股骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定的研究進(jìn)展

蔣川鋒 張建磊 陳敏 楊佳

【摘要】 股骨交鎖髓內(nèi)釘具有良好的內(nèi)固定效果，在臨床上廣泛應(yīng)用于治療各種類(lèi)型的股骨干骨折。但由于股骨髓腔解剖、手術(shù)器械、術(shù)者操作等差異因素的存在，使髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定變得困難。本文對(duì)目前股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究提供必要的參考依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 交鎖髓內(nèi)釘 股骨骨折 遠(yuǎn)端鎖定

[Abstract] Clinically，femur interlocking intramedullary nail has great fixation effect，which is widely used in various types of femoral fracture. There are different factors，such as femoral marrow-cavity anatomy， Performers operation and surgical instruments， which make the distal intramedullary nail locking tough. In order to provide the necessary reference for clinical practice and basic research， our research advances of distal locking intramedullary nail were reviewed in this paper.

[Key words] Interlocking intramedullary nail Femoral fracture Distal locking

股骨干骨折是臨床上的一種常見(jiàn)骨折類(lèi)型，其發(fā)病率較高，大約占全身骨折的6%。交鎖髓內(nèi)釘作為治療股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)在臨床上應(yīng)用廣泛，但其遠(yuǎn)端鎖定存在一定的困難，故研究其遠(yuǎn)端鎖定措施意義重大。既往研究顯示股骨干骨折不愈合率約占長(zhǎng)管狀骨折不愈合率的10.9%[1]，為更好地治療股骨干骨折，德國(guó)骨科專(zhuān)家Kunstcher在20世紀(jì)40年代就發(fā)明Kunstcher釘[2]，以及一套比較完整的髓內(nèi)釘固定方法，并于1968年對(duì)其進(jìn)行改良稱(chēng)為內(nèi)鎖釘。從上世紀(jì)70年代開(kāi)始，股骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)獲得推廣。因股骨交鎖髓內(nèi)釘具有減少骨折處畸形愈合率，減少出血量及切口愈合時(shí)間，對(duì)骨折處的血供影響小，有利于骨折處的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[3]，使其成為治療股骨干骨折的常用方法之一[4]。但隨著其在臨床上廣泛的使用，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定困難的問(wèn)題日漸凸顯。現(xiàn)無(wú)較全面的遠(yuǎn)端鎖定方法論述，本文旨在闡述股骨交鎖髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定困難及解決方案的最新研究進(jìn)展。

1 遠(yuǎn)端鎖定困難問(wèn)題及其原因

由于人體股骨髓腔存在多樣性以及髓內(nèi)釘開(kāi)口的偏差等多種原因使髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的位置無(wú)法完全一致，螺釘錯(cuò)位發(fā)生率很高，這給遠(yuǎn)端鎖定一次性成功帶來(lái)了一定的困難，導(dǎo)致手術(shù)不順，時(shí)間延長(zhǎng)，增加了出血量，患者和手術(shù)人員的放射線暴露量也會(huì)顯著增加[5]。遠(yuǎn)端鎖定困難的主要原因有以下3個(gè)方面。

1.1 解剖因素 股骨遠(yuǎn)端髓腔呈喇叭樣寬大，髓腔成角較大。髓內(nèi)釘與彎曲的髓腔不能很好地吻合，骨折遠(yuǎn)端的剪力與重力關(guān)系使髓內(nèi)釘變形[6]，導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端擺動(dòng)而造成遠(yuǎn)端鎖定困難。

1.2 器械因素 （1）主釘?shù)拈L(zhǎng)度和直徑選擇不當(dāng)：應(yīng)根據(jù)術(shù)前股骨X線照片選擇合適的髓內(nèi)釘，也可通過(guò)健側(cè)的股骨選擇所需髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度。長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)或直徑過(guò)大的髓內(nèi)釘會(huì)增加爆裂性骨折的風(fēng)險(xiǎn)[7]，直徑過(guò)小的髓內(nèi)釘會(huì)導(dǎo)致力學(xué)不穩(wěn)定使釘體遠(yuǎn)端移位[8]。（2）器械使用過(guò)久造成磨損、養(yǎng)護(hù)差等原因會(huì)造成遠(yuǎn)端定位裝置精確度變差，給遠(yuǎn)端鎖定造成一定的困難[9]。（3）遠(yuǎn)端鎖定時(shí)應(yīng)選擇正確的套筒，如選擇非壓定桿所配套的套筒，則主釘壓定過(guò)松或過(guò)緊，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端鎖釘孔發(fā)生偏差。

