卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021

中國卒中學(xué)會血管性認(rèn)知障礙分會（通信作者：汪凱，董強(qiáng)）

2020年發(fā)布的《中國卒中報(bào)告》顯示：我國卒中患病率為1114.8/10萬，年發(fā)病率為246.8/10萬，死亡率為149.49/10萬[1-2]。在全球范圍內(nèi)，我國已經(jīng)成為卒中終身風(fēng)險(xiǎn)最高和疾病負(fù)擔(dān)最重的國家[3]。其中，約1/3的卒中患者會經(jīng)歷卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）[4]，生活質(zhì)量及生存時(shí)間受到嚴(yán)重影響，是目前卒中疾病負(fù)擔(dān)的重要原因，并成為當(dāng)下國際卒中研究的熱點(diǎn)和臨床干預(yù)的重點(diǎn)。2017年10月，中國卒中學(xué)會血管性認(rèn)知障礙分會成立專家委員會，組織多位卒中和認(rèn)知領(lǐng)域?qū)＜覅f(xié)商討論，出版了第一版《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》[5]。為進(jìn)一步提高臨床工作中對PSCI的重視程度，更有效地指導(dǎo)醫(yī)師對PSCI進(jìn)行規(guī)范管理，強(qiáng)調(diào)卒中患者的早期篩查、評估、預(yù)防及康復(fù)，規(guī)范診治用藥，綜合管理卒中患者，從而提高患者的生活質(zhì)量和延長生存時(shí)間，中國卒中學(xué)會血管性認(rèn)知障礙分會于2021年再次組織專家討論，在前一版本的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充新的臨床實(shí)踐與研究證據(jù)，并參照中國卒中學(xué)會指南制定標(biāo)準(zhǔn)與撰寫規(guī)范[5]，出版此次新的專家共識。

1 PSCI的概念

1.1 概念

PSCI是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個(gè)月時(shí)仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征。由于卒中后譫妄和一過性認(rèn)知損傷等可早期恢復(fù)，PSCI診斷常常要在卒中后3～6個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知評估來最終確定?？v觀國內(nèi)外指南以及目前的臨床實(shí)踐[4-8]，PSCI診斷的確立應(yīng)當(dāng)具備三個(gè)要素：

（1）明確的卒中診斷：臨床或影像證據(jù)支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發(fā)作、出血性卒中和缺血性卒中。

（2）存在認(rèn)知損害：患者主訴或知情者報(bào)告或有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師判斷卒中事件后出現(xiàn)認(rèn)知損害，且神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)證實(shí)存在一個(gè)以上認(rèn)知領(lǐng)域功能損害或較以往認(rèn)知減退的證據(jù)。

（3）卒中和認(rèn)知損害的時(shí)序關(guān)系：在卒中事件后出現(xiàn)，并持續(xù)到3～6個(gè)月。

PSCI按照認(rèn)知受損的嚴(yán)重程度，可分為卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）和卒中后癡呆（post-stroke dementia，PSD）。二者均有至少一個(gè)認(rèn)知域受損，區(qū)別在于PSD患者生活、工作能力嚴(yán)重受損，而PSCIND患者生活和工作能力可完全正?；蜉p度受損。在時(shí)序上PSCI強(qiáng)調(diào)的是卒中事件本身所驅(qū)動的認(rèn)知損害。認(rèn)知障礙的發(fā)生與卒中病變的特征（如大小或關(guān)鍵區(qū)域）、阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）病理和大腦的可塑性（如認(rèn)知儲備和腦儲備）密切相關(guān)[9]。因而，PSCI從病理上也可以分為血管性、退變性及混合性認(rèn)知障礙。

1.2 與血管性認(rèn)知障礙概念的比較

Hachinski教授于1993年首次提出血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）概念；2017年，血管性認(rèn)知損傷分類共識研究（Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study，VICCCS）提出，VCI作為一個(gè)廣泛的概念涵蓋了所有可能由血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知損害[10]，強(qiáng)調(diào)了血管因素作為一種可預(yù)防和可治療的病因在認(rèn)知障礙發(fā)生中的重要作用。VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求有明確的腦血管病相關(guān)臨床或影像證據(jù)，但不一定要求有卒中病史。作為VCI的一種亞型，PSCI強(qiáng)調(diào)的是卒中事件觸發(fā)認(rèn)知功能障礙，早期即可發(fā)生，并可被早期識別、管理和干預(yù)。

2 PSCI的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素

2.1 流行病學(xué)

