不同容量單腔球囊在足月妊娠引產(chǎn)中的臨床效果比較

尤海英，郭曉丹，劉銀春，張曉萍

清遠市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東清遠 513000

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動，達到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠和超期妊娠常用的手段之一。引產(chǎn)是否成功主要取決于子宮頸成熟程度[1]?，F(xiàn)多采用Bishop 評分法判斷宮頸成熟度[2]，評分≥6 分提示宮頸成熟，評分＜6 分提示宮頸不成熟，需要促宮頸成熟。目前臨床上用于促宮頸成熟的方法主要有藥物性促宮頸成熟如前列腺素制劑和機械性促宮頸成熟如一次性宮頸擴張單球囊、雙球囊、Foley 導尿管球囊等。近年來國內(nèi)外已有大量研究表明使用一次性雙宮頸擴張球囊促宮頸成熟的有效性及安全性[3-4]，在臨床中也得到了廣泛應用，其常規(guī)操作方法為放置球囊后向兩個球囊內(nèi)各注水80 mL。但目前過于單腔球囊注水量尚無統(tǒng)一標準。該研究對2018 年1 月—2019 年12 月該院收治的216 名足月妊娠初產(chǎn)婦分別采用Foley 導尿管球囊（注水量80 mL）和一次性球囊宮頸擴張器（注水量150 mL）進行促宮頸成熟并引產(chǎn)，從而探討兩種不同容量單腔球囊對于足月引產(chǎn)促宮頸成熟、引產(chǎn)時間以及分娩結(jié)局等方面的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的有引產(chǎn)指征并符合以下標準的216 名初產(chǎn)婦的臨床資料 （兩組產(chǎn)婦年齡、 孕周、BMI、新生兒體重、引產(chǎn)前宮頸Bishop 評分、引產(chǎn)指征等見表1、表2）。納入標準：①單胎頭位、孕足月；②胎膜完整；③胎兒宮內(nèi)情況良好；④宮頸Bishop 評分＜6 分；⑤無陰道分娩禁忌證；⑥陰道分泌物常規(guī)檢查結(jié)果正常；⑦無嚴重妊娠合并癥及并發(fā)癥；⑧所有研究對象對研究目的、方法均知情同意并簽署同意書，且該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。排除標準：①前置胎盤或不明原因的陰道流血；②瘢痕子宮；③對硅膠或縮宮素過敏者。引產(chǎn)指征包括：羊水少；超期妊娠；胎兒生長受限；妊娠期高血壓；妊娠期糖尿??；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。根據(jù)單腔球囊注水量不同分為兩組，A 組108 例采用Foley 導尿管球囊促宮頸成熟，注水量為80 mL，B 組108 例采用一次性球囊宮頸擴張器 （愛嬰球囊）促宮頸成熟，注水量為150 mL。

1.2 方法

孕婦引產(chǎn)前常規(guī)行B 超及胎監(jiān)了解胎盤位置及胎兒宮內(nèi)情況，行陰道檢查進行宮頸Bishop 評分并評估是否具備試產(chǎn)條件。A 組采用Foley 導尿管球囊，B 組采用愛嬰牌一次性球囊宮頸擴張器。放置方法：孕婦排空膀胱后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，再次消毒陰道，檢查球囊無破損，用卵圓鉗鉗夾球囊避開胎盤附著面自宮頸管緩慢送入10 cm。A 組向球囊內(nèi)注入生理鹽水80 mL，B 組向球囊內(nèi)注入生理鹽水150 mL。注水后輕輕向外牽拉導管，退內(nèi)窺器，將導管末端固定于大腿內(nèi)側(cè)，放置球囊后再次行胎心監(jiān)護無異常，送返病房待產(chǎn)。兩組球囊均放置12 h（放置時間為晚上20:00-21:00，拔除時間為次日08:00-09:00）。放置球囊后若出現(xiàn)規(guī)律宮縮伴宮口開大、 球囊脫出視為自然臨產(chǎn)，此時再次進行宮頸Bishop 評分。若放置球囊后未自然臨產(chǎn)者次日拔除球囊后再次進行宮頸Bishop 評分，若宮頸Bishop 評分≥6分，無人工破膜禁忌證，先予人工破膜，破膜后1 h 仍未臨產(chǎn)者予靜滴0.5%縮宮素引產(chǎn)；若宮頸Bishop 評分＜6分，直接靜滴0.5%縮宮素引產(chǎn)，產(chǎn)程中視情況必要時予人工破膜。若靜滴縮宮素至少24 h 后未能產(chǎn)生規(guī)律宮縮和宮頸變化（一旦安全和可行時需盡快行人工破膜）視為引產(chǎn)失敗[5]。

