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    鏡下袢鋼板與開放鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的比較

    2021-05-07 04:05:06朱圣旺韋鈞譯石澤鋒李書振
    中國矯形外科雜志 2021年8期
    關(guān)鍵詞:肩鎖鎖骨肩關(guān)節(jié)

    朱圣旺,覃 志,韋鈞譯,石澤鋒,李書振*

    (1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣西南寧530000;2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣西南寧530000)

    肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩關(guān)節(jié)損傷的9%~12%,且常發(fā)生于愛好運(yùn)動的年輕成年人,每年發(fā)病率約為3~4/10萬人[1]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位常與肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷相關(guān),臨床上主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動受限,疼痛明顯,嚴(yán)重影響日常生活,因此需要有效的治療方法。目前臨床常采用Rockwood分型,主要根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位程度和方向來分型并提供指導(dǎo)治療策略[2]。其I型和II型通過短期保守治療有效,Ⅲ型保守治療和手術(shù)治療仍存在爭議,而對于Ⅲ型以上通常提倡手術(shù)治療,以恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)水平和垂直方向的穩(wěn)定性[2]。

    臨床上存在多種手術(shù)方法用于治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,開放鉤鋼板技術(shù)具有符合鎖骨關(guān)節(jié)的局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性,常作為治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的首選方式。其手術(shù)技術(shù)簡單,對于恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有良好的臨床療效,但同時存在肩峰下撞擊、肩袖損傷、骨侵蝕等并發(fā)癥情況[3,4]。因此近年來學(xué)者們開始關(guān)注其他手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用。鏡下袢鋼板技術(shù)是采用微創(chuàng)方式固定肩鎖關(guān)節(jié)和增強(qiáng)喙鎖韌帶,理論上有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5]。目前鏡下袢鋼板與開放鉤鋼板固定技術(shù)是應(yīng)用最廣泛的兩種外科技術(shù),然而對兩種手術(shù)選擇還存在很大爭議[6,7]。本研究回顧性分析2016年3月~2019年3月本院治療的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的臨床資料,比較兩種術(shù)式的臨床療效。

    1 資料與方法

    1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合RockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位;(2)單側(cè)急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位,創(chuàng)傷后2周以內(nèi);(3)年齡18~45歲;(4)無骨代謝性疾病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥或骨腫瘤。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位;(2)既往有肩部外傷或手術(shù)史;(3)合并神經(jīng)或血管損傷;(4)合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病及上肢血液循環(huán)障礙。(4)臨床資料不完善者,隨訪少于12個月。

    1.2 一般資料

    2016年3月~2019年3月,共62例符合上述標(biāo)準(zhǔn),納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果,將患者分為兩組。兩組患者基線資料見表1,兩組患者在性別、年齡、BMI、手術(shù)側(cè)、Rockwood分型、受傷至手術(shù)時間方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意。

    表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

    1.3 手術(shù)方法

    袢鋼板組:患者采用全身麻醉,側(cè)臥體位患側(cè)上肢外展?fàn)恳?,?biāo)記筆畫出肩部骨性體表標(biāo)記及入路。建立肩關(guān)節(jié)后方入路,置入關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)內(nèi)有無合并傷。建立前上入路置入刨刀及射頻打開肩袖間隙,顯露喙突下表面。以肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 cm處為中心,做長約2 cm的切口,顯露鎖骨上表面。采用前交叉韌帶重建脛骨定位器(Smith&Nephew,Andover,MA)從前上入路置入,按壓鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并確保喙突基底部的位置,先2.4 mm導(dǎo)針鉆孔后4.5 mm的空心鉆鉆取骨隧道,沿空心鉆內(nèi)引入1根牽引線并移除空心鉆。將帶有2根(4股)Ultrabraid縫線(Smith&Nephew,Andover,MA)的Endobutton帶袢鋼板(Smith&Nephew,Andover,MA)從前上入路經(jīng)牽引線引入置于喙突下,4股Ultrabraid縫線從鎖骨骨隧道引出,調(diào)整Endobutton鋼板位置,將4股縫線尾端分別穿過另一個Endubutton鋼板中間兩孔,按壓鎖骨遠(yuǎn)端使其復(fù)位后縫線打結(jié)固定,C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位對位良好后縫合各切口。