1.3 操作因素 （1）骨折的水平不同，所選髓內(nèi)釘與瞄準(zhǔn)器結(jié)合形成的整體剛性不同，水平定位的安裝精確度存在一定范圍的偏差[10]。（2）體位選擇：平臥位時(shí)肢體和同側(cè)軀干保持在一條直線上，尤其是肌肉發(fā)達(dá)或肥胖患者在軀干重力壓縮下，肢體內(nèi)收和內(nèi)旋，使得髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端緊貼股骨遠(yuǎn)端的皮質(zhì)。仰臥位還導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間窩的內(nèi)部深度移位，同時(shí)支架本身的重力及略斜的骨面會(huì)造成鉆頭滑動(dòng)偏差。在實(shí)際的臨床操作過(guò)程中，這些變化通常會(huì)加大遠(yuǎn)端鎖定難度[11]。（3）擴(kuò)髓不充分，軟組織和骨碎屑阻擋，髓腔順滑不足，使入釘阻力較大造成髓內(nèi)釘變形。（4）髓內(nèi)釘?shù)闹萌耄褐萌胨鑳?nèi)釘不可過(guò)于暴力直接打入，可推入或旋入，暴力打入可能會(huì)導(dǎo)致釘體變形，遠(yuǎn)端偏移[12]。

2 遠(yuǎn)端鎖定方法

股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定困難的問(wèn)題逐漸暴露，此后由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及骨科內(nèi)固定材料的迅猛發(fā)展，髓內(nèi)釘技術(shù)日趨成熟，國(guó)內(nèi)外學(xué)者都對(duì)其進(jìn)行了相關(guān)研究，推動(dòng)了股骨髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)的更新?lián)Q代，并取得了很多成果，現(xiàn)將部分成果敘述如下。

2.1 徒手鎖定 又名盲鎖，其作為很多地區(qū)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定的首選，應(yīng)用廣泛。其是通過(guò)將股骨髓內(nèi)釘置入股骨髓腔后，對(duì)準(zhǔn)遠(yuǎn)端鎖孔部在股外側(cè)做一切口，利用C臂對(duì)遠(yuǎn)端鎖定部位進(jìn)行X線透視。首先獲得側(cè)位像，使髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端兩側(cè)鎖孔形成同心圓影像。再將C臂定位于鎖孔水平軸呈45°角方向，向切口內(nèi)打入導(dǎo)針，借助影像系統(tǒng)調(diào)整導(dǎo)針位置，使導(dǎo)針針尖正對(duì)鎖孔中央點(diǎn)，導(dǎo)針?biāo)矫媾c遠(yuǎn)端鎖孔處于同一平面，從而確定導(dǎo)針與髓內(nèi)釘在矢狀面上的位置統(tǒng)一。將C臂調(diào)整至前后位進(jìn)行透視，調(diào)整導(dǎo)針在前后位像上的位置，將導(dǎo)針與股骨縱軸垂直放入髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔內(nèi)，使導(dǎo)針在冠狀面上的位置固定。通過(guò)導(dǎo)針在冠狀面與矢狀面的固定得到在遠(yuǎn)端鎖孔部打入螺釘?shù)奈恢?，從而完成鎖定。此法是多種鎖定方法鎖定失敗后的補(bǔ)救措施，包括電磁導(dǎo)航的鎖定失敗[13]。此法鎖定效果肯定，操作簡(jiǎn)便，但操作時(shí)術(shù)者和患者暴露于大量的X線輻射下是最大的詬病。Han等[14]報(bào)道此法遠(yuǎn)端鎖定時(shí)間平均為（19.5±6.0）min，總暴露時(shí)間為（26.8±13.3）s。