由于研究納入人群、失訪率、評估工具、診斷方法等方面的不同，PSCI流行病學(xué)數(shù)據(jù)存在較大的異質(zhì)性。近期的大型國際隊(duì)列研究報(bào)道PSCI發(fā)病率為24%～53.4%[11-12]，其中PSD的發(fā)病率為11%～42%，PSCIND的發(fā)病率為14%～29%[13]。PSCI患者的死亡率明顯高于無認(rèn)知障礙的患者，如PSD患者的5年生存率僅為39%，而同齡無癡呆的卒中患者生存率為75%[5]。除此以外，PSCI的致殘率增加，照料壓力顯著增大，患者的生活質(zhì)量、日常生活能力、心理健康狀況顯著下降，家庭與社會疾病負(fù)擔(dān)增加[14]。雖然我國目前尚無針對PSCI的全國性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告，但近期上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院一項(xiàng)研究顯示PSCI發(fā)病率高達(dá)53.1%[15]。我國是卒中終身風(fēng)險(xiǎn)最高和疾病負(fù)擔(dān)最重的國家，PSCI人群早期發(fā)現(xiàn)和管理，是目前需要解決的重要課題。

2.2 危險(xiǎn)因素

系統(tǒng)評價(jià)研究發(fā)現(xiàn)多種危險(xiǎn)因素與PSCI相關(guān)[16-17]。從預(yù)防的角度，可以分為兩大類，即不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素。不可干預(yù)因素主要包括人口學(xué)特征、卒中相關(guān)因素及影像學(xué)特征；可干預(yù)因素主要包括血管危險(xiǎn)因素、卒中前認(rèn)知損害及卒中并發(fā)癥（表1）。在不可干預(yù)因素和可干預(yù)因素中，既往卒中和糖尿病分別與卒中后總體認(rèn)知和各認(rèn)知域損害有最強(qiáng)的獨(dú)立關(guān)聯(lián)性[11]。近期的影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)無癥狀腦梗死（silent infarcts）[18]和關(guān)鍵梗死部位（左側(cè)中額回、左側(cè)角回、左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)前中丘腦）及部分傳導(dǎo)束（右側(cè)皮質(zhì)脊髓束、左后側(cè)下小腦、左側(cè)弓形束、左側(cè)基底節(jié)周邊白質(zhì)）[19-20]亦為PSCI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，患者的經(jīng)濟(jì)情況可能也與PSCI的發(fā)生存在一定聯(lián)系[21]。

3 PSCI的診斷與評估

PSCI的明確診斷需要進(jìn)行臨床、影像、神經(jīng)心理三個(gè)方面的評估。臨床評估應(yīng)通過病史和體格檢查重點(diǎn)明確卒中的診斷，以及是否存在認(rèn)知損害和生活、工作能力下降。同時(shí)，一方面搜集可以排除其他原因所致認(rèn)知障礙的信息；另一方面搜集PSCI的危險(xiǎn)因素，以識別出PSCI的高危人群。MRI為影像評估金標(biāo)準(zhǔn)，評估內(nèi)容至少包括腦萎縮（部位與程度）、腦梗死（部位、大小、數(shù)量）、腦白質(zhì)病變（范圍）和腦出血（部位、大小、數(shù)量），這些將為明確診斷、鑒別診斷、臨床分型和預(yù)測PSCI的發(fā)生提供依據(jù)。神經(jīng)心理評估確立認(rèn)知損害及其程度，應(yīng)至少包括5個(gè)核心認(rèn)知域：執(zhí)行功能、注意力、記憶、語言能力、視空間能力。此外，還需對患者精神行為癥狀和情感障礙等共病情況進(jìn)行評估[22]。

在2017年已制定的《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》基礎(chǔ)上[5]，進(jìn)一步提出PSCI患者綜合診治流程（圖1）。臨床與影像的具體評估可參照《2019年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》[6]，下文著重介紹PSCI神經(jīng)心理評估。

表1 卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素

3.1 神經(jīng)心理評估

神經(jīng)心理評估是識別和診斷PSCI，也是觀察認(rèn)知受損嚴(yán)重程度和療效的重要方法和工具。由于PSCI的早期發(fā)生以及疾病演變的異質(zhì)性很大（圖2），早期和定期對卒中患者進(jìn)行神經(jīng)心理評估尤其必要。

3.1.1 卒中急性期的神經(jīng)心理評估

圖1 PSCI綜合診治流程圖

圖2 PSCI認(rèn)知軌跡

卒中急性期階段，認(rèn)知、情緒評估并不是最緊迫的任務(wù)。但卒中急性期的認(rèn)知評估可用于預(yù)測PSCI的發(fā)生，有助于PSCI高危人群的早期識別和早期干預(yù)。因此，在卒中單元住院期間，評估卒中前的認(rèn)知狀態(tài)和簡短的認(rèn)知測試都是必要的。老年認(rèn)知功能減退知情者問卷（informant questionnaire on cognitive declineinthe elderly，IQCODE）適合于卒中單元內(nèi)盡早評估患者卒中前的認(rèn)知狀態(tài)[23-24]，1.5～3 min的簡易認(rèn)知評估量表（Mini-Cog）可用于卒中急性期認(rèn)知功能篩查[25]。同時(shí)，可用“90秒4問題提問法”對患者可能存在的卒中后抑郁進(jìn)行篩查[26]。

