王東昕,李盛海,李靖年,楊 梁*
(1.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨一科,遼寧大連116023;2.大連醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院骨外科,遼寧大連116200)
肩關(guān)節(jié)的健康狀況極大關(guān)系到人們的生活質(zhì)量,特別是對于運動員來說,可直接決定其運動壽命。相較于其他人體關(guān)節(jié),其活動度最大,發(fā)生脫位的概率也最大,尤其是前脫位,常導致肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)[1]。而肩關(guān)節(jié)多次前脫位常伴發(fā)肩關(guān)節(jié)盂缺損,達46%~85%[2]。目前針對肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方式主要為(1) Bankart修 補和 Remplissage;(2) Latarjet和Bristow;(3)髂骨游離植骨。其中Bankart修補和Remplissage手術(shù)被認為適用于關(guān)節(jié)盂面積缺損≤20%~25%;Latarjet和Bristow手術(shù)適用于Bankart修補術(shù)失敗后翻修、關(guān)節(jié)盂面積缺損≤20%~25%及肩關(guān)節(jié)嚴重松弛等情況,但存在再次肩關(guān)節(jié)翻修困難的問題。髂骨游離植骨手術(shù)常被用于存在嚴重關(guān)節(jié)盂缺損或Latarjet手術(shù)失敗后的患者。目前,為降低肩關(guān)節(jié)復發(fā)性脫位的術(shù)后復發(fā)率及并發(fā)癥,越來越多的醫(yī)生選擇取髂骨關(guān)節(jié)盂植骨這一骨性阻擋的方式進行治療。本研究觀察本院采用自體髂骨關(guān)節(jié)盂游離懸吊植骨治療肩關(guān)節(jié)復發(fā)性脫位的短期療效。
通過詢問病史、查體及影像學檢查確認適合病例。明確診斷及損傷程度。均不留置導尿。
采用全麻,可聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯以減少全麻用藥劑量,提高麻醉效果?;颊呷〗?cè)臥位。
全麻生效后取健側(cè)臥位,常規(guī)消毒患側(cè)上肢及髂嵴術(shù)區(qū),鋪巾,取髂嵴處切口長約5 cm,顯露髂骨翼外側(cè)骨板,電鉆鉆孔確定骨塊范圍,骨刀開窗方式:鑿取長 2.5~3.0 cm、寬 0.8~1.0 cm、厚 0.5~1.0 cm髂骨塊,并以直徑2 mm克氏針于骨塊兩側(cè)鉆孔備用。逐層縫合切口,敷料包扎?;贾庹?0°,前屈20°牽引,常規(guī)建立肩關(guān)節(jié)后入路、前入路和前上入路,先后入路進鏡至肱盂關(guān)節(jié)腔,探查肱二頭肌長頭腱、肩胛下及岡上肌肌腱。探查關(guān)節(jié)盂前下方盂唇損傷情況。前上入路探查肱骨頭后上方骨缺損,后入路置入打磨頭打磨肱骨頭骨質(zhì)缺損部分,充分新鮮化。預置1~2枚內(nèi)排錨釘于肱骨頭后上方骨缺損處,穿岡下肌過線,暫不打結(jié)(圖1a)。前入路刨刀、射頻充分清理關(guān)節(jié)腔并松解前下方盂唇、關(guān)節(jié)囊。將關(guān)節(jié)盂前方盂唇破損處骨床予刨刀充分新鮮化。以右肩為例:前下盂唇復合體大約在5點鐘、4點半鐘、4點鐘、3點鐘方向預穿4根PDS縫線(圖1b)。分別于關(guān)節(jié)盂5點鐘、4點鐘、3點鐘方向置入3枚直徑3.5雙線錨釘(圖1c),5點鐘及3點鐘錨釘各一根縫線自前入路拉出,分別穿過髂骨塊所鉆2孔后,長直血管鉗夾持髂骨塊,送至關(guān)節(jié)腔內(nèi),放置于關(guān)節(jié)盂前下方,穿過髂骨塊所鉆2孔的縫線分別打結(jié),固定髂骨塊于關(guān)節(jié)盂前下方(圖1d)。剩余錨釘縫線分別通過預置的4根PDS線穿過盂唇復合體,自下而上依次打結(jié),將盂唇復合體在髂骨塊表面,向前上拉合緊縮縫合固定于關(guān)節(jié)盂前下方足印區(qū)(圖1e)。再將后方穿岡上肌的縫線自后入路同一通道拉出打結(jié),將岡上肌腱填塞于肱骨頭后上方骨缺損處(圖1f)。再次探查關(guān)節(jié)腔,被動活動肩關(guān)節(jié),觀察肩關(guān)節(jié)活動度,確認肱骨后方骨缺損填充情況,檢查盂唇及關(guān)節(jié)囊位置及固定可靠性,確認關(guān)節(jié)腔及肩峰下間隙無活動性出血后充分沖洗關(guān)節(jié)腔,依次縫合切口,敷料局部加壓包扎。
圖1 關(guān)節(jié)鏡下髂骨游離懸吊植骨治療肩關(guān)節(jié)復發(fā)性脫位 1a:肱骨頭缺損處預置錨釘并穿岡下肌過線 1b:松解盂唇復合體預置PDS縫線 1c:關(guān)節(jié)盂5點鐘處置入錨釘 1d:植入骨塊并打結(jié)固定 1e:行Bankart修補 1f:將岡上肌腱填塞于肱骨頭后上方骨缺損處