2.2 瞄準(zhǔn)架輔助定位 瞄準(zhǔn)架裝置種類(lèi)繁多，基本結(jié)構(gòu)包括瞄準(zhǔn)部和手柄部。其主要通過(guò)手柄部連接髓內(nèi)釘和瞄準(zhǔn)部，使瞄準(zhǔn)部、手柄部和髓內(nèi)釘構(gòu)成一個(gè)位置相對(duì)固定的三維框架，以植入體內(nèi)的髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔和體外瞄準(zhǔn)部的相對(duì)固定關(guān)系來(lái)定位鎖孔。目前瞄準(zhǔn)架裝置中以定位桿鎖定應(yīng)用最為廣泛。該裝置一方面以瞄準(zhǔn)部的壓桿將髓內(nèi)釘固定在矢狀面某一位置，另一方面以遠(yuǎn)端鎖釘在冠狀面定位髓內(nèi)釘上的鎖孔。由股骨矢狀面和冠狀面之間的重疊效應(yīng)產(chǎn)生的軸線即為術(shù)中髓內(nèi)釘?shù)奈恢谩Ｒ蚱浣Y(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的一種。但存在瞄準(zhǔn)架結(jié)構(gòu)搭建復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，以及可能出現(xiàn)的機(jī)械形變等缺點(diǎn)，造成髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端一次性鎖定準(zhǔn)確率低，術(shù)者及患者受輻射量大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)出血量大及感染率較高。因?yàn)楣晒巧喜繛槁┒沸?，中部為圓柱，下部逐漸散開(kāi)而扁平，這種解剖結(jié)構(gòu)使得從冠狀位植入的鎖釘所受干擾較小，而從矢狀位植入的定位壓桿所受干擾大。王臣等[15]報(bào)道其遠(yuǎn)端鎖釘一次成功率約為76.92%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)盡可能選擇短而粗的髓內(nèi)釘，經(jīng)常養(yǎng)護(hù)髓內(nèi)固定系統(tǒng)，有較大磨損或變形時(shí)及時(shí)更換器材，手術(shù)時(shí)嚴(yán)格固定各連接部位，從而減少整體結(jié)構(gòu)偏差提高遠(yuǎn)端鎖定成功率。

2.3 利用激光瞄準(zhǔn) 最早的設(shè)備是在原有透視裝置上進(jìn)行簡(jiǎn)單改進(jìn)，即在C臂機(jī)的球管前垂直X射線投射方向放置固定的網(wǎng)狀坐標(biāo)金屬網(wǎng)以遮擋球管。對(duì)需定位的部位進(jìn)行透視，得到帶有坐標(biāo)的透視像，記錄靶點(diǎn)位置。利用與金屬網(wǎng)投射出的網(wǎng)狀坐標(biāo)一致的網(wǎng)狀激光投射到相同部位，按照先前記錄的坐標(biāo)找到遠(yuǎn)端鎖定位置。此法不僅成本較低，而且在整個(gè)鎖定過(guò)程中減少了透視時(shí)間又增加鎖定準(zhǔn)確率。相對(duì)于壓桿瞄準(zhǔn)器而言，激光瞄準(zhǔn)可直觀標(biāo)出髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔的進(jìn)針點(diǎn)，減少了骨干矢狀面的輔助鉆孔數(shù)量，以減少手術(shù)步驟及對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷。但其精確度受定位深度以及活體組織運(yùn)動(dòng)的影響，而且激光會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生損害，激光本身的辨識(shí)度會(huì)受血肉組織的影響[16]。目前激光瞄準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)尚處于初始探索階段[17]。有報(bào)道“一種非侵入式鎖固骨骼的定位系統(tǒng)及方法”的專(zhuān)利，此法可脫離X線照射而完全應(yīng)用激光。光源發(fā)射具有二個(gè)波長(zhǎng)的激光，其可同時(shí)穿透該肌肉組織以及髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔后產(chǎn)生具兩個(gè)同心圓的中心光點(diǎn)，以利于該中心的兩個(gè)光點(diǎn)進(jìn)行體外髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端定位[18]，但相關(guān)臨床報(bào)道較少。