一旦患者病情穩(wěn)定，即可進(jìn)行更詳細(xì)地認(rèn)知評估。此時(shí)，理想的神經(jīng)心理評估應(yīng)滿足以下幾點(diǎn)：評估場地適用于急性期住院患者，患者可接受性高，測驗(yàn)準(zhǔn)確性高，測驗(yàn)評估時(shí)間不應(yīng)超過20 min，測驗(yàn)應(yīng)覆蓋核心認(rèn)知域（注意力、執(zhí)行力、記憶、語言、視空間能力）。表2總結(jié)了常見用于認(rèn)知篩查量表的耗時(shí)長短、敏感度、特異度等屬性，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)實(shí)際情況選用適合的量表。MMSE是國內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表，對記憶和語言（左側(cè)半球卒中）認(rèn)知域敏感，對癡呆診斷的敏感度和特異度較高，但對輕度認(rèn)知損害敏感度相對差[27]。相比于MMSE，MoCA對識別輕度認(rèn)知損害的敏感度和特異度更高。美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究院-加拿大卒中網(wǎng)（National Institutes of Neurological Disorders and Stroke -Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）5-min測驗(yàn)、牛津認(rèn)知篩查（Oxford cognitive screen，OCS）量表適用于伴失語、忽視的卒中患者[28]?；颊呓】祮柧?9項(xiàng)、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）等可對卒中后的情感障礙進(jìn)行評估[26]。

3.1.2 卒中恢復(fù)期的神經(jīng)心理評估

PSCI的認(rèn)知功能改變是一個(gè)動態(tài)過程，卒中后每3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知功能隨訪是較為適當(dāng)?shù)?。目前PSCI研究常采用卒中后3個(gè)月作為確診的認(rèn)知評估時(shí)間點(diǎn)，因該時(shí)期肢體運(yùn)動、語言等神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)達(dá)到平臺期，而認(rèn)知功能障礙開始凸顯[5]。此時(shí)，可使用整體認(rèn)知評估量表（MMSE和MoCA）進(jìn)行認(rèn)知損害的篩查。若評估結(jié)果提示整體認(rèn)知功能受損，則說明至少有一個(gè)認(rèn)知域存在損害，可考慮PSCI的診斷；若評估結(jié)果未提示整體認(rèn)知功能受損，則需進(jìn)一步完善包含各個(gè)認(rèn)知域的全套認(rèn)知測驗(yàn)。

表2 卒中后認(rèn)知障礙常用篩查量表

NINDS-CSN關(guān)于VCI標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測驗(yàn)的建議（1 h版）常被用于全面的認(rèn)知能力評估，包括動物流暢性測驗(yàn)、受控口語詞語聯(lián)想測驗(yàn)（音韻流暢性）、數(shù)字符號轉(zhuǎn)化測驗(yàn)、簡單與復(fù)雜反應(yīng)時(shí)測驗(yàn)、連線測驗(yàn)、Hopkins聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)修訂版（Hopkins verbal learning test-revised，HVLT-R）、Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(yàn)、波士頓命名測驗(yàn)（Boston naming test，BNT）、神經(jīng)精神癥狀問卷知情者版（neuropsychiatric inventory-questionnaire，NPI-Q）、流調(diào)中心抑郁量表（center for epidemiologic studies depression scale，CES-D）。由于文化差異，國內(nèi)并無音韻流暢性測驗(yàn)對應(yīng)版本，反應(yīng)時(shí)測驗(yàn)也罕有使用，刪除這兩個(gè)分測驗(yàn)，該套測驗(yàn)組合約40 min可以完成[5]。

針對卒中后語言障礙，較為簡易且常用的檢查方法包括BNT和詞語流暢性測驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）。德國學(xué)者開發(fā)的失語檢查量表（aphasia check list，ACL）能夠在對語言損害情況進(jìn)行全面評估的同時(shí)，獲知失語患者的認(rèn)知情況[29]。但該量表尚未在國內(nèi)得到修訂與使用。目前北京醫(yī)科大學(xué)附屬一院神經(jīng)心理研究室開發(fā)的漢語失語成套測驗(yàn)（aphasia battery of Chinese，ABC）是國內(nèi)使用最廣泛的失語評估量表[30-31]。而對于失語患者的非語言認(rèn)知功能障礙，可使用漢化后的洛文斯頓作業(yè)治療認(rèn)知評定成套測驗(yàn)（Loewenstein occupational therapy cognition assessment，LOTCA）進(jìn)行詳盡地評估[32]。