1.3 研究指標

觀察比較兩組促宮頸成熟及引產(chǎn)的有效性 （宮頸評分改善、自然臨產(chǎn)率、24 h 內(nèi)陰道分娩率、引產(chǎn)失敗率、引產(chǎn)至分娩時間、總產(chǎn)程時間、分娩方式等）及安全性（絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、新生兒早發(fā)型敗血癥、新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征等發(fā)生率）。其中引產(chǎn)至分娩時間不包括促宮頸成熟時間[6]。產(chǎn)后出血、絨毛膜羊膜炎的診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》第9 版[2]。新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征的診斷標準參照《兒科學》第9 版[7]。新生兒早發(fā)型敗血癥的診斷標準參照新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(2019 版)[8]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，行 t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，行 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較

兩組產(chǎn)婦均為初產(chǎn)婦，其基本資料（包括年齡、孕周、BMI、胎兒體重、引產(chǎn)前宮頸評分、引產(chǎn)指征等方面）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。見表1、表2。

2.2 兩組促宮頸成熟及引產(chǎn)有效性比較

B 組（一次性球囊宮頸擴張器，注水量150 mL）在改善宮頸成熟、提高自然臨產(chǎn)率及24 h 陰道分娩率，縮短引產(chǎn)時間等方面優(yōu)于A 組（Foley 導尿管球囊，注水量80 mL），引產(chǎn)失敗率低于A 組。但兩組在總產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)率、 陰道助產(chǎn)率等方面比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3、表4。A 組 24 h 內(nèi)陰道分娩 69 人，占陰道分娩總?cè)藬?shù)的83.7%，B 組24 h 內(nèi)陰道分娩 81人，占陰道分娩總?cè)藬?shù)的96.4%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組引產(chǎn)安全性比較

納入該研究的216 名產(chǎn)婦中無一例出現(xiàn)產(chǎn)褥感染、臍帶脫垂、胎盤早剝等并發(fā)癥。兩組在絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、新生兒早發(fā)型敗血癥、新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征發(fā)生率等方面比較均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表1 兩組基本情況比較（±s）

表1 兩組基本情況比較（±s）

組別 年齡（歲）孕周（周）BMI（kg/m2）胎兒體重(kg)引產(chǎn)前宮頸Bishop評分（分）A 組(n=108)B 組(n=108)t 值P 值26.30±4.41 26.09±3.77 0.376 0.707 39.85±1.34 39.86±1.29 0.056 0.955 20.49±2.81 20.98±2.78 1.288 0.199 3.29±0.40 3.31±0.38 0.377 0.706 2.96±1.02 2.98±1.00 0.145 0.884

表2 兩組引產(chǎn)指證比較[n(%)]

表3 兩組促宮頸成熟及引產(chǎn)有效性比較

表4 兩組分娩方式比較[n(%)]