2.4 磁力導(dǎo)航鎖定 鎖定裝置主要包括瞄準(zhǔn)機(jī)構(gòu)和監(jiān)視機(jī)構(gòu)。瞄準(zhǔn)機(jī)構(gòu)即以普通髓內(nèi)釘瞄準(zhǔn)架結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)的改裝裝置，監(jiān)視機(jī)構(gòu)則是磁力導(dǎo)航的核心，包含三個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)：指示器、外部磁體和髓內(nèi)釘內(nèi)磁體。此類(lèi)鎖定裝置的鎖定原理均為將磁力場(chǎng)信號(hào)轉(zhuǎn)化為人可識(shí)別信號(hào)，例如：蜂鳴器聲音信號(hào)、指示針信號(hào)和電視化信號(hào)等。因?yàn)榇鸥芯€在三維空間中具有矢量特性，所以由指示器表示外部磁體和髓內(nèi)釘內(nèi)磁體形成的磁場(chǎng)關(guān)系，間接在體外表示髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔位置，進(jìn)而可在骨皮質(zhì)上準(zhǔn)確定位進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。此法在鉆孔操作過(guò)程中進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，可不受手術(shù)操作、患者體位變動(dòng)或髓內(nèi)釘在髓腔的變形、旋轉(zhuǎn)及插入深度等引起部件位置變動(dòng)的影響，相對(duì)于傳統(tǒng)方式創(chuàng)傷程度小，有助于骨折愈合[19]。此裝置是磁場(chǎng)下的導(dǎo)航鎖定，所以醫(yī)患均可避免X線的輻射傷害。但磁力導(dǎo)航技術(shù)需要術(shù)者不僅操作手法穩(wěn)定，而且要求各部件連接穩(wěn)固、鉆頭鋒利，否則對(duì)鎖孔定位有嚴(yán)重影響。磁力導(dǎo)航裝置價(jià)格昂貴，在地方醫(yī)療結(jié)構(gòu)難以推廣。操作時(shí)的信號(hào)易受其他電磁場(chǎng)影響，在操作時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離其他電器設(shè)備，防止其信號(hào)收到干擾后出現(xiàn)定位不準(zhǔn)確的現(xiàn)象[20]。

2.5 電磁系統(tǒng)定位 最早是美國(guó)的施樂(lè)輝Sureshot遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，其方法包含有計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航的運(yùn)用。該系統(tǒng)是通過(guò)電磁場(chǎng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下置入遠(yuǎn)端交鎖螺釘，而且能提供鉆頭相對(duì)于遠(yuǎn)端鎖定釘孔位置及方向的三維實(shí)時(shí)位置情況，及時(shí)反映鉆頭與遠(yuǎn)端鎖孔之間的關(guān)系，可解決髓內(nèi)釘在髓內(nèi)的變形問(wèn)題[21]，主要由顯示器、電磁場(chǎng)探針和瞄準(zhǔn)儀3部分組成，將電磁場(chǎng)探針插入髓內(nèi)釘，顯示器上會(huì)動(dòng)態(tài)顯示出瞄準(zhǔn)器鉆頭相對(duì)遠(yuǎn)端鎖定孔的位置所形成的3D影像，當(dāng)2個(gè)正圓（顯示器上出現(xiàn)紅色和綠色2個(gè)正圓孔，紅色圓圈代表瞄準(zhǔn)器，綠色圓圈代表鉆孔套筒尖端）與髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔共圓心吻合，提示鉆孔位置最佳，這時(shí)鉆頭剛好穿過(guò)鎖孔可順利置入螺釘。此方法在鎖釘植入過(guò)程中可完全避免X線的輻射，植入遠(yuǎn)端鎖釘時(shí)手術(shù)開(kāi)口小且實(shí)現(xiàn)了可視化操作，定位精確度較高，鎖釘一次植入率顯著提高，減少術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后感染的發(fā)生[22]，相對(duì)于傳統(tǒng)鎖釘步驟更簡(jiǎn)便。近年來(lái)關(guān)于電磁導(dǎo)航治療股骨干骨折的臨床治療取得了滿(mǎn)意的效果。郭亮等[23]在臨床報(bào)道了35例76枚鎖釘均一次安裝成功，潘宏等[24]報(bào)道其治療21例均于電磁導(dǎo)航Trigen SureShotTM遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)系統(tǒng)引導(dǎo)下順利完成，無(wú)1例鎖定失敗，遠(yuǎn)側(cè)鎖定成功率達(dá)100%。綜上所述，電磁導(dǎo)航在臨床應(yīng)用中有著不可替代的優(yōu)勢(shì)。但根據(jù)國(guó)內(nèi)外一些報(bào)道，電磁導(dǎo)航下仍有遠(yuǎn)端鎖釘失敗的案例，可能與術(shù)者未能熟練操作該系統(tǒng)有關(guān)。另外其軟件設(shè)置較復(fù)雜，手術(shù)受金屬植入體限制，及可視化電磁導(dǎo)航設(shè)備昂貴，難以在基層醫(yī)院普及。