3.1.3 其他相關(guān)評估

PSCI患者常伴有的精神行為癥狀將對認(rèn)知評估結(jié)果產(chǎn)生影響，因此對精神行為癥狀進(jìn)行評估是完全有必要的。NPI是臨床中常用的評估患者精神行為障礙的知情者問卷。HAMD、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）可用于評定抑郁和焦慮。對于卒中后情感障礙的評估具體可參考《卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國專家共識》[26]。此外，日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）是臨床中應(yīng)用較廣泛的日常生活能力評估量表，有助于判別患者認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，鑒別PSCIND與PSD。為了方便VCI臨床評估，汪凱教授將常用的認(rèn)知和情緒評估量表整理成三層次多維度認(rèn)知評估體系，并建立了小樣本的中國人常模。第一層次是適合初篩的認(rèn)知與情緒篩查問卷，第二層次是臨床最常用的整體認(rèn)知評估量表（MoCA、MMSE），第三層次是適合研究用的多維度認(rèn)知量表體系，包括記憶功能（聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)）、注意、執(zhí)行功能與反應(yīng)速度（數(shù)字廣度測驗(yàn)、數(shù)字符號轉(zhuǎn)化測驗(yàn)、Stroop色詞測驗(yàn)、顏色連線測驗(yàn)）、語言（VFT、BNT）以及視空間功能（Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(yàn)）等。

推薦：

·評估測驗(yàn)工具的選擇應(yīng)根據(jù)疾病階段、患者臨床特征、評估目的以及資源做個(gè)體化選擇（Ⅰ級推薦）；

·卒中事件后，在病史和體檢過程中需關(guān)注認(rèn)知相關(guān)主訴，及時(shí)識別PSCI高危人群（Ⅰ級推薦）；

·卒中急性期患者在意識和條件許可情況下均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)（Ⅰ級推薦）[33]；

·卒中恢復(fù)期推薦卒中后每3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知評估隨訪，明確PSCI的發(fā)生及演變，必要時(shí)進(jìn)行更詳細(xì)地認(rèn)知評估測驗(yàn)（Ⅰ級推薦）。

4 PSCI的預(yù)測

PSCI的明確診斷需在卒中事件后3個(gè)月，通過在臨床實(shí)踐中對急性期卒中患者進(jìn)行篩查，從而對PSCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，有助于PSCI高危人群的識別以及早期干預(yù)。PSCI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測方法包括基于卒中急性期神經(jīng)心理評估的預(yù)測方法，以及基于PSCI危險(xiǎn)因素模型的預(yù)測方法，臨床醫(yī)師可以根據(jù)需要進(jìn)行選擇。

卒中后1～2周內(nèi)利用量表工具對患者進(jìn)行神經(jīng)心理評估，可以一定程度上預(yù)測PSCI的發(fā)生。Salvadori等[34]報(bào)道在卒中后5～9 d采用MoCA評估，以21分為界值，預(yù)測半年后發(fā)生PSCI的敏感度為91.4%，特異度為75.8%。NINDS-CSN 5-min測驗(yàn)量表可用于預(yù)測輕型卒中后3個(gè)月的癡呆，曲線下面積為0.74；其最優(yōu)劃界值為6或7分，對應(yīng)的敏感度和特異度達(dá)到了0.82和0.67[35]。而在預(yù)測卒中后1年的中重度VCI上，MoCA要優(yōu)于上述量表，其曲線下面積為0.89；劃界值取19分或20分為最優(yōu)值，敏感度和特異度分別為0.88和0.75[36]。

除了使用量表，基于PSCI相關(guān)因素的風(fēng)險(xiǎn)模型也能對PSCI的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測。基于臨床和神經(jīng)影像學(xué)變量的SIGNAL2風(fēng)險(xiǎn)評分模型（狹窄、梗死類型、全皮質(zhì)萎縮、教育年限、年齡、腦白灰高信號、腔隙數(shù)量），其曲線下面積達(dá)到了82.9%，預(yù)測3～6個(gè)月發(fā)生PSCI的敏感度和特異度為82.1%和68.0%，12～18個(gè)月為64.7%和79.17%[37]。CHANGE風(fēng)險(xiǎn)評分模型（慢性腔隙數(shù)量、腦白質(zhì)高信號、年齡、非腔隙性皮質(zhì)梗死、全皮層萎縮、教育）較SIGNAL2有所改良，可更為可靠且便捷地預(yù)測亞急性和慢性缺血性卒中幸存者發(fā)生PSCI的風(fēng)險(xiǎn)[38]。對于非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性卒中患者，CHADS2（充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中）和R2CHADS2（CHADS2+肌酐清除率＜60 mL/min）可能有效預(yù)測PSCI[39]。

目前為止，還未有證據(jù)發(fā)現(xiàn)可以用于預(yù)測PSCI的生物標(biāo)志物，但最近的大樣本研究和系統(tǒng)評價(jià)表明了卒中急性期過高或過低的血壓水平、影像學(xué)上的全腦萎縮和顳葉內(nèi)側(cè)萎縮以及左側(cè)大腦的關(guān)鍵腦區(qū)梗死（左側(cè)角回、左側(cè)基底節(jié)、左側(cè)基底節(jié)周邊白質(zhì)）均具有預(yù)測價(jià)值[19，40-41]。

