醫(yī)院用藥差錯常見類型案例回溯、誘因分析及預防策略＊

張旭，孫福生，田震學，閆美興

（1.福建省 泉州市 福興婦產醫(yī)院 藥劑科 362000； 2.山東省 青島市 青島市市立醫(yī)院 藥劑科 266011； 3.山東省 青島市 青島市婦女兒童醫(yī)院 藥劑科 266034）

據山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院、省醫(yī)調委婦產科專家陳貴嶺統計，“在醫(yī)療事故的相關因素中，48%與手術相關，19%與藥物相關，14%與感染相關，13%與技術相 關?！盵1]數據顯示，在醫(yī)療事故的相關因素中，藥物因素高居第二位，其在醫(yī)療安全上的重要性不言 而喻。

在網絡技術與醫(yī)療技術日新月異的背景下，隨意社會物質生活水平的逐步改善，社會大眾的健康意識、法律意識都得到了顯著提升，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的要求也逐漸提高[2]。用藥安全事件影響甚遠。

據美國藥物科學研究院2006 年7 月公布的研究報告顯示，美國每年受到用藥差錯（ME）傷害的人數大約有150 萬人，造成的額外費用超過35 億美元，每年因藥品不良事件（ADE）造成癱瘓的醫(yī)療傷害約占19%，其中因ME 導致者高達45%。ME 后果嚴重，它一方面造成藥源性疾病甚至死亡，給患者帶來物質的損失與精神上的痛苦；另一方面又增加了醫(yī)療成本，浪費醫(yī)療資源并影響醫(yī)院的品牌信譽。因此，探討用藥差錯的誘因及其防范措施意義重大。

1 資料與方法

1.1 資料來源

筆者對某二級乙等綜合醫(yī)院藥劑科2018 年1～12月“用藥差錯事故登記表”數據進行匯總分析，查找用藥差錯發(fā)生的原因。

1.2 研究方法

1.2.1 用藥差錯定義與分級

根據《中國用藥錯誤管理專家共識》，用藥差錯（ME），是指藥物使用及管理過程中出現的任何可預防的用藥疏失，這些疏失可導致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。如處方差錯、抄寫差錯、配方差錯、給藥差 錯等。

根據美國用藥差錯報告系統的分級方法，用藥差錯按患者機體受損害程度而分為9 級。（A～I），其中A級無損害，B～H 級有損害，I 級死亡，詳見表1。

表1 美國用藥差錯報告系統的分級方法

1.2.2 判斷依據

根據《中華人民共和國藥品管理法》《處方管理辦法》《侵權責任法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《中國用藥錯誤管理專家共識》等法律法規(guī)，藥學技術人員必須認真審核處方或者住院醫(yī)囑，經審核合格后方可調劑藥品并詳細交代患者用法用量和注意事項，指導患者正確使用藥品。凡是違返上述規(guī)定，不管是否造成患者用藥傷害，一經調劑差錯確認，均視為用藥差錯。

1.3 數據分析

1.3.1 ME 類型

統計結果：ME 共計14 例，ME 發(fā)生類型：藥品名稱錯誤5 例、用法用量錯誤2 例、藥品劑型錯誤2 例，過期藥品錯發(fā)1 例，高危藥品錯發(fā)1 例，用藥交代不詳致患者用藥錯誤3 例。ME 所致后果：B 級差錯7 例，D 級差錯6 例，F 級差錯1 例，其他級差錯0 例。用藥差錯原因主要體現在：制度執(zhí)行力不嚴（占比70%）、藥師技術水平欠缺（占比20%）、藥房軟硬件投入不夠 （占比5%）、其他（占比5%）等幾個方面。

1.3.2 ME 典型案例分析

1.3.2.1 藥品名稱錯誤

案例1：A 藥師值夜班，白天由于忙于應酬，注意力不是很集中，把“復方氨基酸注射液（18AA）”錯當成“甲硝唑注射液”調劑，后被門診護士核對 發(fā)現。

分析：B 級差錯。值夜班是很耗費人精力的一種工作，它打破了人體的正常生理節(jié)律且所有調劑環(huán)節(jié)均要獨自完成，容易出現差錯；另外，晚上來的患者多是急患，無規(guī)律性可言，如果休息不好就容易犯錯，對處方合理性判斷、調劑藥品的準確率均有所下降。

案例2：負責后臺調配工作的B 藥師邊玩手機邊調劑藥品，誤把處方中的“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”看成“頭孢哌酮鈉”調劑，而前臺發(fā)藥的C 藥師由于要參加考試，邊看書邊發(fā)藥，所以對拿錯藥品也沒察覺。后被護士核對發(fā)現?；颊邔Υ讼喈敳粷M意。

