橈神經(jīng)淺支與骨膜阻滯及臂叢神經(jīng)阻滯在橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位中的麻醉效果比較

劉洋 王生 韓慶波 王振華

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于骨科臨床較為常見(jiàn)的一種骨折類型，患者普遍存在不同程度的手掌疼痛、腫脹以及掌屈活動(dòng)功能障礙，對(duì)患者的日常生活以及工作均造成了一定的負(fù)面影響[1]。手法復(fù)位是目前臨床上廣泛用以治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的有效手段，而在治療過(guò)程中合理選擇麻醉方式對(duì)手術(shù)復(fù)位過(guò)程中的疼痛感以及復(fù)位效果均存在一定的影響[2]。相關(guān)研究報(bào)道顯示，橈骨遠(yuǎn)端骨折后的疼痛不但會(huì)導(dǎo)致局部肌肉的收縮，同時(shí)可能加重應(yīng)激反應(yīng)，在一定程度上影響了骨折復(fù)位，因此，手法復(fù)位時(shí)予以安全性較好以及效果肯定的鎮(zhèn)痛方式顯得尤為重要[3]。本文通過(guò)研究對(duì)比橈神經(jīng)淺支與骨膜阻滯及臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位的麻醉效果，旨在為橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位患者提供一種行之有效的麻醉方式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將開(kāi)灤總醫(yī)院2017年1月至2019年12月收治的82例橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位患者納入研究。將其按照隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對(duì)照組，每組41例。研究組中，男23例，女18例；年齡31～78歲，平均年齡(58.27±10.34)歲；合并骨質(zhì)疏松13例；骨折分型：A型15例，B型14例，C型12例。對(duì)照組中男21例，女20例；年齡32～78歲，平均年齡(58.34±10.41)歲；合并骨質(zhì)疏松14例；骨折分型：A型15例，B型13例，C型13例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①所有受試者經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折；②均存在手法復(fù)位適應(yīng)證；③ 年齡>20歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷至就診時(shí)間>48 h；②合并其他重要器官創(chuàng)傷者；③意識(shí)障礙會(huì)合并精神疾病者；④粉碎性骨折。所有受試者在知情同意書(shū)上簽字，并獲批于醫(yī)院倫理委員會(huì)。

1.3 研究方法

1.3.1 對(duì)照組：實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯，整個(gè)麻醉過(guò)程均在超聲引導(dǎo)下完成，隨后進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位。

1.3.2 研究組：實(shí)施橈神經(jīng)淺支與骨膜阻滯，患者取坐位，背靠椅背，上臂處于自然下垂?fàn)顟B(tài)，屈肘90°，前臂旋后位，同時(shí)將前壁置于操作臺(tái)上。選取肱二頭肌肘窩處肌腱以及橈骨莖突連線，和前壁中點(diǎn)垂線相交，交點(diǎn)周圍用力下壓可觸及橈動(dòng)脈，超級(jí)近端順著橈動(dòng)脈走形作一直線。無(wú)菌條件下采用1%利多卡因于前壁中點(diǎn)朝遠(yuǎn)端1 cm、橈動(dòng)脈外側(cè)5 mm處垂直進(jìn)針。注射利多卡因，直至骨面，以內(nèi)外拉動(dòng)皮膚的方式于骨膜周圍充分組織，注射劑量5 ml。待充分鎮(zhèn)痛后進(jìn)行掌側(cè)復(fù)位法實(shí)施復(fù)位，采用石膏托完成外固定。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組麻醉時(shí)間、麻醉起效時(shí)間以及麻醉后疼痛情況，一次性復(fù)位成功率、骨折愈合時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率。此外，比較橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位失敗與成功患者的各項(xiàng)基線資料。疼痛情況主要是視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)估，總分0～10分，得分越高預(yù)示患者的疼痛程度越明顯[5]。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉時(shí)間、麻醉起效時(shí)間以及麻醉后VAS評(píng)分比較 研究組麻醉時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)；而2組麻醉起效時(shí)間以及麻醉后VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組麻醉時(shí)間、麻醉起效時(shí)間以及麻醉后VAS評(píng)分比較

2.2 2組一次性復(fù)位成功率、骨折愈合時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 2組一次性復(fù)位成功率、骨折愈合時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組一次性復(fù)位成功率、骨折愈合時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n=41

