改良經(jīng)肋軟骨周入路胸腹部神經(jīng)阻滯在肥胖患者腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)中的應(yīng)用

陳燕琪 馬曉彤 夏佳怡 許亞輝 賈夢醒

肥胖癥及其各種合并癥可嚴(yán)重威脅肥胖患者的社會功能與身心健康[1]。腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)臨床療效顯著，是減重代謝外科主要的獨立手術(shù)方式[2]。然而，LSG應(yīng)激反應(yīng)較大，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛不足可出現(xiàn)術(shù)后血壓升高、胃腸反應(yīng)劇烈、低氧血癥等不良反應(yīng)，導(dǎo)致吻合口破裂出血及肺不張等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，甚至需要對患者進行二次手術(shù)[3]。因此，LSG的圍術(shù)期疼痛管理越來越得到重視。改良經(jīng)肋軟骨周入路胸腹部神經(jīng)阻滯(modified thoracoabdominal nerves block through perichondral approach, M-TAPA)是2019年Tulgar等[4]提出的一種新穎的鎮(zhèn)痛措施，通過將局部麻醉藥注射到肋軟骨膜下表面與腹橫肌筋膜間平面，阻滯胸腹部脊神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支，目前已被應(yīng)用于胸腹部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛。本研究旨在探究M-TAPA用于肥胖患者LSG的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，為其臨床應(yīng)用的有效性和安全性提供參考。

資料與方法

1.一般資料：本研究通過徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，并在臨床試驗注冊中心注冊，患者均簽署知情同意書。選取2020年1～6月?lián)衿谛蠰SG的肥胖患者60例，患者年齡18～65歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，BMI≥30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能嚴(yán)重異常、穿刺部位感染、局部麻醉藥過敏者；慢性疼痛病史或存在神經(jīng)病理性疼痛；聽力或視力障礙、語言理解障礙、精神疾病等。

2.阻滯方法：患者入室后監(jiān)測生命體征，開放上肢靜脈通路。M組患者在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)M-TAPA：患者取仰臥位，以左側(cè)肋軟骨角為中心消毒，鋪巾。將超聲低頻(1～5MHz)探頭套上無菌套，呈矢狀位放置于肋軟骨角處，明確肋軟骨位置后，重點識別肋軟骨內(nèi)側(cè)面，清晰辨認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜等結(jié)構(gòu)。穿刺點皮下注射1%鹽酸利多卡因1ml局部浸潤麻醉，采用平面內(nèi)技術(shù)進行穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)目標(biāo)平面(肋軟骨膜下表面與腹橫肌筋膜間平面)，回抽無血、無氣后先注射1ml 0.9%氯化鈉溶液，可見液性暗區(qū)在目標(biāo)平面間向兩側(cè)擴散(水分離技術(shù))，然后緩慢注入0.25%的羅哌卡因30ml。采用同樣的方法在對側(cè)進行阻滯(圖1)。C組不予阻滯，阻滯操作完成后觀察有無局部麻醉藥過敏或中毒，30min后針刺法測定感覺阻滯范圍。

圖1 改良經(jīng)肋軟骨周入路胸腹部神經(jīng)阻滯

3.麻醉方法：麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，依托咪酯注射液0.3mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，羅庫溴銨0.6～1mg/kg。其中舒芬太尼和羅庫溴銨按照理想體重計算用藥劑量，理想體重(kg)=身高(cm)-105(女性100)。氣管插管后行機械通氣，調(diào)整呼吸機參數(shù)，潮氣量(VT)6～8ml/kg，呼吸頻率(RR)12～15次/分，維持 PETCO235～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚、瑞芬太尼，維持BIS值在40～60之間，間斷推注順式阿曲庫銨，并使用血管活性藥物維持血壓在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管，達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后將患者轉(zhuǎn)運至病房進行監(jiān)測。所有患者每8h靜脈注射地佐辛注射液5mg，如果VAS>4分，給予氟比洛芬酯注射液50mg進行補救鎮(zhèn)痛。

4.觀察指標(biāo)：測定M組阻滯區(qū)域(T6～T10各皮膚節(jié)段感覺阻滯達(dá)兩側(cè)鎖骨中線即為阻滯有效)、阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：局部麻醉藥中毒、神經(jīng)損傷、血腫、氣胸、誤入腹腔等；比較兩組術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量、蘇醒時間、術(shù)后24h補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及首次排氣時間；評估術(shù)后各時間點VAS(包括拔管即刻、術(shù)后2、6、12、24h)及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況：惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、血壓升高(MAP高于基礎(chǔ)值的20%或110mmHg,1mmHg=0.133kPa)。