分析：B 級差錯。案例中B 藥師與C 藥師均從事與本職工作無關事情，精力不集中，未按照藥品查對制度進行藥品調劑。

案例3：某患者，女，醫(yī)生診斷為先兆流產，開具處方：黃體酮注射液40 mg，肌注。藥房調劑人員D 藥師誤把縮宮素注射液當成黃體酮注射液發(fā)出，E 藥師未進行核對就發(fā)給患者。后被醫(yī)生核對發(fā)現。

分析：B 級差錯。黃體酮注射液，為孕激素類藥，具有孕激素作用，可用于先兆流產的治療?？s宮素注射液，為多肽類激素子宮收縮藥，可用于引產或催產。黃體酮注射液與縮宮素注射液，分別屬于藥理作用完全相反的兩種藥品，一個用于保胎，一個用于引產。如果將縮宮素注射液當成黃體酮注射液用在患者身上，后果將不堪設想。

事后調查，D 藥師表示黃體酮注射液原來在藥柜的第二層放置，但由于藥品重新擺放，第四層的縮宮素注射液與第二層的黃體酮注射液互換，她還以為是原來藥品致使調劑出錯，E 藥師未加核對。本案例屬于因藥品擺放不當而致調劑差錯的管理錯誤。

1.3.2.2 用藥交代錯誤

案例4：F 藥師在為一位農村患者配發(fā)“復方硼砂漱口片”藥品時，她只交代了一句“這種藥要化在水中漱口”就又調劑下一張?zhí)幏饺チ?。該患者理解為把藥水整個吞服下去，致使其胃腸輕微不適。

分析：D 級差錯?！皬头脚鹕笆谄边m用于咽炎、腭扁桃體炎等的口腔清潔。使用時把藥品1 片加溫開水一杯（60～90 ml）溶后含漱，一日數次。本品不可當口服藥來使用，如果誤服，會引起局部組織腐蝕，吸收后可發(fā)生急性中毒，如嘔吐、腹瀉、皮疹等，案例中的患者幸好只是稍有胃腸不適。因患者文化水平、風俗習慣不同，其認知能力與理解能力也會不同，用藥交代內容也要有針對性：對于文化層次較高患者，只須交代“藥物一片，化水半杯漱口”即可，患者就會理解該藥品是漱口后再吐掉；對于文化層次較低患者，就必須說“藥物一片，化水半杯漱口，漱口后把水吐掉，勿吞服”。案例中的F 藥師用藥交代過于簡單，致使患者用藥依從性錯誤。

1.3.2.3 藥物劑型錯誤

案例5：某患者，臨床診斷：關節(jié)炎。醫(yī)師處方：吲哚美辛片：25 mg*10 片，用法用量：每天三次，每次一片，口服。調配人員把“吲哚美辛片”錯發(fā)成“吲哚美辛栓”遞給了患者，后被醫(yī)師發(fā)現。

分析：B 級差錯?！斑胚崦佬聊c溶片”為白色片，是非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，臨床上主要用于關節(jié)炎等。“吲哚美辛栓”，為脂肪性基質制成的白色或淡黃色栓，適應證為用于風濕性關節(jié)炎。“吲哚美辛栓”的輔料為脂肪性基質，而“吲哚美辛片”的輔料為淀粉，外用制劑口服，可能會導致患者口部不適。

事后調查，本案例發(fā)生在上午，為患者取藥高峰期，藥房負責調劑的兩位藥師一邊調劑，一邊閑聊與工作與無關的話題，注意力不集中?！斑胚崦佬疗迸c“吲哚美辛栓”的外包裝完全不同，正常情況下很容易 鑒別。

1.3.2.4 藥品規(guī)格錯誤

案例6：某患者，醫(yī)生診斷為宮角妊娠。開具處方：注射用甲氨蝶呤：5 mg*10 支。用法用量：50 mg，肌注。藥房調劑人員G 藥師誤把注射用甲氨蝶呤0.1 g*10 支，當成5 mg*10 支調劑。30 分鐘后，藥房主任上班核對高危藥品庫存時發(fā)現調劑錯誤，馬上通知護理人員，但藥品卻已于20 分鐘前打入患者體內。藥房主任立即上報醫(yī)務科，醫(yī)務科組織人員及藥品（特效藥品為亞葉酸鈣）采取相應的補救措施（水化、堿化尿液處理）。由于發(fā)現處理及時，患者除了輕微肝功能損傷外，其余未發(fā)現異常，持續(xù)觀察3 天無異常后出院。

