新醫(yī)改視域下北京市基層護(hù)士對(duì)失能失智老年照護(hù)的知信行現(xiàn)狀與發(fā)展需求分析

曹聞亞，常紅，喬雨晨，蘆文博，趙潔，張艷明，俞志鵬

世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，當(dāng)下發(fā)展中國(guó)家每年將新增失智老人460萬(wàn)人，其中我國(guó)的增長(zhǎng)速度最快[1]。根據(jù)全國(guó)老齡委的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)失能老人的總數(shù)已經(jīng)達(dá)到了3 300萬(wàn)人，隨之帶來(lái)的失能失智老年照護(hù)問(wèn)題已成為全國(guó)共同關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[2-5]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》中明確指出:“大力推進(jìn)老年護(hù)理，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，特別是健康管理、老年護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、安寧療護(hù)等服務(wù)能力”[6]。但從目前我國(guó)失能失智老人獲得的照護(hù)服務(wù)來(lái)看，我國(guó)仍存在著優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源分布不均、護(hù)理水平參差不齊等問(wèn)題，基層醫(yī)院所能提供的失能失智老年照護(hù)服務(wù)供給與日益增多的護(hù)理需求之間存在較大差距[7-8]。本研究采用橫斷面調(diào)查的研究方法，了解北京市基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行現(xiàn)狀及需求，旨在為改善基層醫(yī)院失能失智老年照護(hù)策略及政府相關(guān)政策的提出提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2018年8—9月，采取分層多階段整群抽樣的方法，抽樣分為兩階段，第一階段采用分層抽樣。第一步，考慮到北京市不同區(qū)域發(fā)展差異，參照《北京區(qū)域統(tǒng)計(jì)年鑒》常用區(qū)域劃分標(biāo)準(zhǔn)，將北京市的16個(gè)區(qū)縣劃分為首都功能核心區(qū)(2個(gè)區(qū))、城市功能拓展區(qū)(4個(gè)區(qū))、城市發(fā)展新區(qū)(5個(gè)區(qū))和生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)(5個(gè)區(qū))四大區(qū)域[9]。第二步，各層原則上按50%的抽樣比例抽取樣本區(qū)，其中，城市發(fā)展新區(qū)人口多，層內(nèi)差異較大，適度提高抽樣比例至60%；生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)人口少，層內(nèi)差異較小，適度降低抽樣比例至40%。最終各層分別抽取了西城區(qū)(首都功能核心區(qū))，石景山區(qū)和豐臺(tái)區(qū)(城市功能拓展區(qū))，大興區(qū)、順義區(qū)及昌平區(qū)(城市發(fā)展新區(qū))，平谷區(qū)和懷柔區(qū)(生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū))，共8個(gè)區(qū)。第二階段采用簡(jiǎn)單隨機(jī)整群抽樣，從8個(gè)區(qū)中每個(gè)區(qū)分別抽取1家共8家二級(jí)及以下醫(yī)院的神經(jīng)科在職護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書(shū)并在有效注冊(cè)期間內(nèi)；②從事臨床護(hù)理工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修護(hù)士和研究期間休假的護(hù)士。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查研究者在查閱大量文獻(xiàn)之后自行設(shè)計(jì)基層護(hù)士老年失能失智照護(hù)知信行現(xiàn)狀及培訓(xùn)需求調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷由5名臨床護(hù)理專家審核并反復(fù)修改后產(chǎn)生。問(wèn)卷包括人口學(xué)資料，失能失智老年照護(hù)知識(shí)、信念、行為調(diào)查，需求調(diào)查五部分。①一般情況問(wèn)卷，內(nèi)容包括性別、工作年限、學(xué)歷、職稱、所在區(qū)縣等。②照護(hù)知識(shí)共計(jì)15道選擇題，包括失能失智老年照護(hù)知識(shí)、常見(jiàn)意外預(yù)防及急救護(hù)理幾個(gè)維度。每道題選對(duì)得1分，選錯(cuò)不得分。③態(tài)度部分包括“您認(rèn)為掌握失能失智老年照護(hù)相關(guān)知識(shí)很重要” “您認(rèn)為老年失能失智常見(jiàn)意外預(yù)防很重要”等共5個(gè)條目，問(wèn)題的選項(xiàng)采取Likert 5評(píng)分，分為非常同意、比較同意、一般同意、不同意、非常不同意，依次賦分為5分、4分、3分、2分和1分。④行為部分包括“您是否會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)失能失智老年照護(hù)相關(guān)知識(shí)，參加相關(guān)培訓(xùn)” “您是否會(huì)將失能失智老年照護(hù)知識(shí)運(yùn)用于臨床工作”等5個(gè)問(wèn)題，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，問(wèn)題的選項(xiàng)為總是、經(jīng)常、有時(shí)、很少、從不，依次賦分為5分、4分、3分、2分和1分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明被調(diào)查者的知信行水平越好。⑤基層護(hù)士對(duì)開(kāi)展失能失智老年照護(hù)的相關(guān)需求調(diào)查包括“發(fā)展失能失職老年照護(hù)核心要素需求” “你希望專業(yè)技術(shù)支援的形式” “你期望專業(yè)支援的內(nèi)容”等4個(gè)條目，問(wèn)題采用多選題形式。通過(guò)對(duì)表面效度和內(nèi)容效度的測(cè)評(píng)，認(rèn)為該問(wèn)卷的表面效度較好，內(nèi)容效度系數(shù)(content validation index，CVI)為0.873。通過(guò)對(duì)10名基層醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷重測(cè)，并將兩次調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性比較，結(jié)果表明問(wèn)卷的重測(cè)信度為0.846，可知本問(wèn)卷穩(wěn)定性較好，Cronbach'sα系數(shù)為0.869，表明本問(wèn)卷的內(nèi)在一致性較好。調(diào)查結(jié)果中，將25個(gè)知信行條目得分按百分制計(jì)算知信行標(biāo)準(zhǔn)分，計(jì)算方式為標(biāo)準(zhǔn)分=平均分/總分×100%，基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)各部分得分評(píng)價(jià)依據(jù)：優(yōu)>滿分×85%，差<滿分×60%，良中介于兩者之間[10]。