2.6 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航 計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)影像技術(shù)與計(jì)算機(jī)技術(shù)的完美結(jié)合。計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)構(gòu)成有以下四部分。（1）手術(shù)導(dǎo)航工具：通過(guò)發(fā)射和反射光信號(hào)，從而確定手術(shù)工具的位置;（2）位置追蹤儀：用于接受光電信號(hào)，從而監(jiān)測(cè)及追蹤手術(shù)器械的位置;（3）導(dǎo)航系統(tǒng)顯示屏：術(shù)中實(shí)時(shí)反應(yīng)手術(shù)器械的位置及患者的影響數(shù)據(jù);（4）工作站：將虛擬坐標(biāo)系與實(shí)際坐標(biāo)系通過(guò)計(jì)算匹配。其通過(guò)影像資料在顯示器上虛擬成形，顯示手術(shù)器械和手術(shù)部位的解剖關(guān)系，輔助術(shù)者及時(shí)準(zhǔn)確地完成手術(shù)操作。計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)是先在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行C形臂影像、CT、MRI等影像掃描，得到患者的影像信息，經(jīng)過(guò)媒介輸入到計(jì)算機(jī)，通過(guò)運(yùn)算重建得到三維影像模型。術(shù)者即可在相應(yīng)的操作系統(tǒng)上進(jìn)行手術(shù)預(yù)案，并進(jìn)行手術(shù)模擬預(yù)演[25]。術(shù)中系統(tǒng)的紅外線攝像頭可以動(dòng)態(tài)觀察手術(shù)器械對(duì)應(yīng)的患者解剖結(jié)構(gòu)的位置，將信息以三維立體的方式顯示在顯示屏上，從矢狀位、冠狀位等不同解剖位置觀察手術(shù)路徑、手術(shù)深度及角度，避開(kāi)危險(xiǎn)區(qū)域，短時(shí)間到達(dá)手術(shù)部位，縮短手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中受到的輻射暴露以及軟組織分離較傳統(tǒng)手術(shù)明顯降低[26]。這種全新的基于圖像導(dǎo)航的手術(shù)方式使得醫(yī)生可以快速、安全和有效地利用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)完成手術(shù)，已應(yīng)用到關(guān)節(jié)，創(chuàng)傷、脊柱等方面的手術(shù)。據(jù)謝川江等[27]報(bào)道，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下間隙平衡技術(shù)能精確術(shù)中截骨，提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)精確度，術(shù)后患者疼痛及功能在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)較好。但計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)目前應(yīng)用于股骨干骨折治療較少。盡管計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)有很好的優(yōu)勢(shì)，但是其仍然存在一些問(wèn)題，如術(shù)中患者體位移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致虛擬導(dǎo)航圖像與解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生差異，造成圖像漂浮。此外導(dǎo)航工具的注冊(cè)及數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，需要額外花5～7 min[28]，術(shù)中參考架的固定需要額外切口，增加了患者的創(chuàng)傷。