表5 兩組母嬰不良結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

引產(chǎn)是指在自然發(fā)作前給予醫(yī)源性刺激誘發(fā)宮縮促使陰道分娩，是常見的產(chǎn)科操作之一。當分娩給母兒帶來的益處超過繼續(xù)妊娠帶來的風險時，應當引產(chǎn)。而宮頸成熟度是決定引產(chǎn)是否成功最重要的因素之一。有研究表明[9]，對于宮頸不成熟而實施引產(chǎn)者，其催產(chǎn)素引產(chǎn)時間長、失敗率高、剖宮產(chǎn)率明顯增加。故對于宮頸未成熟者應該先予促宮頸成熟后再引產(chǎn)。宮頸擴張球囊是目前使用最廣泛的機械性促宮頸成熟的方法之一，它主要是通過機械刺激宮頸管，促進宮頸局部內(nèi)源性前列素合成與釋放從而促進宮頸軟化、成熟。與應用前列腺制劑相比，其擴張宮頸的作用更溫和，無藥物不良反應導致的胃腸道不適，引起宮縮過頻的風險更小，而且只要放置球囊過程中嚴格消毒、無菌操作并執(zhí)行診療規(guī)范，并不增加產(chǎn)婦感染的機會[10]。

常用的宮頸擴張球囊有單腔球囊 （一次性宮頸球囊擴張器及Foley 導尿管球囊） 及COOK 雙腔球囊，COOK 雙腔球囊具有穩(wěn)固性好、不易滑脫等優(yōu)點。但相比COOK 球囊，一次性球囊宮頸擴張器（愛嬰球囊）具有明顯價格優(yōu)勢，且其容量更大，在孕足月引產(chǎn)中注水量可多達150 mL。而Foley 導尿管球囊更是具有價格低廉、取材方便的優(yōu)點，使用Foley 導尿管球囊促宮頸成熟度，亦具有較高的安全性及有效性，可達到理想的引產(chǎn)效果[11]。目前仍在較多基層醫(yī)院廣泛使用，但其注水量不如一次性球囊宮頸擴張器。為了比較這兩種不同容量單腔球囊對初產(chǎn)婦促宮頸成熟的效果及對產(chǎn)程、分娩結(jié)局的影響。該研究分別采用Foley 導尿管球囊（A 組注水量80 mL）和一次性球囊宮頸擴張器（B 組注水量150 mL）對216 名初產(chǎn)婦促宮頸成熟并引產(chǎn)，結(jié)果顯示兩組產(chǎn)婦基本資料（包括年齡、孕周、BMI、胎兒體重、引產(chǎn)前宮頸評分、引產(chǎn)指征等方面）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。B 組宮頸Bishop 評分改善優(yōu)于A組[B 組宮頸評分增加（3.38±1.49）分，A 組增加（2.73±1.28）分]（P＜0.05）。B 組引產(chǎn)至分娩時間短于 A 組[B 組為（16.41±4.13）h，A 組為（18.52±5.98）h]（P＜0.05）。A 組79 名陰道分娩產(chǎn)婦中24 h 內(nèi)陰道分娩人數(shù)為69 人，占比87.3%，而B 組84 名陰道分娩產(chǎn)婦中24 h 內(nèi)陰道分娩例數(shù)為81 人，占比96.4%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.580，P＜0.05）。卞政等人[12]通過比較 30 mL 和 60 mL容量宮頸擴張球囊對足月妊娠促宮頸成熟效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)后者對宮頸Bishop 評分的改善效果優(yōu)于前者 [后者宮頸評分變化 （2.46±0.82） 分，前者宮頸評分變化（2.12±0.72） 分]，差異有統(tǒng)計學意義 （t=-4.336，P＜0.001），引產(chǎn)至分娩的時間短于前者 [后者為 （28.58±11.28）h，前者為（33.96±11.80）h]，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.204，P＜0.001），同時該研究也表明，宮頸擴張球囊容量是影響引產(chǎn)24 h 成功陰道分娩的因素之一（OR 1.910，95% CI1.424～2.561，P＜0.001），主要是對初產(chǎn)婦的影響。