1.2.2 調(diào)查方式本次采用問(wèn)卷星進(jìn)行網(wǎng)上調(diào)查，調(diào)查對(duì)象通過(guò)掃描二維碼的方式打開(kāi)問(wèn)卷頁(yè)面進(jìn)行答題，填寫(xiě)完成后點(diǎn)擊“提交”。本次研究共發(fā)放232份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷232份，有效率為100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及分析，本研究人口學(xué)資料特征、需求選項(xiàng)使用頻數(shù)、百分比描述；知信行各項(xiàng)得分采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，通過(guò)參數(shù)檢驗(yàn)指標(biāo)描述基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行的基本情況。不同特征護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行得分比較采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行得分情況

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行總分為(51.32±11.42)分，處于較差水平，其中僅有12.1%的護(hù)士知識(shí)得分為優(yōu)，31.5%的護(hù)士態(tài)度為正性，16.7%的護(hù)士照護(hù)行為較好。見(jiàn)表1。

表1 基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行得分情況 n(%)

2.2 不同特征基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行評(píng)分比較及專業(yè)技術(shù)支援需求

本研究結(jié)果顯示，工作11～15年、本科學(xué)歷的基層醫(yī)院護(hù)士失能失智老年照護(hù)知識(shí)相對(duì)較好，首都功能核心區(qū)基層護(hù)士較其他區(qū)域失能失智老年照護(hù)知識(shí)、信念、行為及總分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；基層護(hù)士對(duì)專業(yè)技術(shù)支援的內(nèi)容較注重護(hù)理實(shí)踐技能；在培訓(xùn)形式上，短期培訓(xùn)更受青睞；在教學(xué)師資方面傾向于?？谱o(hù)士教學(xué)。見(jiàn)表2和表3。

表2 不同特征基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行評(píng)分比較 分，

表3 基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)專業(yè)技術(shù)支援需求情況 n，%

2.3 不同特征基層護(hù)士開(kāi)展失能失智老年照護(hù)核心要素需求情況

結(jié)果顯示，北京市不同區(qū)域基層護(hù)士關(guān)于失能失智老年照護(hù)開(kāi)展的核心要素需求各異，首都功能核心區(qū)基層醫(yī)院開(kāi)展失能失智老年照護(hù)核心要素需求前兩位依次是老年照護(hù)需求評(píng)估體系、有效激勵(lì)機(jī)制；城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)、生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)需求前兩位均為人力資源增加、有效激勵(lì)機(jī)制。見(jiàn)表4。