推薦：

·卒中患者急性期應(yīng)進(jìn)行認(rèn)知篩查。卒中后1～2周內(nèi)進(jìn)行MoCA和NINDS-CSN 5-min測驗(yàn)可以一定程度上預(yù)測PSCI（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；

·基于PSCI相關(guān)因素的SIGNAL2、CHANGE風(fēng)險(xiǎn)模型可能有助于預(yù)測PSCI（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；

·對于非瓣膜性房顫誘發(fā)的心源性卒中患者，CHADS2和R2CHADS2可能有效預(yù)測PSCI（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；

·生物標(biāo)志物用于預(yù)測PSCI的證據(jù)不確切（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）。

5 PSCI的預(yù)防與治療

5.1 預(yù)防

現(xiàn)階段越來越多的研究提示90%的卒中和1/3的癡呆是可預(yù)防的[41-42]。PSCI的預(yù)防策略需要全面、整體化的方法和跨專業(yè)合作：針對卒中和認(rèn)知障礙可調(diào)控危險(xiǎn)因素干預(yù)的一級預(yù)防，以及針對卒中急性期治療、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和早期認(rèn)知功能障礙干預(yù)的二級預(yù)防。

5.1.1 一級預(yù)防

PSCI病因復(fù)雜，可有大動脈疾病、腦小血管病和AD等非血管神經(jīng)退行性病變等多種病理生理改變。因此，PSCI一級預(yù)防策略需同時(shí)包括針對卒中和認(rèn)知障礙的預(yù)防。目前尚無通過控制高血壓、糖尿病和高脂血癥來預(yù)防PSCI的大型、多中心、雙盲隨機(jī)對照研究。但大數(shù)據(jù)和計(jì)算機(jī)模型分析提示，消除血管性癡呆（vascular dementia，VaD）的7個(gè)最常見的可調(diào)控危險(xiǎn)因素（肥胖、高血壓、糖尿病、高膽固醇、吸煙、低教育程度和心血管疾?。┛蓽p少約1/3的癡呆，尤其是VaD[42-43]。目前，AD循證預(yù)防國際指南針對19個(gè)影響因素/干預(yù)措施給出了Ⅰ級推薦建議，其中10個(gè)影響因素/干預(yù)措施具有A級證據(jù)水平，包括65歲以上人群應(yīng)保持體重指數(shù)在一定范圍內(nèi)、多從事認(rèn)知活動、避免罹患糖尿病、保護(hù)頭部、避免罹患高血壓、避免直立性低血壓發(fā)生、保持良好的心理健康狀態(tài)、避免過度緊張、早年應(yīng)盡可能多地接受教育、定期檢測血同型半胱氨酸水平，對于高同型半胱氨酸血癥患者應(yīng)用維生素B和（或）葉酸治療[44]。

因此，PSCI一級預(yù)防應(yīng)同時(shí)實(shí)施針對各個(gè)潛在的、可調(diào)控危險(xiǎn)因素的多靶點(diǎn)干預(yù)方案，尤其是針對血管相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)，以降低PSCI的發(fā)病率。

5.1.2 二級預(yù)防

卒中是全因性癡呆的獨(dú)立、重要和潛在可改變的風(fēng)險(xiǎn)因子[45]，在PSCI的發(fā)展中起著重要的因果作用。復(fù)發(fā)性卒中后PSD的風(fēng)險(xiǎn)比第一次卒中高至少2倍。因此，卒中急性期治療與預(yù)防卒中復(fù)發(fā)是降低PSCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》推薦，缺血性卒中急性期應(yīng)進(jìn)行全身溶栓和（或）機(jī)械血栓切除術(shù)以改善腦血液循環(huán)[46]。阿替普酶溶栓治療與90 d時(shí)患者認(rèn)知功能（符號轉(zhuǎn)換測驗(yàn)、連線測驗(yàn)）改善相關(guān)[47]，但關(guān)于溶栓治療對PSCI影響的現(xiàn)有證據(jù)有限，最近的系統(tǒng)評價(jià)未能發(fā)現(xiàn)任何隨機(jī)對照試驗(yàn)[48-49]。一項(xiàng)血管內(nèi)治療隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，血栓切除術(shù)可以改善前循環(huán)近端動脈閉塞患者的認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[50]。血栓切除術(shù)患者3個(gè)月的MoCA和MMSE評分優(yōu)于常規(guī)內(nèi)科治療患者[51]。

用于非心源性卒中預(yù)防的抗血小板藥和心源性卒中預(yù)防的抗凝劑的安全性和有效性已得到廣泛認(rèn)可。但目前的抗栓治療研究對認(rèn)知功能方面關(guān)注較少，大部分研究仍僅將卒中患者復(fù)發(fā)情況、日常行為能力的改善、藥物的安全性作為主要結(jié)局指標(biāo)。最近的一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)認(rèn)為，卒中后他汀類藥物的使用與認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[52]。期待不久之后有更多研究證實(shí)卒中二級預(yù)防藥物對認(rèn)知功能的影響。

