高原地區(qū)主動脈夾層的CTA影像表現(xiàn)及價值分析

邊巴次仁 張志杰 銀武 米瑪普赤

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科，西藏 拉薩 850000）

主動脈夾層（aortic dissection）AD 過去曾稱為夾層動脈瘤，為主動脈壁中膜血腫或出血，有學(xué)者研究胸主動脈壁彈力蛋白合成障礙是胸主動脈夾層的重要發(fā)病機制之一［1］，主要誘發(fā)因素是高血壓，主動脈腔內(nèi)的高壓血流灌入中膜形成血腫并使血腫在動脈壁內(nèi)擴展、延伸，如沒有及時治療，可累及到各個動脈分支血管，造成嚴(yán)重動脈血管病變和并發(fā)癥，鑒于不同的臨床分型手術(shù)方案不同，因此術(shù)前準(zhǔn)確的診斷及分型對臨床術(shù)前判斷意義重大。針對于該病的影像學(xué)檢查方式主要有CTA、MRI，其“金標(biāo)準(zhǔn)”是DSA，其中，CTA 可以多技術(shù)（如MPR、VR 等）準(zhǔn)確地觀察病灶，特別是近年來多排螺旋CT 的發(fā)展而受到重視。文章回顧性分析拉薩地區(qū)的主動脈夾層病例，運用Siemens 64 排螺旋CT 軸位及后處理技術(shù)MPR、VR 等技術(shù)觀察患者的圖像并分析，旨在為臨床各種提供有價值的參考信息，具體結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2019 年2 月在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院放射科行主動脈CTA 檢查且經(jīng)臨床證實的主動脈夾層50 例，其中,男36 例,女14 例，藏族29，漢族19，回族2 例。年齡24～80 歲,平均（52.30±11.59）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有突發(fā)性撕裂樣胸痛史；血壓升高≥140/100mmHg,雙上肢血壓不對稱(高壓差≥40mmHg)；CT 平掃提示主動脈增寬且部分管腔密度略最高，邊界模糊；實驗室檢查血漿D-二聚體（D-dimer）≥30 倍以上；臨床醫(yī)生懷疑主動脈夾層需要進一步確診，病人家屬有檢查和治療要求；排除標(biāo)準(zhǔn)：CTA 檢查的禁忌癥。本數(shù)據(jù)經(jīng)過醫(yī)院學(xué)術(shù)及倫理委員會討論通過，患者簽署CT增強檢查知情同意書。

1.2 檢查方法

使用Siemens 64 排螺旋CT，仰臥位，檢查前囑患者配合呼吸，掃描范圍自甲狀軟骨至恥骨聯(lián)合下緣水平，掃描層厚1.0mm，螺距1.5mm，時間12～18ms，pitch值為1.2，電壓：120KV，電流（智能選擇）200mA～400mA。采用高壓注射器，非離子型對比劑碘帕醇，肘靜脈團注法注射，劑量1.5mL/kg～2.0mL/kg，根據(jù)具體體重差異，注射速度4.0mL/s～5.0mL/s。觸發(fā)點放置主動脈弓水平，觸發(fā)閾值80HU～100HU。采用1.0mm的薄層重建圖像對原始圖像處理，上傳后處理工作站后,由兩名以上放射科副主任醫(yī)師分別記錄病灶部位、形態(tài)、大小及增強后CTA 表現(xiàn)，意見不一致時，由上級醫(yī)師協(xié)商后達成一致意見。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主動脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)參考日本青壯年腦卒中防治策略研究的腦動脈夾層診斷標(biāo)準(zhǔn)：即如果CT 檢查直接觀察到雙腔或內(nèi)膜瓣影，可憑CTA 檢查診斷為主動脈夾層，如果出現(xiàn)疑似征象則結(jié)合其它檢查如超聲短期復(fù)查病變管腔再通或管壁變化符合夾層管壁演變，并排除已知的其它病變可能則定診，或有DSA 和MRI及MRA檢查支持夾層診斷則定診［2］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0 軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用率（%）表示，采用x2檢驗，以P<0.05 為準(zhǔn)，說明差異較大，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