基本康復期為1年,術(shù)后6周內(nèi)予患肩前臂吊帶固定制動,行肩關(guān)節(jié)被動外旋及30°內(nèi)的被動外展活動。3周內(nèi)行肘關(guān)節(jié)非持重功能鍛煉,術(shù)后3~6周行肘關(guān)節(jié)持重伸曲功能鍛煉(每天兩組,每組30次)。囑患者于術(shù)后6周、3個月、1年、2年、5年進行復查和相應檢查,以利于及時調(diào)整治療和康復訓練方案。保證肩關(guān)節(jié)功能最大程度的恢復,避免損傷再發(fā)。
2013年3月~2019年3月,采用關(guān)節(jié)鏡下自體髂骨關(guān)節(jié)盂游離懸吊植骨結(jié)合Bankart修補和Rem?plissage治療肩關(guān)節(jié)復發(fā)性脫位患者27例,其中男24例,女3例;年齡18~54歲,平均(26.72±3.46)歲;關(guān)節(jié)盂骨缺損面積0%~30%,平均(10.32±1.76)%;均合并Hill-Sacks損傷;無多發(fā)韌帶松弛患者。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,所有患者均知情同意。
全部手術(shù)均順利完成,手術(shù)時間73~145min,平均(117.26±18.46)min。27例患者均得到隨訪。植骨塊愈合時間6~8周。沒有并發(fā)癥發(fā)生?;颊邼M意率100%,無再脫位患者,所有患者均恢復到傷前的工作或運動狀態(tài),恐懼試驗均陰性。末次隨訪肩關(guān)節(jié)UCLA評分(34.22±0.73)分,Constant評分(91.53±2.32)分。典型病例術(shù)后影像學檢查見圖2。
圖2 患者,女,51歲,行右肩關(guān)節(jié)鏡下髂骨植骨術(shù)、Bankart修補及Remplissage術(shù)術(shù)后復查 2a:術(shù)后右肩正位X線片顯示右肩關(guān)節(jié)對合正常,各錨釘位置良好 2b:術(shù)后3個月右肩三維CT重建顯示,植骨骨塊與右肩關(guān)節(jié)盂骨性愈合,關(guān)節(jié)盂前下方面積增加,可有效預防肩關(guān)節(jié)前脫位
肱盂關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性脫位最容易導致關(guān)節(jié)前向不穩(wěn),前向脫位主要導致關(guān)節(jié)盂軟組織損傷為Bankart損傷[3],有學者認為在不伴嚴重關(guān)節(jié)盂骨缺損的情況下,使用Bankart修補術(shù)來增加肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,防治肩關(guān)節(jié)再脫位效果較好[4]。但盂肱韌帶復合體于關(guān)節(jié)盂止點為面性廣泛附著,Bankart修補術(shù)只單純地對前下盂肱韌帶復合體進行單排點式修補,導致韌帶復合體損傷處為單線接觸,損傷難以良好愈合。近年來研究表明,Bankart修補術(shù)后患者能夠再次參與體育運動的比率為81%,而運動狀態(tài)能夠達到傷前水平的只有66%[5]。據(jù)報道,單純Bankart修補術(shù)后再脫位率為0%~57.1%,對合并Hill-Sachs損傷患者行Bankart修補聯(lián)合Remplissage術(shù),術(shù)后再脫位率為0%~20%,術(shù)后患者滿意度評分為 8.8[6、7]。單純的Bankart修補術(shù)無法達到治療期望效果。
研究表明,骨塊缺損程度與關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定成正相關(guān)[8]。目前臨床上越來越重視對關(guān)節(jié)盂骨性缺損的修復。Latarjet手術(shù)主要將喙突骨塊連同部分聯(lián)合腱移植固定于肩關(guān)節(jié)盂前下方骨缺損處。肩關(guān)節(jié)Latarjet和Bristow手術(shù)雖然取得了良好的術(shù)后效果,有效降低了復發(fā)率,但手術(shù)操作難度相對較高,存在一定喙突骨折、移植骨塊吸收或不愈合的風險,破壞了喙肩弓,對肩胛下肌有一定破壞,且屬于非解剖性重建,術(shù)后復發(fā)時行肩關(guān)節(jié)翻修則更加困難[9]。并發(fā)癥發(fā)生率高達20%~25%,抵消了其優(yōu)良的術(shù)后效果。
2008年Scheibel等[10]提出全關(guān)節(jié)鏡下同種異體髂骨移植重建肩關(guān)節(jié)盂技術(shù)?,F(xiàn)取髂骨移植重建肩關(guān)節(jié)盂術(shù)得到不斷改良[11]。本院近年來完成的所有取自體髂骨植骨病例移植骨塊愈合率為100%。在修復肩關(guān)節(jié)盂骨性缺損的同時完成Bankart修補聯(lián)合Remplissage術(shù)[12]。髂骨骨量豐富,骨塊質(zhì)量相對較高,利于植骨骨塊愈合,有效增大了關(guān)節(jié)盂前下方骨性面積,進而有利于盂肱韌帶復合體愈合。本組病例無再脫位者,均恢復了術(shù)前的生活和工作狀態(tài),患者滿意率100%,無并發(fā)癥發(fā)生。由此作者認為值得對該手術(shù)方法進行推廣。然而本次研究樣本量較少,特別是缺乏運動員患者,有待于進一步的病例積累及長期隨訪研究。