2.7 從內(nèi)向外鉆 主要是芯鉆、細(xì)軟鉆，其設(shè)計(jì)的初衷就是使手術(shù)微創(chuàng)且遠(yuǎn)端鎖定時(shí)無(wú)須透視[29]，本文主要介紹芯鉆髓內(nèi)釘。與普通交鎖髓內(nèi)釘相比，其突破在于將遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器替換成芯鉆適配器，達(dá)到迅速精準(zhǔn)鎖定。芯鉆進(jìn)入股骨內(nèi)，釋放與其配套的導(dǎo)向器，在骨皮質(zhì)最薄處鉆出，穿過(guò)軟組織和皮膚，使鎖定點(diǎn)暴露在體表處，術(shù)者即可在體表皮膚鉆出處快速找到鎖定位置，隨后安裝鎖釘。當(dāng)芯鉆鉆出皮膚時(shí)，術(shù)者只需在鉆出皮膚處做一小切口，便可完成鎖定，更符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)的微創(chuàng)理念。蔡弢藝等[29]報(bào)道在熟練掌握芯鉆鎖定系統(tǒng)操作下可實(shí)現(xiàn)無(wú)透視下遠(yuǎn)端鎖釘?shù)木珳?zhǔn)置入，從而降低了手術(shù)時(shí)間及射線暴露劑量。相對(duì)于電磁導(dǎo)航成本更低，操作簡(jiǎn)單易掌握，具有遠(yuǎn)端快速鎖定、減少輻射、縮短手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[30]，比較適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是芯鉆對(duì)術(shù)者依賴(lài)性大，易出現(xiàn)斷裂、卡嵌，一旦芯鉆斷裂需開(kāi)槽取出芯鉆遠(yuǎn)端造成手術(shù)步驟及患者出血量的增加，造成患者二次醫(yī)源性損傷[29]。據(jù)陶勇等[31]報(bào)道，骨折愈合后髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分優(yōu)17例，良4例，優(yōu)良率為100%;骨折愈合后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分優(yōu)17例，良3例，可1例，優(yōu)良率為95%。

2.8 從內(nèi)向外光源定位 目前僅有少量相關(guān)報(bào)道，此法主要是在空心髓內(nèi)釘植入光源，剝離上皮及骨干周?chē)浗M織，在黑暗環(huán)境下尋找空心髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖孔內(nèi)所透出的光源，在骨皮質(zhì)處光源的引導(dǎo)下確定進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖定。有報(bào)道的“髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端激光鎖定瞄準(zhǔn)器”和2019年的“一種髓內(nèi)釘定位系統(tǒng)”等專(zhuān)利方法提出的鎖定方法均稱(chēng)可避免瞄準(zhǔn)架所帶來(lái)的問(wèn)題[32-33]，操作簡(jiǎn)便，不需要復(fù)雜調(diào)試，減少X線輻射，但目前臨床應(yīng)用報(bào)道甚少。

3 總結(jié)

從發(fā)明髓內(nèi)釘?shù)浆F(xiàn)在，在全球?qū)W者的共同努力下，眾多的遠(yuǎn)端鎖定方法相繼問(wèn)世。從徒手鎖定到如今計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航的應(yīng)用無(wú)疑拓寬了髓內(nèi)釘?shù)陌l(fā)展方向，極大地增加了手術(shù)的成功率，減少了患者和醫(yī)生所受到的傷害。其中，瞄準(zhǔn)架輔助定位的方式由于成本低廉，仍被我國(guó)大量基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受，但是隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、計(jì)算機(jī)科學(xué)的快速發(fā)展，各個(gè)領(lǐng)域與醫(yī)學(xué)的合作逐漸加深，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將插上騰飛的翅膀。不難預(yù)見(jiàn)，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航的遠(yuǎn)端定位鎖定方式將會(huì)是未來(lái)的發(fā)展方向。未來(lái)將會(huì)有更多的遠(yuǎn)端鎖定技術(shù)被應(yīng)用于臨床，使交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)更加準(zhǔn)確、高效，造福更多患者、醫(yī)生。

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（收稿日期：2020-05-18） （本文編輯：周亞杰）