推薦：

·積極控制血管危險(xiǎn)因素，不僅可減少卒中事件的發(fā)生，而且對預(yù)防癡呆有益（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；

·高血壓患者積極控制血壓、糖尿病患者積極控制血糖以預(yù)防PSCI（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）；

·積極控制高脂血癥對預(yù)防PSCI可能有益（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）；

·建議提高教育水平、積極參與體育鍛煉、增加社會參與程度以增強(qiáng)認(rèn)知儲備（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）；

·卒中急性期進(jìn)行靜脈溶栓和（或）機(jī)械血栓切除術(shù)與積極預(yù)防卒中復(fù)發(fā)對預(yù)防PSCI有益（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。

5.2 治療

PSCI治療的主要目的是延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)一步下降、提高認(rèn)知水平、改善精神行為癥狀和提高日常生活能力[53]。PSCI的干預(yù)應(yīng)該考慮到卒中發(fā)生的時(shí)間、認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度、是否存在合并癥及患者和照顧者的需求等。然而，目前尚缺少針對PSCI的大型、隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗(yàn)?？紤]到PSCI、VCI和AD在神經(jīng)病理和神經(jīng)生化機(jī)制方面存在一定重疊性[9]，故治療方面將參考VCI、VaD、AD等相關(guān)的研究和證據(jù)以及《中國卒中學(xué)會指南制定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范》推薦。

5.2.1 藥物治療

膽堿酯酶抑制劑和非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑治療VCI有較充分的證據(jù)。一項(xiàng)包括5項(xiàng)多奈哌齊、2項(xiàng)卡巴拉汀隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示，PSCI和VaD患者經(jīng)過6個(gè)月的膽堿酯酶抑制劑治療，可維持穩(wěn)定的認(rèn)知功能改善模式，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[54]。卒中后24 h內(nèi)使用多奈哌齊治療60 d可觀察到患者連線測試、MMSE得分提高[55]，但卒中早期應(yīng)用促智藥仍然缺乏隨機(jī)對照研究。一項(xiàng)納入1378例VaD、VCI和混合性癡呆患者的薈萃分析顯示，加蘭他敏治療6個(gè)月后患者的阿爾茨海默病評定量表-認(rèn)知分量表（Alzheimer’s disease assessment scalecognitive subscale，ADAS-Cog）和行為評分有改善，但胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較高[56]。一項(xiàng)納入750例輕中度VaD患者的薈萃分析顯示，美金剛治療6個(gè)月時(shí)ADAS-cog評分、異常行為評分有輕微改善，而臨床印象評分、自我照料能力評分并未明顯改善[57]。一項(xiàng)小規(guī)模的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，美金剛可以顯著改善慢性卒中后失語的嚴(yán)重程度[58]。

與此同時(shí)，臨床醫(yī)師與研究者們也在不斷探索其他可應(yīng)用于PSCI的藥物。近期一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，甘露特鈉膠囊可改善輕度至中度AD患者的認(rèn)知功能[59-60]。提示甘露特鈉膠囊對PSCI可能有潛在的治療作用，但需要進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。一項(xiàng)針對281例非癡呆型VCI患者使用6個(gè)月丁苯酞隨機(jī)、雙盲、多中心臨床研究顯示，丁苯酞組患者整體認(rèn)知評分改善顯著優(yōu)于安慰劑組[61]。薈萃分析提示，銀杏葉提取物可以改善癡呆癥患者的認(rèn)知障礙、日常生活能力和精神行為癥狀[62]；腦活素可以改善VaD患者認(rèn)知功能[63]。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，卒中急性期（7 d內(nèi)）使用小牛血去蛋白提取物治療6個(gè)月，可改善PSCI患者的認(rèn)知功能[64]。尼麥角林可能改善癡呆患者認(rèn)知功能和行為異常，但其在VCI的臨床經(jīng)驗(yàn)僅限于相對短期的小規(guī)模研究[65]。一項(xiàng)包括了14項(xiàng)尼莫地平治療認(rèn)知障礙的隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)的薈萃分析證實(shí)，尼莫地平對于不同類型的認(rèn)知障礙均可能獲益[66]。針對100例PSCI患者進(jìn)行奧拉西坦治療的隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，奧拉西坦治療組認(rèn)知障礙評分顯著改善[67]。一項(xiàng)納入了14項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果證實(shí)，胞磷膽堿可以改善VaD患者記憶和行為功能[68]。一項(xiàng)納入4項(xiàng)研究的薈萃分析提示，己酮可可堿治療VaD有改善認(rèn)知功能的趨勢[69]。