分析：F 級差錯。宮角妊娠由于生理位置特殊，宮角部肌組織薄，血運豐富，孕卵種植在此異常位置，隨著孕周增長，宮角肌層變薄，一旦肌層破裂，出可致大出血，危及產婦生命。甲氨蝶呤具有廣譜抗腫瘤活性，主要用于乳腺癌、妊娠性絨毛膜癌等疾病治療。它通過抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，對于宮角妊娠患者具有一定的效果。不過它具有嚴重毒性反應，一旦過量，將會出現顯著的骨髓抑制、貧血，臟腎損害等疾病。

G 藥師事后表示，由于最近要考職稱，主要精力都放在了考試上面，既沒有認真核對藥品規(guī)格，又沒有按照高危藥品的要求把藥品盛在專用袋里來提醒取藥人員注意。

2 分析與討論

藥房作為控制治療效果的關鍵環(huán)節(jié)，藥學服務質量好壞關系著患者的治療安全與有效性?；颊咴诰驮\過程中的體驗水平，也與醫(yī)院自身發(fā)展密切相關[3]。用藥差錯率，是評價醫(yī)療機構藥事管理質量與藥師技術水平高低的重要指標。

用藥差錯可以發(fā)生在多個用藥環(huán)節(jié)，主要為技術環(huán)節(jié)與管理環(huán)節(jié)兩個方面。通過調查，筆者發(fā)現，ME 的誘因既有客觀因素（如藥品包裝圖案相似，個體用藥差異、技術人員配備不足、藥師業(yè)務水平參差不齊等），也有主觀因素（如疲倦作業(yè)、工作感情化、違反調劑流程、制度執(zhí)行力不強等）。其中主要因素占ME 80%左右。

綜合來說，用藥差錯風險因素分為六個方面：管理因素、流程因素、環(huán)節(jié)因素、設備因素、人員因素、藥品因素。

具體來說：1）管理缺陷。如醫(yī)用設備設施落后，HIS 系統合理用藥軟件更新不及時?？咕幬锸褂梦锤鶕幟艚Y果而僅憑臨床經驗來選取。2）制度落后，與實際工作不匹配。藥師培訓走過場，沒有針對性的、持續(xù)性的開展。藥房分工不明確或責任不到位。3）藥師執(zhí)行錯誤。未按調劑流程操作，未做到“四查十對”，未正確指導患者用藥。處方調劑未按既定操作規(guī)程進行。由單人來完成多人任務，個人由于慣性思維，很難發(fā)現自己在某個環(huán)節(jié)上的差錯[4]。4）醫(yī)患溝通障礙。藥師交代患者用藥敷衍了事，專業(yè)性語言過多，態(tài)度僵硬、不夠具體。5）其他，如工作人員注意力不集中（工作中玩手機、聽音樂、閑聊、織毛衣等），專業(yè)技術知識缺乏或老化，實踐經驗不足，因年齡過大而致敏捷性較差，健康狀態(tài)不佳，社會家庭心理壓力大等都是造成用藥差錯的根源。

3 防范措施

針對藥房調劑差錯，應采取相應控制措施，以保證藥物治療能夠順利開展[5]。

3.1 設備設施配備齊全

有條件的單位可以引起全自動發(fā)藥系統、單劑量自動分包機、智能麻精藥品柜，藥房標簽打印機，條碼掃描器等。引進合理用藥審方軟件，便于藥師對藥物說明書進行詳細查詢，有助于減少不合理處方出現頻率，降低門診退藥數量（退換藥品容易出現差錯）。構建完整危機預警工作系統，完善危機管理工作預案[6]。使用電子處方叫號系統可以提高藥師的工作效率，減輕勞動強度，且降低了用藥差錯率[7]。營造安靜、舒適的工作 環(huán)境。

3.2 嚴格執(zhí)行規(guī)章制度

制訂與當代藥學相適應的標準化標識與流程，保障醫(yī)療行為的標準化。杜絕醫(yī)院管理漏洞，嚴格執(zhí)行國家及院內的各項規(guī)章制度，如抗菌藥物的分級管理制度、麻精藥品臨床應用指南、處方集等。

用藥無小事，應體現各個與藥品有關的管理環(huán)節(jié)中，如不按規(guī)定審方發(fā)藥，紙質處方書寫潦草而藥師又不仔細查看僅憑印象發(fā)藥等[8]。嚴格做到 “四查十對”，每一環(huán)節(jié)都要應嚴謹認真。通過查對制度，用藥差錯可以有效避免，有資料表明，在無核對系統中錯誤率為 5.3%～20.6%，雙核對系統的錯誤率為 0.6%～ 3.5%[9]。