    鉤鋼板組:采用頸叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉,取仰臥位,做1個長約8 cm繞肩峰弧形切口,切口于鎖骨中外1/3處至肩峰。充分解剖暴露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨遠(yuǎn)端,清理關(guān)節(jié)內(nèi)組織。按壓鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后克氏針臨時固定,用模具測量鋼板所需長度和鋼板預(yù)彎程度。將滿足復(fù)位要求的鋼板鉤突插入肩鎖關(guān)節(jié)后方肩峰下,然后用皮質(zhì)螺釘或鎖定螺釘將鋼板固定在鎖骨外側(cè)。C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位對位良好后縫合切口。術(shù)后1年,取出鎖骨鉤鋼板。

    術(shù)后兩組患者使用前臂吊帶固定6周。術(shù)后早期加強(qiáng)肘部、腕部活動。術(shù)后第1周,鉤鋼板組進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動外展90°以內(nèi)的活動,3周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動外展90°以上的活動。兩組患者均從術(shù)后1周開始進(jìn)行被動鐘擺訓(xùn)練,第6周后逐步行提升主動活動的鍛煉。當(dāng)患者達(dá)到無痛下被動和主動的正常活動范圍,可開始進(jìn)行肌力鍛煉以穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。兩組患者在4~6個月內(nèi)避免接觸性運(yùn)動或激烈活動,12~14周后可重返工作崗位。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄圍手術(shù)期資料;采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和Constant評分評價(jià)臨床效果;行患肩正位X線片檢查,測量肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 圍手術(shù)期情況

    兩組患者均順利完成手術(shù),術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)損傷、骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。袢鋼板組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均小于鉤鋼板組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組在手術(shù)時間方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者手術(shù)切口均一期愈合,無深部感染及皮膚壞死情況發(fā)生。

    表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    表2 兩組患者圍手術(shù)期資料(±s)與比較

    指標(biāo)P值切口長度(c m)手術(shù)時間(m i n)術(shù)中出血量(m l)術(shù)后住院時間(d)袢鋼板組(n=3 1)2.3 9±0.2 5 4 4.0 2±4.5 5 3 9.9 1±5.8 3 4.6 1±0.3 7鉤鋼板組(n=3 1)8.0 3±0.5 8 4 7.0 1±4.9 2 6 9.2 7±8.1 3 5.8 9±0.5 8<0.0 0 1 0.1 7 5<0.0 0 1<0.0 0 1

    2.2 隨訪結(jié)果

    62例獲得12個月以上隨訪。隨訪過程中,鉤鋼板組2例患者術(shù)后出現(xiàn)肩峰下撞擊痛,活動明顯受限,經(jīng)內(nèi)固定物取出后好轉(zhuǎn)。袢鋼板組無不良事件。

    兩組患者的VAS和Constant評分結(jié)果見表3。隨時間推移,兩組患者的VAS評分均顯著減少,而Constant評分均顯著增加,不同時間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前兩組VAS評分、Constan評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月和1年袢鋼板組VAS、Constant評分均優(yōu)于鉤鋼板組(P<0.05)。

    表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分和Constant評分結(jié)果(分,±s)與比較

    表3 兩組患者不同時間點(diǎn)VAS評分和Constant評分結(jié)果(分,±s)與比較

    C o n s t a n t評分0.6 0 4 0.0 0 9 0.0 2 3術(shù)后1年P(guān)值術(shù)前術(shù)后6個月術(shù)后1年P(guān)值0.8 9±0.2 4<0.0 0 1 2 7.2 6±5.0 1 7 8.1 5±3.0 5 9 0.6 7±2.5 1<0.0 0 1 1.4 3±0.5 8<0.0 0 1 2 6.0 9±4.9 1 7 3.7 8±3.6 2 8 6.9 8±3.8 5<0.0 0 1 0.0 1 4

    2.3 影像評估

    兩組患者影像測量結(jié)果見表4,與術(shù)前相比,術(shù)后1年兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距均顯著減少(P<0.05)。術(shù)前及術(shù)后1年兩組肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。至末次隨訪時,兩組患者內(nèi)固定物在位,無松動、斷裂。兩組典型病例影像見圖1

    圖1 患者,女,44歲,因外傷致左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood分型Ⅲ型),行鏡下袢鋼板技術(shù)治療 1a:術(shù)前正位X線片示鎖骨遠(yuǎn)端上抬,肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距增寬 1b:術(shù)后正位X線片示左肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

    表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年影像測量結(jié)果(mm,±s)與比較

    表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后1年影像測量結(jié)果(mm,±s)與比較

    指標(biāo)時間點(diǎn)袢鋼板組(n=3 1)鉤鋼板組(n=3 1)P值肩鎖關(guān)節(jié)間隙喙鎖間距術(shù)前術(shù)后1年P(guān)值術(shù)前術(shù)后1年P(guān)值0.7 6 3 0.3 0 6 9.1 1±1.4 8 5.0 8±0.3 5<0.0 0 1 2 3.4 3±2.5 8 1 1.5 1±1.3 5<0.0 0 1 8.9 1±1.2 4 5.4 4±0.4 5<0.0 0 1 2 3.0 9±2.3 8 1 2.2 3±1.6 8<0.0 0 1 0.7 4 8 0.0 6 2

