻醉誘導(dǎo)期可能是患兒在整個(gè)圍術(shù)期經(jīng)歷的最緊張階段，許多患兒變得煩躁不安，哭鬧不止，且容易受父母的不良情緒狀態(tài)影響。年齡小的患兒術(shù)后也更容易出現(xiàn)躁動(dòng)癥狀，增加自我傷害、手術(shù)部位裂開和靜脈導(dǎo)管的拔除等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，給患兒圍術(shù)期的護(hù)理造成困難[14]。兒童術(shù)前焦慮水平與術(shù)后行為變化緊密相關(guān)，術(shù)前焦慮得分每增加10分，患兒發(fā)生NPOBCs的風(fēng)險(xiǎn)將增加12.5%[15,16]。因此，有效緩解低齡患兒術(shù)前焦慮狀態(tài)，同時(shí)做好家長(zhǎng)術(shù)前宣教，保證患兒圍術(shù)期的平穩(wěn)，是減少NPOBCs的重要舉措。

研究顯示，術(shù)后疼痛水平、蘇醒期譫妄與患兒術(shù)后行為改變有關(guān)[14]。本研究中單因素分析NPOBCs組患兒蘇醒期譫妄得分、術(shù)后疼痛水平均高于非NPOBCs組(P<0.05)，但都不是NPOBCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能是由于本研究納入的手術(shù)以小手術(shù)為主，疼痛程度相對(duì)較低，尚不足以說明兩者之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)系，另外疼痛和蘇醒期譫妄具有協(xié)同作用，臨床表現(xiàn)相似且不易區(qū)分。同樣，本研究還發(fā)現(xiàn)NPOBCs組術(shù)前有麻醉經(jīng)歷的患兒人數(shù)明顯多于非NPOBCs組，但多因素分析兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Luo 等[12]的研究結(jié)果一致，麻醉對(duì)發(fā)育期大腦的影響一直是醫(yī)學(xué)界的一個(gè)研究難點(diǎn)，考慮到本研究的樣本量有限，麻醉史與NPOBCs的關(guān)系仍有待于進(jìn)一步研究。

近年來，隨著個(gè)體化醫(yī)療理念的推廣，兒科麻醉也把目光更多地聚焦在患兒的自身因素上。越來越多的醫(yī)務(wù)人員意識(shí)到做好患兒圍術(shù)期心理健康保護(hù)的重要性[17]。然而關(guān)于兒童性格與NPOBCs之間的關(guān)系，相關(guān)的研究甚少。本研究通過家長(zhǎng)評(píng)定的兒童氣質(zhì)量表評(píng)估入組患兒的性格特征，筆者發(fā)現(xiàn)，難養(yǎng)型兒童與其他氣質(zhì)類型的兒童比較，NPOBCs的發(fā)生率更高，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。此外，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，情緒化的兒童將在術(shù)后出現(xiàn)更多的疼痛行為。因此，醫(yī)務(wù)人員需對(duì)具備特定性格特征的兒童給予足夠的關(guān)注，充分警惕NPOBCs的高?；純?，采取播放音頻、心理疏導(dǎo)、發(fā)宣傳畫冊(cè)等術(shù)前準(zhǔn)備措施可能對(duì)此類患兒的術(shù)后恢復(fù)有益[19]。本研究還發(fā)現(xiàn)，母親的學(xué)歷對(duì)患兒術(shù)后行為表現(xiàn)有一定的影響。母親學(xué)歷為大專及以上的患兒發(fā)生NPOBCs的風(fēng)險(xiǎn)比母親學(xué)歷較低的患兒高3.165倍，可能的原因?yàn)槭芙逃潭雀叩哪赣H對(duì)患兒術(shù)后行為變化更為敏感，對(duì)患兒術(shù)后恢復(fù)的預(yù)期設(shè)想也相對(duì)較高，在后續(xù)隨訪時(shí)對(duì)兒童術(shù)后行為量表中的一些項(xiàng)目反饋更為積極。這與Fortier等[2]的相關(guān)研究結(jié)論并不完全一致，分析原因可能與國(guó)內(nèi)外文化差異、病種類型、納入排除標(biāo)準(zhǔn)以及樣本量的多少有一定關(guān)系。

本研究建立的NPOBCs風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，經(jīng)驗(yàn)證具有較好的校準(zhǔn)能力和區(qū)分能力，模型的敏感度、特異性均較高，涵蓋的臨床指標(biāo)方便獲取，臨床實(shí)用性也相對(duì)較高，值得在患兒術(shù)前評(píng)估中推廣。當(dāng)然，本研究也存在著一些不足之處，研究在單中心進(jìn)行，缺乏其他中心臨床資料對(duì)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證。此外，本研究還存在樣本量偏小和不可控制的選擇偏倚的局限性。尚需開展多中心、大樣本量前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確性。

綜上所述，年齡、母親學(xué)歷、患兒術(shù)前焦慮水平、難養(yǎng)型性格是全身麻醉手術(shù)患兒發(fā)生NPOBCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者基于上述危險(xiǎn)因素成功構(gòu)建了NPOBCs的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，有助于指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提前采取個(gè)體化醫(yī)療措施，改善患兒術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。