結(jié) 果

1.一般資料比較：兩組患者性別、年齡、BMI、ASA 分級、手術(shù)時間等一般資料組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.M組患者阻滯情況：進行M-TAPA的30例患者中，所有患者T6～T8皮區(qū)感覺阻滯達(dá)兩側(cè)鎖骨中線，即T6～T8阻滯有效率為100%，T9為93%(28例患者阻滯有效)，T10為87%(26例患者阻滯有效)，所有患者均未發(fā)生局部麻醉藥中毒等阻滯相關(guān)并發(fā)癥。

3.兩組患者術(shù)中用藥量及術(shù)后恢復(fù)情況比較：與C組比較，M組患者術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼用量、蘇醒時間、術(shù)后24h補救鎮(zhèn)痛次數(shù)及首次排氣時間明顯減少(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)中用藥量及術(shù)后恢復(fù)情況比較

4.術(shù)后各時間點VAS比較：M組術(shù)后2、6、12h的VAS明顯低于C組(P<0.05)，而術(shù)后拔管即刻及術(shù)后24h兩組間VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者VAS比較

5.術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率：與C組比較，M組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯降低(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者不良反應(yīng)的比較[n(%)，n=30]

討 論

肥胖患者的腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)切口較深，且需要建立氣腹，術(shù)后疼痛應(yīng)激明顯[5]。此外，肥胖患者BMI值高，麻醉藥需求量大，而傳統(tǒng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥存在抑制胃腸蠕動、延長排氣時間、呼吸抑制等不良反應(yīng)[6]。因此，對于此類手術(shù)，采取以區(qū)域阻滯技術(shù)為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛方案，實現(xiàn)“少阿片化”或“去阿片化”麻醉，保證完善的鎮(zhèn)痛效果尤為重要[7～9]。

由于肥胖患者皮下脂肪多，擺側(cè)臥位困難，胸段硬膜外阻滯操作難度太大，難以用于減重患者[10]。腹橫肌阻滯、腹直肌鞘阻滯幾乎不能阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，前鋸肌平面阻滯不能阻滯肋間神經(jīng)前皮支，也很少應(yīng)用[11]。豎脊肌阻滯、腰方肌阻滯可同時減輕軀體痛和內(nèi)臟痛，但難以在仰臥位時進行操作[12]。因此，尋找一種更為安全有效的減重手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛方法非常必要。

經(jīng)肋軟骨周入路胸腹部神經(jīng)阻滯(thoracoabdominal nerves block through perichondral approach，TAPA)在2019年由Tulgar等[4]首次提出，是一種能夠同時阻滯胸腹部脊神經(jīng)前皮支和外側(cè)皮支的新型阻滯方法。因為局部麻醉藥向頭部可擴散到T5，向尾部可擴散到T11～T12，并可擴散到肋間神經(jīng)前皮支和外側(cè)皮支兩個分支，這些重要特征使TAPA有別于其他軀干阻滯。后來，Tulgar等[13]對TAPA進行改良，命名為改良經(jīng)肋軟骨周入路胸腹部神經(jīng)阻滯(modified thoracoabdominal nerves block through perichondral approach，M-TAPA)，在TAPA中，局部麻醉藥注射的目標(biāo)平面是肋軟骨膜的下、上兩個層面。而進行M-TAPA時，僅在肋軟骨膜下表面注射局部麻醉藥，就可達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。

腹橫肌起自第7～12肋的內(nèi)側(cè)面，腹內(nèi)斜肌起自第9～12肋的肋軟骨底面，腹外斜肌起自第5～12肋的外側(cè)面。第6～10肋間神經(jīng)在肋軟骨膜下表面與腹橫肌之間的平面內(nèi)走行。將局部麻醉藥注射到第9～10肋軟骨上方，藥液會擴散至肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，而將局部麻醉藥注射到軟骨膜下表面與腹橫肌之間的平面內(nèi)可阻滯肋間神經(jīng)前皮支和外側(cè)皮支[4]。2019年，Ueshima等[14]對新鮮尸體進行了TAPA(每側(cè)肋軟骨膜上、下表面各注射15ml亞甲藍(lán))，30min后觀察到亞甲藍(lán)擴散至T10～L1的前皮支和外側(cè)皮支，其中一側(cè)擴散至T6～L1的前皮支和外側(cè)皮支。這表明，TAPA可阻滯廣泛的胸腹部脊神經(jīng)，M-TAPA僅在肋軟骨膜下表面應(yīng)用局部麻醉藥，操作更簡單安全，減輕了TAPA操作時由于穿刺針走行于皮下組織產(chǎn)生的疼痛感。而且，由于阻滯平面單一，理論上相同劑量的局部麻醉藥在M-TAPA平面內(nèi)擴散范圍更廣，起效更快[15]。Tulgar等[13]隨后將M-TAPA成功地用于1例因腸梗阻行剖腹手術(shù)的患者身上，鎮(zhèn)痛效果非常滿意。這成為一種新的、更有效的胸腹前壁和側(cè)壁鎮(zhèn)痛技術(shù)。

腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的腔鏡孔分別位于左、右肋緣下鎖骨中線處以及肚臍上方[16]。腹部感覺由肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支共同支配，肋間神經(jīng)前皮支主要支配腹直肌區(qū)域，而腹壁前外側(cè)及后外側(cè)區(qū)域由肋間神經(jīng)外側(cè)皮支支配，只有同時阻滯肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支，才能為LSG提供有效的鎮(zhèn)痛。本研究顯示，M組術(shù)后2、6、12h的VAS均顯著低于C組，而兩組拔管即刻和術(shù)后24h的VAS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為蘇醒期麻醉藥物存在殘余效應(yīng)，手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后傷口恢復(fù)也可能造成這種結(jié)果。此外，與C組比較，M組患者蘇醒時間縮短，術(shù)后不良反應(yīng)減輕，肥胖患者術(shù)后需在手術(shù)床等待清醒拔管，減少蘇醒時間和術(shù)后疼痛對于保證患者圍術(shù)期安全、提高手術(shù)轉(zhuǎn)接效率十分重要。盡管兩組間術(shù)后血壓升高發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但C組術(shù)后血壓升高發(fā)生率高達(dá)30%，這可能是由于患者轉(zhuǎn)入病房即刻測量血壓，體位變動導(dǎo)致此時血壓波動較大。

Aikawa等[17]對1例接受LSG的女性患者進行M-TAPA，局部麻醉藥用量為0.25%羅哌卡因60ml(每側(cè)30ml)。阻滯后24h，T3～T12皮區(qū)感覺阻滯范圍可達(dá)腋中線至腋后線區(qū)域，阻滯后36h，患者開始感覺到輕微的運動痛，但T4～T12皮區(qū)的感覺阻滯幾乎沒有消退。隨后出現(xiàn)感覺阻滯消退，48h時感覺阻滯有效區(qū)域縮小到T6～T12皮區(qū)。阻滯后56h，感覺阻滯效果完全消退。這個病例提示M-TAPA可產(chǎn)生有效、廣泛和持久的鎮(zhèn)痛效果。然而，本研究中兩組患者術(shù)后24h VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，導(dǎo)致此報道與本研究差異化結(jié)果的可能原因是術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的不同，Aikawa等[17]為減輕內(nèi)臟痛術(shù)后給患者持續(xù)輸注芬太尼，可能導(dǎo)致對M-TAPA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的評估產(chǎn)生偏椅，而本研究中兩組患者均采用氟比洛芬酯注射液進行術(shù)后補救鎮(zhèn)痛，并將補救鎮(zhèn)痛次數(shù)作為結(jié)局指標(biāo)，因此結(jié)果更加可靠。對患者的術(shù)后隨訪僅持續(xù)到術(shù)后24h是本研究的不足之處，此外，本研究采用低濃度高容量的局部麻醉藥進行阻滯，鎮(zhèn)痛效果滿意，需要進一步研究證實M-TAPA用于LSG局部麻醉藥的最佳劑量[18]。

目前，國內(nèi)外尚無將M-TAPA用于肥胖患者LSG鎮(zhèn)痛的隨機對照研究，且M-TAPA的作用機制尚不完全明確。研究表明，筋膜間平面阻滯的效果與局部麻醉藥的擴散范圍以及擴散區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)分布有關(guān)。M-TAPA在軟骨膜下表面與腹橫肌的交接處注藥可產(chǎn)生“撒漁網(wǎng)效應(yīng)”，即在胸腹部神經(jīng)分布更為密集的肋軟骨膜下注藥，阻止廣泛皮膚節(jié)段的痛覺刺激傳入；其次，局部麻醉藥可在肋軟骨膜與腹橫肌筋膜兩平面交接形成的窄而深的“溝”內(nèi)向兩側(cè)擴散；呼吸運動的“泵”作用可能促進藥液擴散。因此，僅在肋軟骨膜下注射局部麻醉藥即可達(dá)到滿意的阻滯效果。但是，對肥胖患者實施M-TAPA難度較大，需要麻醉醫(yī)生有較高的神經(jīng)阻滯操作水平，謹(jǐn)防誤入腹腔等穿刺并發(fā)癥。本試驗未嚴(yán)格記錄阻滯操作時間，但M-TAPA操作難度較大，操作時間較其他阻滯方法似乎有延長。后續(xù)試驗可考慮增加結(jié)局指標(biāo)、延長隨訪時間及擴大樣本量提高試驗結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，M-TAPA作為一種新型、有效的神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠為行LSG的肥胖患者提供安全有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，減少圍術(shù)期阿片類藥物用量和不良反應(yīng)發(fā)生率。