此外，中藥也被廣泛用于治療PSCI。一項(xiàng)薈萃分析評價(jià)養(yǎng)血清腦顆粒對VaD的療效，研究共納入17項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)果提示養(yǎng)血清腦顆粒組較對照組可以改善MMSE評分[70]。一項(xiàng)納入60例慢性腦缺血患者的臨床研究提示，消栓腸溶膠囊可改善腦循環(huán)和認(rèn)知功能[71]。一項(xiàng)薈萃分析總結(jié)18項(xiàng)隨機(jī)對照研究，結(jié)論支持中藥對認(rèn)知的有益影響，其中腦心通、腦脈泰和通心絡(luò)在VaD的治療中可能具有潛在的益處，但證據(jù)質(zhì)量較差[72]。

推薦：

·膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊、卡巴拉汀可用于PSCI的治療，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）；

·膽堿酯酶抑制劑加蘭他敏對PSCI可能有效，但安全性和耐受性較差（Ⅱa級推薦，A級證據(jù)）；

·美金剛的安全性和耐受性較好，對卒中后失語可能有效（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；

·甘露特鈉可改善輕中度AD的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）；

·丁苯酞、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿和己酮可可堿可能改善VCI的認(rèn)知功能，但在PSCI中的作用仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行研究（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）；

·小牛血去蛋白提取物和奧拉西坦對改善PSCI的認(rèn)知功能可能有效，仍需大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）；

·養(yǎng)血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通等中藥可能改善VCI的認(rèn)知功能，治療PSCI的作用尚需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）。

5.2.2 精神行為癥狀治療

PSCI可出現(xiàn)精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠倒錯(cuò)、激越、沖動攻擊行為等。精神行為癥狀早期癥狀多輕微，首選非藥物治療[5]。薈萃研究分析發(fā)現(xiàn)，積極的護(hù)理干預(yù)（包括交談、護(hù)理支持、體育鍛煉等）對改善卒中后抑郁有著積極作用[73]。若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的激越、精神病癥狀、抑郁等癥狀使患者或他人處于危險(xiǎn)之中，則需要增加藥物治療。抑郁是PSCI常見癥狀，出現(xiàn)卒中后抑郁的患者推薦使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）等抗抑郁治療[74]。此外，銀杏葉提取物EGb761?治療6個(gè)月可改善患者精神行為癥狀，并減輕照料者痛苦[75]?？咕癫∷幬锍Ｓ糜谕?、幻覺、激越、沖動攻擊行為等癥狀的治療，建議首選小劑量非典型抗精神病藥物。用藥前應(yīng)明確告知患者及家屬潛在獲益及風(fēng)險(xiǎn)，特別是死亡風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)遵循謹(jǐn)慎使用、個(gè)體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、非典型抗精神病藥首選的原則，盡可能選用心血管不良反應(yīng)小，錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用弱和無肝腎毒性的藥物[5]。

推薦：

·治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式（Ⅱb級推薦，B級證據(jù)）；

·抑郁治療推薦選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）；

·抗精神病藥物首選小劑量非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb級推薦，C級證據(jù)）。

5.2.3 康復(fù)治療

PSCI的康復(fù)治療包括心理干預(yù)、認(rèn)知訓(xùn)練等。最近的薈萃分析梳理了7項(xiàng)非隨機(jī)對照研究后發(fā)現(xiàn)卒中后的心理干預(yù)對認(rèn)知有一定療效[76]。血管性認(rèn)知障礙非癡呆患者的認(rèn)知訓(xùn)練（Cognitive training in patients with VAsCular Cognitive Impairment No dEmentia，Cog-VACCINE）研究是國際上首個(gè)針對血管性認(rèn)知障礙非癡呆（vascular cognitive impairment no dementia，VCIND）的認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)研究，該項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)納入了60例皮層VCIND的患者，干預(yù)組予以連續(xù)7周，每周5 d，每天30 min的認(rèn)知訓(xùn)練。認(rèn)知訓(xùn)練涵蓋處理速度、注意力、知覺、長期記憶、工作記憶、計(jì)算、執(zhí)行、推理和解決問題等方面難度遞增的任務(wù)，對照組接受同等時(shí)間固定難度的簡單計(jì)算機(jī)操作任務(wù)，結(jié)果顯示干預(yù)組的MoCA得分較對照組增高、腦默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)與執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)間的連接顯著增強(qiáng)，且二者變化顯著相關(guān)。該研究證實(shí)計(jì)算機(jī)化、多認(rèn)知域、適應(yīng)性認(rèn)知訓(xùn)練可以顯著改善皮層下VCIND患者的整體認(rèn)知功能[77]。此外，有證據(jù)表明有氧運(yùn)動與認(rèn)知訓(xùn)練相結(jié)合對PSCI患者的認(rèn)知結(jié)局也具有較好的效果[78]；非心源性缺血性卒中的患者使用遠(yuǎn)程肢體缺血調(diào)節(jié)可改善大腦的血液供應(yīng)和認(rèn)知功能[79]；針灸可改善PSCI患者的預(yù)后[80]。非侵入性腦刺激包括經(jīng)顱磁刺激與經(jīng)顱直流電刺激，可以顯著改善腦疾病患者的工作記憶，但療效較小，亞組分析提示經(jīng)顱磁刺激對卒中患者的言語學(xué)習(xí)有積極作用[81-82]?？偠灾琍SCI給卒中的康復(fù)帶來難度，應(yīng)當(dāng)納入卒中后綜合管理體系中。對患者進(jìn)行及時(shí)的認(rèn)知損害評估，并及早采取綜合的干預(yù)措施是提高卒中患者康復(fù)管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