50 例患者中，Standford A 型19 例，（占38.0%）內(nèi)膜破口全部在升主動脈，CT 平掃時不易發(fā)現(xiàn)，其中9例平掃可見血管腔內(nèi)密度略升高，血管壁周見絮狀滲出影，形態(tài)不規(guī)則，部分血管壁見線狀稍高密度影，撕裂內(nèi)膜向主動脈腔內(nèi)移位，縱隔內(nèi)見血腫，部分與心包相交通，增強后可見真假腔、少數(shù)見附壁血栓，另外10 例病人平掃未見陽性動脈夾層特征。Standford B 型31 例，占62.0%，其中內(nèi)膜破口在主動脈弓處23 例，占74.1%，降主動脈7 例，占22.5%其它3.2%，CT 平掃陽性征象不明顯，增強后可見累及主要分支血管，如腹腔干、腸系膜上動脈、腎動脈等。本數(shù)據(jù)中破口在主動脈弓處最多，為23 例，占病例總數(shù)的46.0%，其次為升主動脈處，共19 例，占38.0%，降主動脈次之，為7 例。主動脈夾層合并壁內(nèi)血栓37 例并見主動脈及主要分支均有不同程度的動脈硬化。綜上，本文統(tǒng)計數(shù)據(jù)Standford A 型好發(fā)于升主動脈，Standford B 型好發(fā)且破口主要在主動脈弓部，其次為升主動脈部。數(shù)據(jù)經(jīng)卡方檢驗，α=0.000＜P值，有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 Standford分型與內(nèi)膜破口位置的關(guān)系

圖1 A-B Standford A型，夾層起自升主動脈，累及主動脈弓及以遠圖2 A-B Standford A型，夾層僅累及升主動脈圖3 A-B Standford B型，夾層起自降主動脈，并向遠端擴展

本數(shù)據(jù)中，主動脈夾層主要累及各主動脈分支，其中雙側(cè)髂總動脈最多，占44%，其次為頭臂干、左頸總動脈，占14%，次之為左鎖骨下動脈和腹腔干、腸系膜上動脈，分別為12%.累及最多血管為4 支，共有1 例，次之為3 支血管，各為1 例。真腔＞假腔11例，占22%，而真腔＜假腔39 例，占78%.真、假腔的平均CT 值比較時，真腔＞假腔28例，占總數(shù)的56%，真腔＜假腔和真腔＝假腔分別為11 例，各占總數(shù)的22%.見表2。

表2 50例主動脈夾層CTA表現(xiàn)

3 討論

3.1 概述

主動脈夾層（aortic dissection）AD 過去曾稱為夾層動脈瘤，為主動脈壁中膜血腫或出血，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性撕裂樣胸痛，有流調(diào)顯示，首發(fā)癥狀以胸背部疼占79.50%［3］.主動脈夾層的發(fā)病機制十分復(fù)雜，包括免疫炎癥、遺傳因素、高血壓、氧化應(yīng)激等多個方面，有學(xué)者研究活化的TLR4/NF-κB 信號通路介導(dǎo)免疫炎癥參與TAAD 病理發(fā)病機制且其調(diào)控的炎癥產(chǎn)物對TAAD 患者具有重要的預(yù)測價值。該病病理生理學(xué)主要為隨著動脈硬化的發(fā)展，血管內(nèi)膜增厚、粥樣斑塊形成，直至動脈壁硬化，動脈中膜的滋養(yǎng)血管堵塞，形成夾層動脈瘤破裂后導(dǎo)致，后期動脈硬化也會加速主動脈夾層的發(fā)展［4-5］。該病發(fā)病急、進程快、死亡率高，及時確診和控制臨床癥狀應(yīng)作為首要的任務(wù)，由于不典型患者CT 平掃及實驗室檢查特異性不高，確診主動脈夾層還需要做CTA 檢查提供依據(jù)。CTA 可以多技術(shù)（如MPR、VR 等）準(zhǔn)確地觀察病灶，為臨床診斷及術(shù)前評估提供證據(jù)。