按崗位責任制度定期對藥師進行考核。管理責任到人，特殊藥品、貴重藥品、終止妊娠藥品交接班管理，做到賬物相符。相似（聽似、看似）藥品隔開存放，制作標牌放在貨架明顯位置，時刻提醒藥師注意[10]。拆零藥品仔細核對處方、藥品無誤后再進行調劑，完成后拆零器具歸位并寫拆零記錄。確保藥品與貨架標簽嚴格對應。

3.3 交代用藥準確到位

前臺藥師應呼叫病人姓名，核對發(fā)票，認真填寫藥袋、藥盒內容，根據患者疾病情況與所用藥品，交代患者應認真、全面（藥品用法用量、適應證、禁忌證、不良反應、注意事項，可能出現的不良反應和處置措施），解除患者用藥疑慮與恐懼心理。用藥交代時應注意以下幾點：1）簡明扼要（用藥交代系統化，藥師將每種藥品使用要點經資深藥師討論總結后進行精練概括，避免遺漏或混淆藥品使用要點）、通俗易懂。 2）不同患者區(qū)別對待。老年人、孕產婦、兒童、有器官功能障礙等特殊患者要重點交代。3）邏輯清晰、主次 分明。

藥師要加強與患者溝通，溝通不暢，可增加醫(yī)患糾紛發(fā)生率[11]。良好的心理素質有助于藥師與病人進行交流。當患者提出疑問時，應態(tài)度和藹，耐心解釋。條件允許也可設立“用藥咨詢服務處”，進一步提高服務質量[12]。

3.4 營造氛圍準備到位

藥師應自我調理到最佳狀態(tài)，禁止疲勞工作。值夜班時可以提前休息。保證工作區(qū)域的整潔，避免工作被打擾。提前準備好調劑工具，如藥物手冊、處方集，清洗干凈的藥匙、磁盤、中藥研磨工具等。定期檢查藥品的儲存條件是否符合達標，藥品有效期是否在規(guī)定期間內，滯銷藥品、拆零藥品是否存在變質 現象。

3.5 專業(yè)知識強化到位

醫(yī)院應對藥師進行定期培訓，只有提高藥師綜合素質水平，才能為服務質量提供根本保證[13]，這也是減小用藥差錯率的最根本辦法。目前網絡教育非常普及，藥師可以通過在線教育的形式充實自我，豐富自己的業(yè)務知識，從而能在各種應急事件到來時應對 自如。

藥師應積極深入臨床，參與藥物治療監(jiān)測與藥物使用評價活動。為臨床醫(yī)生提供最新藥物信息。提醒醫(yī)生、護士注意高危藥品存在的潛在風險。積極填報藥品不良反應、編輯藥訊及處方集、監(jiān)測抗菌藥物使用情況等，積累臨床實踐經驗。

3.6 用藥差錯防范到位

用藥差錯應以預防為主，建立用藥差錯緊急處理預案及院內的緊急報告制度，建立涉及群體和多發(fā)用藥錯誤事件的緊急響應流程。對已經發(fā)生的差錯，當事人及上級領導要積極采取補救措施，以減輕或消除由于差錯事故所帶來的不良影響。

營造積極的用藥安全文化，建立非懲罰自愿上報的差錯事件制度，明確差錯事件的類別、流程以及獎懲措施，并組織學習，解除當事人顧慮和抵觸情緒。定期召開會議，按照差錯登記制度要求把本院中常犯的差錯類型、等級、頻率進行匯總分析，展開討論并提出合理化建議。擴大對醫(yī)務人員教育，重視差錯事件上報的意義和重要性[14]。

提高藥師審核處方能力，結合合理用藥軟件，將不合理醫(yī)囑和處方進行充分攔截[15]。挖掘用藥差錯的數據資源，改善醫(yī)療機構信息系統，有效提升防范 水平。

建立患者健康檔案，并保持隨訪，詢問患者用藥效果。及時評價患者反饋用藥信息，從而發(fā)現或排除用藥用安隱患。

4 結論

將綜合性干預手段用于醫(yī)院藥房中，有助于降低調劑差錯的發(fā)生率，有助于管理質量的優(yōu)化與用藥效果的提升[16]。

藥學技術人員只有堅持科學的工作制度、嚴謹的調劑流程與規(guī)范的操作才是減少用藥差錯，降低醫(yī)療風險的不二法則。