推薦：

·認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)研究對改善PSCI可能有效（Ⅱa級推薦，B級證據(jù)）；

·康復(fù)治療應(yīng)該個(gè)體化，并需要一個(gè)長期的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力，如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、心理平衡以及重歸工作崗位等（Ⅱa級推薦，C級證據(jù)）。

本PSCI管理共識旨在推動神經(jīng)科、老年科、心內(nèi)科、精神科、康復(fù)科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師高度重視卒中患者的綜合管理和早期認(rèn)知障礙的識別及干預(yù)，強(qiáng)調(diào)卒中患者正確的雙向轉(zhuǎn)診和評估流程，全面加強(qiáng)規(guī)范化的PSCI預(yù)防、管理與用藥，以提高卒中患者的臨床康復(fù)效果。

執(zhí)筆

郁金泰 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

胡盼盼 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

中國卒中學(xué)會血管性認(rèn)知障礙分會成員

（按姓氏拼音排序）

畢 偉 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

曹 非 華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

陳曉娟 青海省人民醫(yī)院

程 忻 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

程言博 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

楚長彪 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

叢 琳 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院

董 強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

董艷紅 河北省人民醫(yī)院

杜艷芬 天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

范玉華 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

馮加純 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

郭起浩 上海市第六人民醫(yī)院

郭 毅 深圳市人民醫(yī)院

何金彩 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

何小明 襄陽市中心醫(yī)院

賀 電 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

胡盼盼 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

胡文立 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

黃海威 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

季 燕 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

蔣 超 鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院

雷 鵬 四川大學(xué)華西醫(yī)院生物治療國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

李海軍 臺州學(xué)院臺州市立醫(yī)院

李 華 石河子市人民醫(yī)院

李淑華 北京醫(yī)院

李緒領(lǐng) 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

李雪梅 解放軍總醫(yī)院

李 陽 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

李 怡 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

李云霞 上海市同濟(jì)醫(yī)院

梁芙茹 內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院

廖曉凌 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

林 紅 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

劉彩燕 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

劉春風(fēng) 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院

劉漢興 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

劉學(xué)源 同濟(jì)大學(xué)附屬上海第十人民醫(yī)院

劉之榮 空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

羅本燕 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

孟 超 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院

聶永慧 解放軍總醫(yī)院

彭丹濤 中日友好醫(yī)院

彭國平 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

彭偉鋒 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

邱偉文 浙江省麗水市人民醫(yī)院

屈秋民 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院

屈新輝 江西省人民醫(yī)院

任慶國 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

沈 璐 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

史曉紅 河南省人民醫(yī)院

宋海慶 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

宋魯平 深圳大學(xué)總醫(yī)院

孫曉紅 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

孫永安 北京大學(xué)第一醫(yī)院

田仰華 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

汪敬業(yè) 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

汪 凱 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王國平 中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）

王 珊 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

王 薇 北京安貞醫(yī)院

王延江 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

王振海 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

韋永勝 四川省人民醫(yī)院

溫世榮 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

吳丹紅 復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院

席春華 合肥市第一人民醫(yī)院

向 陽 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 · 四川省人民醫(yī)院

肖衛(wèi)忠 北京大學(xué)第三醫(yī)院

謝道俊 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

邢紅霞 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院

徐 彬 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

徐 群 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院

許順良 山東大學(xué)第二醫(yī)院

晏 寧 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院

葉欽勇 福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和醫(yī)院

尹 又 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院

游 詠 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院

郁金泰 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

袁俊亮 北京大學(xué)第六醫(yī)院

張杰文 河南省人民醫(yī)院

張 旻 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

張 彤 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

張 毅 甘肅省人民醫(yī)院

張玉梅 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

張兆輝 武漢大學(xué)人民醫(yī)院

章軍建 武漢大學(xué)中南醫(yī)院

趙潔皓 廣東省人民醫(yī)院

趙 晴 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

趙莘瑜 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄭 鵬 重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鐘蓮梅 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

周玉穎 南開大學(xué)附屬環(huán)湖醫(yī)院

朱燦勝 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

朱瑞霞 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

朱武生 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

鄒 明 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院