3.2 CTA表現(xiàn)

發(fā)現(xiàn)真腔、假腔是診斷主動脈夾層的重要證據(jù)，也是Standford 分型的標(biāo)準(zhǔn)之一，這體現(xiàn)了主動脈壁中膜出血及其在動脈壁內(nèi)擴展延伸累及的范圍，另外破口的存在預(yù)測了出血范圍是否有繼續(xù)擴大的關(guān)鍵因素之一［6］，少數(shù)病變沒有破口，稱為主動脈壁壁內(nèi)血腫。因此，主動脈夾層的首要的任務(wù)是病變的確診，尤其是破口位置的確定，為后期臨床的治療方案提供方法和依據(jù)。本組數(shù)據(jù)50 例病人中經(jīng)過CTA檢查后發(fā)現(xiàn)了撕裂內(nèi)膜向主動脈腔內(nèi)移位和破口，其中Standford B 型為主要的發(fā)病類型，其破口主要在主動脈弓部，其次為升主動脈部，與內(nèi)地學(xué)者部分研究結(jié)果類似［7］，這即反應(yīng)了主動脈夾層破口的位置特點，也提示無破口的壁內(nèi)血腫的存在。本數(shù)據(jù)中主動脈夾層合并壁內(nèi)血栓37 例，其主動脈及主要分支壁均有不同程度的動脈硬化，分析原因主要可能是患者飲食方面占主導(dǎo)因素。拉薩地處高原，自然環(huán)境與內(nèi)地不同，常年處于低壓、乏氧狀態(tài)，溫度差較大，需要較高的能量代謝，特別是牧區(qū)，常年飲食酥油制品，再加上心血管系統(tǒng)代償性改變，如代償性紅細(xì)胞增多、動脈走形迂曲度大，同年齡段血管的僵硬度發(fā)生率高［8］，為該病提供了病理生理基礎(chǔ)，臨床隨訪中也得到證實。主動脈夾層累及其主要分支也是臨床考慮治療及預(yù)后的因素，它可以引起死亡及并發(fā)癥等不良事件。在本數(shù)據(jù)中，病變累及主要血管為雙側(cè)髂總動脈，共22 例，占全部的病例44%，其次為頭臂干、左頸總動脈7 例，占14%，次之為左鎖骨下動脈和腹腔干、腸系膜上動脈各6 例，分別為12%.可以推測部位主要集中較為粗大的初級分支，如雙側(cè)髂總動脈、腹腔干、腸系膜上動脈及頭部供血的主要三支動脈，王桂立等［9］報道通過單中心臨床調(diào)查顯示58 例腹主動脈瘤中49 例累及雙側(cè)髂總動脈，兩側(cè)同時受病變累及的患者髂內(nèi)、外動脈長度和直徑相似，右側(cè)髂動脈直徑受累擴展更明顯，可能的原因是相對于西方人群，中國的平均身高相對較低。徐躍平等［10］研究血管壁面切應(yīng)力分布時提出，一個心動周期內(nèi)均存在周期性大小不一的血管壁面切應(yīng)力分布，在腹主動脈分叉處壁切面應(yīng)力變化較大及應(yīng)力差，這種量值和區(qū)域的突變很容易使血管內(nèi)皮細(xì)胞因疲勞而受到損傷，導(dǎo)致血管通透性增高和內(nèi)膜增厚進而引起粥樣硬化等血管疾病，考慮到高原的環(huán)境導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)代償性改變、飲食和收集的人群特征，符合內(nèi)地學(xué)者對主動脈夾層累及雙側(cè)髂總動脈發(fā)病部位的病、生理學(xué)研究的觀點。另本組數(shù)據(jù)中為以真腔體積小于假腔為主，共39 例，占全部病例的78%，與內(nèi)地學(xué)者［11］研究類似，未見明確差異。同時CT 值也是判斷真、假腔的指標(biāo)，主要依據(jù)為如果該區(qū)域CT 值大于較其它，則為真腔，否則為假腔，分析主要原因與破口位置、大小及血流動力學(xué)有關(guān)系，楊志剛等［12］也做了相關(guān)的研究給予了證實。所有病例經(jīng)過DSA 檢查與治療的器械大致吻合，同時也證實了CTA 檢查可以清晰、準(zhǔn)確的顯示內(nèi)膜片和破口位置、累及血管、腹壁血栓，為臨床診療提供依據(jù)。

典型的主動脈夾層以其CTA 影像表現(xiàn)，不難診斷，尤其是隨著高端CT 的發(fā)展，其敏感性和特異性不斷提高。隱匿病變則需要結(jié)合其它檢查手段及實驗室結(jié)果判斷。鑒別診斷主要與主動脈瘤、主動脈擴張相互鑒別。擴張的主動脈內(nèi)徑大于臨近正常管徑的1.5 倍稱主動脈瘤。CT 平掃與之鑒別較困難，增強后主要觀察是否有內(nèi)膜片和病變內(nèi)徑與臨近正常管徑的比例，后處理技術(shù)（VR、MIP 等）及三平面重建可提供更多鑒別信息。主動脈擴張主要見于老年人，其形態(tài)改變?yōu)槠毡樾詳U張且擴張程度相對較輕，易較鑒別，此外還可結(jié)合臨床癥狀及實驗室檢查。

本研究不足之處：一是未量化內(nèi)膜片與破口距離長度。二是僅以CTA 為檢查方法，未納入MRI或超聲作為對照，未能進行它們之間敏感性、特異性的比較。三是本組病例為回顧性研并且病例數(shù)量較少，可能會出現(xiàn)選擇性偏移，后期還需要擴大樣本量細(xì)化、多角度分析研究。

綜上所述：主動脈夾層CTA 可顯示其各種征象：如內(nèi)膜片、真假腔（假腔常大于真腔）、假腔內(nèi)血栓及縮累及的分支血管。破口為臨床關(guān)注的重點，其直接影響后期治療方案的制定。多排螺旋CTA 檢查技術(shù)可以迅速診斷主動脈夾層，為臨床提供篩選檢查、制定術(shù)前方案、評估預(yù)后情況及術(shù)后隨訪提供清晰、準(zhǔn)確的影像資料，如遇到隱匿病灶，則需要結(jié)合其它檢查方法及臨床，以防漏診。