    圖2 患者,男,37歲,因車禍致右側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood分型Ⅲ型),行開放鉤鋼板技術(shù)治療 2a:術(shù)前正位X線片示鎖骨遠(yuǎn)端上抬,肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距增寬 2b:術(shù)后正位X線片示右肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

    3 討論

    急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見的運(yùn)動損傷,在急性情況下肩鎖韌帶和喙鎖韌帶仍有愈合的可能,外科手術(shù)技術(shù)旨在對齊撕裂韌帶的末端,以促進(jìn)韌帶愈合,恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鏡下袢鋼板固定技術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)方式,理論上具備創(chuàng)傷小、出血量少、疼痛輕及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快、更好的優(yōu)勢,因此近年來受到關(guān)注。本研究結(jié)果證實(shí),與鉤鋼板組比較,袢鋼板組在切口長度、術(shù)中出血量、住院時間有顯著優(yōu)勢,這與目前大多數(shù)研究的結(jié)果相似[8,9]。作者認(rèn)為袢鋼板組是基于微創(chuàng)理念,術(shù)中減少對血管和組織的損傷,而鉤鋼板組由于術(shù)中需要大面積暴露鎖骨和喙突,三角肌止點(diǎn)的部分松解和廣泛的軟組織剝離會導(dǎo)致術(shù)中出血量大,影響術(shù)后恢復(fù)。

    本研究對兩組患者術(shù)后6個月和1年VAS和Constant評分進(jìn)行比較,結(jié)果證實(shí),隨時間推移,兩組患者的VAS評分均顯著減少,Constant評分均顯著增加。術(shù)后6個月和1年袢鋼板組VAS、Constant評分均優(yōu)于鉤鋼板組?;诖私Y(jié)果,作者認(rèn)為鉤鋼板內(nèi)固定可能對肩關(guān)節(jié)功能造成一定的影響,由于鉤鋼板置入導(dǎo)致肩部疼痛加重和肩部活動度下降所致。本研究隨訪中鉤鋼板組2例患者出現(xiàn)肩峰下撞擊癥而取出鋼板后患肩功能明顯改善,說明鉤鋼板與肩功能障礙有密切關(guān)系。此外,鏡下袢鋼板固定技術(shù)還具有早期活動、更快康復(fù)以及不需要取出內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn),而開放鉤鋼板固定技術(shù)需要二次手術(shù)取鉤鋼板,可能會延遲康復(fù)過程和影響臨床結(jié)果。在嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者中可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨損傷,在目前的研究中,關(guān)節(jié)內(nèi)病變的發(fā)生率在20%~24.1%之間[10,11]。如術(shù)前不進(jìn)行MRI檢查,肩部疼痛的患者很難做出明確診斷。在鏡下可以使關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變得到準(zhǔn)確的診斷和必要的治療,而鉤鋼板固定難于發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)病變可能是導(dǎo)致VAS和Constant評分相對劣勢的一個潛在原因。

    肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距主要評估肩鎖關(guān)節(jié)水平和垂直穩(wěn)定性,同時反映脫位程度的嚴(yán)重性。本研究通過分析術(shù)前及術(shù)后1年肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距,結(jié)果顯示:與術(shù)前相比,術(shù)后1年兩組患者肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距均顯著減少,而術(shù)前及術(shù)后1年兩組肩鎖關(guān)節(jié)間隙和喙鎖間距差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為主要原因:(1)鏡下袢鋼板固定技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位主要針對喙鎖韌帶的解剖修復(fù)并進(jìn)行懸吊約束。生物力學(xué)研究表明袢鋼板對喙鎖韌帶復(fù)合體的解剖重建與原始韌帶相比,可承受同等甚至更大的拉力[12]。與鉤鋼板固定技術(shù)一樣,術(shù)后在水平和垂直平面上的穩(wěn)定性顯著提高[13];(2)本研究納入急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者并在脫位后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療,在此期間肩鎖韌帶和喙鎖韌帶有足夠的愈合潛力穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)[14]。

    綜上所述,鏡下袢鋼板固定技術(shù)為一種微創(chuàng)技術(shù),與開放鉤鋼板技術(shù)相比,具有切口小、失血量少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢,其術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好更快,是治療急性RockwoodⅢ型以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位很好的選擇。

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