2.3 一次性復(fù)位成功與失敗患者的基線資料比較 復(fù)位失敗患者年齡≥60歲、合并骨質(zhì)疏松以及骨折分型為C型人數(shù)占比均高于復(fù)位成功患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 一次性復(fù)位成功與失敗患者的基線資料比較 例(%)

2.4 橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位失敗的多因素Logistic回歸分析 以橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位失敗與否為因變量，賦值如下：是=1，否=0；以年齡、骨折分型為自變量，賦值如下：年齡≥60歲=1，<60歲=0；骨折分型為A～B型=0，C型=1。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：年齡≥60歲以及骨折分型為C型均是橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均OR>1，P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位失敗的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前，臨床上主要是采用外科手術(shù)以及手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定等實(shí)現(xiàn)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療[6-8]。由于橈骨遠(yuǎn)端骨折多見(jiàn)于老年人群，其耐受性相對(duì)較差，因此，在實(shí)際工作中針對(duì)滿足手法復(fù)位適應(yīng)證的患者，應(yīng)首選手法復(fù)位[9,10]。疼痛的發(fā)生會(huì)在一定程度上增加機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)促進(jìn)炎性因子的釋放，繼而促進(jìn)局部腫脹以及缺血性肌肉痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于臨床治療及康復(fù)[11-13]。由此可見(jiàn)，在橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位期間，有效控制患者疼痛顯得尤為重要，亦是保障治療效果的重要基礎(chǔ)。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組麻醉時(shí)間短于對(duì)照組，而2組在麻醉起效時(shí)間、麻醉后VAS評(píng)分、一次性復(fù)位成功率、骨折愈合時(shí)間以及不良反應(yīng)發(fā)生率方面對(duì)比均不明顯。分析原因，骨膜神經(jīng)阻滯屬于一種簡(jiǎn)單有效的麻醉鎮(zhèn)痛方式，而橈神經(jīng)淺支處于前臂中下1/3處，由橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌以及肱橈肌的肌腱肌腹交界處自深筋膜層穿至皮下，選擇和腕關(guān)節(jié)相距6～8 cm處至前臂橈側(cè)面進(jìn)行骨膜組織可有效避免橈神經(jīng)損傷。且在前臂中斷可有效經(jīng)由肱二頭肌肘窩的肌腱以及橈骨莖突快速明確橈動(dòng)脈位置，繼而實(shí)現(xiàn)穿刺點(diǎn)的快速定位，達(dá)到縮短麻醉時(shí)間的目的。另有相關(guān)研究報(bào)道顯示，橈神經(jīng)淺支與骨膜阻滯的操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，從而有效節(jié)省時(shí)間，而臂叢神經(jīng)阻滯麻醉期間需要進(jìn)行超聲引導(dǎo)操作，繼而需要的麻醉時(shí)間相對(duì)較多[14,15]。此外，復(fù)位失敗患者年齡≥60歲、合并骨質(zhì)疏松以及骨折分型為C型人數(shù)占比均高于復(fù)位成功患者。且經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：年齡≥60歲以及骨折分型為C型均是橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，患者各項(xiàng)身體機(jī)能隨之下降，且增加了合并基礎(chǔ)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，增加了臨床治療的難度。另外，容易引發(fā)治療后關(guān)節(jié)不穩(wěn)的骨折類型患者預(yù)后相對(duì)更差，而相對(duì)穩(wěn)定的骨折分型患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)較好[16]。其中C型骨折患者的穩(wěn)定性明顯較差，從而可能對(duì)其復(fù)位情況產(chǎn)生不利影響。因此，在臨床實(shí)際工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)年齡較大以及骨折分型為C型的橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位患者關(guān)注，通過(guò)改良手術(shù)復(fù)位方式等方式，實(shí)現(xiàn)患者預(yù)后的改善。然而，邵強(qiáng)[17]的研究報(bào)道表明，骨質(zhì)疏松亦是橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與本研究結(jié)果明顯相悖，考慮其主要原因可能和研究樣本量不足以及麻醉方式不同有關(guān)。

綜上所述，相較于臂叢神經(jīng)阻滯，橈神經(jīng)淺支聯(lián)合骨膜阻滯用于橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位中的麻醉時(shí)間較短。另外，隨著年齡的增長(zhǎng)以及骨折分型為C型，橈骨遠(yuǎn)端骨折無(wú)痛手法復(fù)位失敗的發(fā)生概率越高。