育陰利水膏治療乙肝肝硬化腹水臨床觀察

朱滬敏 劉旭東 吳鐵雄 李品樺 黃 露

腹水是肝硬化失代償期最突出的癥狀，1年病死率約15%，5年病死率大概為44%～85%[1]。若得不到及時治療，約10%肝硬化腹水可進(jìn)展為難治性腹水[2]。難治性腹水并發(fā)癥多，臨床療效差，影響患者長期生存率。因此，提升腹水的診治水平，對提高患者長期生存率具有重要意義。臨床上肝硬化腹水治療通常采用常規(guī)西醫(yī)治療，包括：使用利尿劑、補(bǔ)充白蛋白、腹腔穿刺放腹水等[3]。在中醫(yī)中藥方面，涉及肝硬化腹水的治療相對較少。近年來，隨著中醫(yī)學(xué)對肝硬化研究的不斷深入，中醫(yī)中藥治療腹水的優(yōu)勢越來越明顯，2018年10月—2020年6月我院對60例接受常規(guī)西醫(yī)治療的乙型肝炎肝硬化腹水患者施以育陰利水膏治療，通過辨證施治，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年10月—2020年6月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院住院治療的乙型肝炎肝硬化腹水患者60例。將患者分為對照組(30例)和治療組(30例)。對照組中男14例，女16例；年齡38～74歲，平均年齡(54.6±10.3)歲。治療組中男17例，女13例；年齡39～72歲，平均年齡(51.1±9.7)歲。2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》9 版[4]“肝硬化腹水”定義及《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》(2017年)中肝硬化腹水關(guān)于肝腎陰虛水停證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～75歲；③自愿配合治療者；④合并其他疾病，但在觀察期間不影響病例觀察者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①年齡<18歲或>75歲；②出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、原發(fā)性肝癌等嚴(yán)重并發(fā)癥者；③有循環(huán)、消化、血液等其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④特殊人群如妊娠及哺乳期婦女；⑤依從性較差，未按療程服藥者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組予常規(guī)西醫(yī)治療，包括：①限制鈉鹽攝入；②臥床休息，予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；③利尿劑治療，即口服20 mg呋塞米(國藥準(zhǔn)字H20046317，由常州亞邦制藥有限公司名生產(chǎn))，1次/d，2片/次，聯(lián)合20 mg螺內(nèi)酯(國藥準(zhǔn)字H46020690，由海南海神同洲制藥有限公司生產(chǎn))，1次/d，5片/次，根據(jù)具體病情調(diào)整利尿劑用量；④必要時加用人血白蛋白；⑤根據(jù)肝功能分級予保肝藥物治療；⑥維持水電解質(zhì)平衡。

1.4.2 治療組在對照組基礎(chǔ)上加用我院肝病科協(xié)定方育陰利水膏，藥物組成及劑量：熟地黃30 g，澤瀉25 g，柴胡10 g，白術(shù)20 g，茯苓25 g，白芍30 g，山萸肉10 g，當(dāng)歸15 g，黨參30 g，山藥30 g，黃芪30 g，山楂15 g，陳皮10 g，厚樸15 g。加入100 g木糖醇制成膏方，膏方統(tǒng)一由我院負(fù)責(zé)制備。服用方法：受試者每日早、晚溫水沖服膏方，每次30 ml。2組療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo)比較2組患者的臨床療效、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBil)、腹腔積液深度、腹圍、體質(zhì)量。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后腹水、肢體水腫等癥狀完全消退，體質(zhì)量恢復(fù)腹水前水平，肝功能明顯改善；有效：腹水、肢體水腫等癥狀有所減少，減少程度大于60%，體質(zhì)量有所減輕但<2 kg，且肝功能有改善；無效：癥狀及肝功能無改善。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床總有效率比較對照組臨床總有效率為83.33%，治療組臨床總有效率為93.33%，治療組較對照組改善明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較2組患者治療后肝功能均有所改善；治療后與對照組比較，治療組改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 (例，