謝梅等人[13]通過對一次性球囊宮頸擴張器（單宮頸球囊注水量160 mL）與COOK 雙腔球囊（雙球囊內(nèi)分別注水80 mL）進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者在促進宮頸成熟方面更具優(yōu)勢[放置前兩者宮頸評分差異無統(tǒng)計學意義（P=0.191），放置后前者宮頸評分為（7.5±1.4）分，后者為 （6.8±1.3） 分]，差異有統(tǒng)計學意義 （t=2.634，P=0.010），前者臨產(chǎn)時間更短[前者為（15.5±3.9）h，后者為（17.3±4.2）h]，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.363，P=0.020）。陜曉嫣等人研究[14]發(fā)現(xiàn)通過增加COOK 雙球囊中宮頸內(nèi)球囊注水量（注水量達100 mL）亦可提高其改善宮頸成熟度的效果[放置前兩者宮頸評分無差異（P>0.05），放置后注水量 100 mL 者宮頸評分為（5.64±1.87）分，注水量 80 mL 者為（4.15±1.32）分]，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.010，P＜0.05）。以上研究結(jié)果均表明宮頸內(nèi)球囊的容量不同對宮頸成熟及引產(chǎn)效果存在差異。適當增加宮頸內(nèi)球囊的容量可明顯改善宮頸成熟度，縮短引產(chǎn)時間，提高24 h 陰道分娩率，與該研究結(jié)果相近?？紤]其原因[2]：①宮頸內(nèi)球囊容量更大，對子宮頸內(nèi)口產(chǎn)生的機械性壓迫作用越大，更能促使宮頸結(jié)締組織發(fā)生膠原變性，促使宮頸變軟變短，同時前列腺素合成增加，從而更有效地提高宮頸成熟度。②宮頸內(nèi)球囊容量更大，子宮脫膜、宮頸出現(xiàn)炎癥細胞趨化及浸潤更明顯，炎癥因子表達更高，更有利于產(chǎn)程的發(fā)動，且前列腺素合成增加，可上調(diào)縮宮素受體的表達，增加子宮對縮宮素的敏感性，從而縮短縮宮素引產(chǎn)時間。同時該研究對兩組在自然臨產(chǎn)率、引產(chǎn)失敗率方面進行對比，結(jié)果顯示：B 組自然臨產(chǎn)率（12.0%）明顯高于 A 組（4.6%），引產(chǎn)失敗率（1.9%）低于 A 組（8.3%）（P＜0.05）。原因考慮為宮頸內(nèi)球囊容量更大，對宮頸內(nèi)口及子宮下段產(chǎn)生的壓力和牽拉作用更強，使其釋放的內(nèi)源性前列腺素及縮宮素更多并可在更短的時間之內(nèi)達到引起宮縮所需的閾值，從而提高了自然臨產(chǎn)率。而當兩組產(chǎn)婦進入產(chǎn)程后其總產(chǎn)程及陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組在母嬰不良結(jié)局（發(fā)生絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血、新生兒早發(fā)型敗血癥、新生兒窒息、新生兒胎糞吸入綜合征發(fā)生率等）方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與劉娜等人[15]研究結(jié)果基本一致。但亦有研究表明，宮頸內(nèi)單球囊注水160 mL 者與雙球囊分別注水80 mL 者對比，前者發(fā)生臍帶脫垂的風險增加[16]。在該研究中并未發(fā)生臍帶脫垂，該結(jié)果可能與該研究注水量不足160 mL 及樣本量大小有關(guān)，臨床上可進一步擴大樣大量進行實踐研究。

綜上所述，以上兩種單腔球囊作為一種機械性促宮頸成熟的方法，在足月妊娠引產(chǎn)中安全有效。一次性球囊宮頸擴張器（注水量150 mL）與Foley 導尿管球囊（注水量80 mL）相比，前者可顯著改善宮頸成熟度，縮短引產(chǎn)時間，提高自然臨產(chǎn)率及24 h 陰道分娩率，降低引產(chǎn)失敗率。而Foley 尿管具有取材方便、價格低廉等優(yōu)勢，其對促宮頸成熟亦有一定的效果，可在基層醫(yī)院推廣使用。臨床醫(yī)生可根據(jù)實際情況進行選擇。