2.3 2組患者治療前后腹腔積液深度、腹圍、體質(zhì)量比較2組患者治療前后腹腔積液深度、腹圍、體質(zhì)量均有所改善，治療后與對照組比較, 治療組改善明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后腹腔積液深度、腹圍、體質(zhì)量比較 (例，

3 討論

腹水屬中醫(yī)“臌脹”范疇，是指腹部脹大如鼓的一類病癥。筆者認(rèn)為“臌脹”的病變臟器主要在肝脾腎。肝郁、血瘀、水停腹中是肝硬化腹水形成的主要病機(jī)。根據(jù)藏象學(xué)說，肝主疏泄，司藏血，疏泄不行，則氣滯血瘀，進(jìn)而橫逆乘脾；脾主運化水濕，運化不行則水濕內(nèi)停，進(jìn)而土壅木郁，導(dǎo)致肝脾俱病。遷延不愈，累及于腎，開闔不利，水濕不化，則腹大脹滿。王垂杰等[6]從肝脾腎論治肝硬化腹水，提出治肝法、治脾法、治腎法、利水法4法治療肝硬化腹水。李志中教授[7]認(rèn)為肝硬化腹水病位在肝脾，久則及腎，提出肝郁脾虛、血瘀水停的病機(jī)，治療上標(biāo)本兼顧，疏肝理氣健脾，配合活血利水消脹，治療期間注意攻邪不傷正氣?！督饏T要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。故肝臟發(fā)生疾病，脾臟首先受到影響。霍介格教授[8]認(rèn)為肝硬化腹水的形成與脾臟最為密切，腹水形成的樞紐就在脾臟。治療上實脾土以固堤防，并根據(jù)病情進(jìn)展進(jìn)行分期論治。

臨床觀察院內(nèi)協(xié)定方育陰利水膏治療乙型肝炎肝硬化腹水取得良好療效。方中熟地黃補(bǔ)腎陰；山萸肉補(bǔ)益肝腎；山藥健脾化濕以滋陰；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；白芍?jǐn)扛勿B(yǎng)陰；黨參、白術(shù)、黃芪益氣健脾，培土以生木，黃芪兼能利水，白術(shù)兼能燥濕；澤瀉、茯苓健脾利水；柴胡、厚樸、陳皮疏肝理氣除脹滿，氣行則水行。本方標(biāo)本兼顧，滋補(bǔ)肝腎、健脾利水以消除脹滿。臌脹為本虛標(biāo)實之證，常表現(xiàn)為虛實并見[9]，治療上有“實不能攻，虛不受補(bǔ)”之難，故以驅(qū)邪(氣郁、血瘀、濕濁)和扶正并舉為原則，在驅(qū)除邪氣的同時，注意顧護(hù)正氣。育陰利水膏采用膏方調(diào)制，避免了峻藥利尿易傷及正氣之弊，利中有補(bǔ)，提高了藥物整體療效。根據(jù)患者疾病進(jìn)展情況，進(jìn)行中醫(yī)辨證，在利水消脹的同時，配合補(bǔ)血、健脾、益氣等藥物一起使用，適合慢性損耗性疾病患者的長期治療。任志強(qiáng)[10]在對照組常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，針對不同的中醫(yī)證型予以治療組受試者西醫(yī)聯(lián)合中藥湯劑治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療比單純常規(guī)西醫(yī)治療效果顯著。

本次研究在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上, 加用育陰利水膏治療乙肝肝硬化腹水, 取得了令人滿意的臨床效果，患者腹腔積液深度、腹圍、體質(zhì)量明顯改善，肝功能明顯好轉(zhuǎn)，臨床總效率明顯高于單純西醫(yī)治療，說明中西醫(yī)結(jié)合治療乙型肝炎肝硬化腹水具有良好效果，值得在臨床上推廣。然而，本研究觀察醫(yī)案數(shù)較少，觀察時間段不足以體現(xiàn)育陰利水膏對肝硬化腹水的確切療效，下一步有必要進(jìn)行大樣本、多中心、長療程的規(guī)范化研究，定期隨訪以進(jìn)一步對其有效性、安全性等進(jìn)行評價，完善對乙型肝炎肝硬化腹水的認(rèn)識與治療。