表4 四大區(qū)域基層護(hù)士開(kāi)展失能失智老年照護(hù)需求調(diào)查分析 n，%

3 討論

3.1 基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)能力有待提高

本次調(diào)查顯示，北京市基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行總分標(biāo)準(zhǔn)分為(51.32±11.42)分，處于較差水平。其中僅有12.1%的護(hù)士知識(shí)得分為優(yōu)，31.5%的護(hù)士態(tài)度為正性，16.7%的護(hù)士照護(hù)行為較好。首都功能核心區(qū)基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)知信行現(xiàn)狀最優(yōu)，其次依次為城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)、生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)，這主要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布有關(guān)。相較于國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家完善的老年照護(hù)體系，我國(guó)的老年照護(hù)，特別是失能失智專科照護(hù)起步較晚。雖然一系列醫(yī)改新政不斷出臺(tái)后，老年照護(hù)服務(wù)質(zhì)量已得到了一定的提升，但是老年患者在大型公立醫(yī)院集中的現(xiàn)象尚未能有效緩解，其出院后的延續(xù)護(hù)理、居家護(hù)理發(fā)展進(jìn)程遲緩、照護(hù)半徑小，照護(hù)連續(xù)性及專業(yè)性劃分不足[11]。照護(hù)的水平直接關(guān)系到老年人的生存質(zhì)量及壽命，在一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)2 429例老年患者長(zhǎng)達(dá)5年的追蹤調(diào)查研究顯示，有效合理的護(hù)理干預(yù)能顯著提高老年患者的心理功能、社會(huì)功能及日常生活能力，降低其死亡率[12]。國(guó)務(wù)院辦公廳2014年印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)工作任務(wù)》明確提出，“制定分級(jí)診療辦法，綜合運(yùn)用醫(yī)療、醫(yī)保、價(jià)格等手段引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，推動(dòng)基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)秩序”。如何有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的照護(hù)水平及能力，使社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院很大程度上滿足失能失智老人慢性醫(yī)療需求值得關(guān)注。

3.2 基層護(hù)士失能失智老年照護(hù)專業(yè)技術(shù)支援需求分析

本研究顯示工作，11～15年、本科學(xué)歷的基層醫(yī)院護(hù)士老年失智照護(hù)知識(shí)相對(duì)較好，這與具有較高學(xué)歷的護(hù)士其專業(yè)修養(yǎng)相對(duì)更高，且臨床工作的積累有助于老年相關(guān)照護(hù)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的積累有關(guān)[13]。基層護(hù)士較注重護(hù)理實(shí)踐技能的專業(yè)技術(shù)支援，由?？谱o(hù)士組織短期教學(xué)的培訓(xùn)形式更受基層護(hù)士的青睞。近年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)加快了老年護(hù)理人才培養(yǎng)的進(jìn)程，相關(guān)護(hù)理專業(yè)院校在課程設(shè)置方面及人才培養(yǎng)目標(biāo)上均向老年護(hù)理領(lǐng)域傾斜，但院校教育培養(yǎng)時(shí)程較長(zhǎng)，且現(xiàn)有優(yōu)秀的護(hù)理資源均集中在大型綜合性醫(yī)院，失能失智老年?？苾?yōu)質(zhì)照護(hù)向基層醫(yī)院滲透緩慢[14-15]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016—2020年)》[6]明確指出：“通過(guò)對(duì)口支援、遠(yuǎn)程培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)等方式，加強(qiáng)基層護(hù)士的培養(yǎng)，提高其護(hù)理服務(wù)能力，特別是老年護(hù)理等服務(wù)能力”。雖然已有護(hù)理管理者和教育者展開(kāi)了探索性嘗試，在提升基層醫(yī)院老年照護(hù)能力上起到了一定的作用，但現(xiàn)有培訓(xùn)內(nèi)容仍多聚焦在老年疾病或相關(guān)癥狀的護(hù)理，且形式單一，對(duì)于臨床照護(hù)的針對(duì)性欠缺[16]。所以，基層醫(yī)院護(hù)理人員人力資源結(jié)構(gòu)及其失能失職老年照護(hù)專業(yè)技術(shù)支援需求都具有一定的特異性，如何根據(jù)基層醫(yī)院護(hù)理人員人力資源結(jié)構(gòu)及實(shí)際需求構(gòu)建專業(yè)技術(shù)支援輸出模式仍亟待解決。

3.3 基層醫(yī)院開(kāi)展失能失智老年照護(hù)的核心要素需求分析

本研究顯示，首都功能核心區(qū)基層醫(yī)院開(kāi)展失能失智老年照護(hù)核心要素需求前兩位依次是老年照護(hù)需求評(píng)估體系、有效激勵(lì)機(jī)制；城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)、生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)需求前兩位均為人力資源增加、有效激勵(lì)機(jī)制。首都功能核心區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生人力資源在此區(qū)域大幅度集中，而城市功能拓展區(qū)、城市發(fā)展新區(qū)、生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)的衛(wèi)生人力資源配置，特別是注冊(cè)護(hù)士配置與首都功能核心區(qū)相差較大[17]。“十二五”期間，北京市衛(wèi)生總費(fèi)用、門診費(fèi)用及總診療人次等指標(biāo)均呈現(xiàn)出向基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜的趨勢(shì)[18]。作為核心區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)更急需健全的老年照護(hù)需求評(píng)估體系，鑒別患者照護(hù)內(nèi)容，正確分流非醫(yī)療性需求患者至養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家政服務(wù)和日間托老機(jī)構(gòu)，以防止配置不合理導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費(fèi)。而人力資源的短缺是其他三個(gè)區(qū)域基層醫(yī)院開(kāi)展失能失智老年照護(hù)工作的壁壘。四大區(qū)域的基層護(hù)理人員均表示對(duì)有效激勵(lì)機(jī)制的強(qiáng)烈需求，醫(yī)院職能部門在大力發(fā)展醫(yī)療水平的同時(shí)，也應(yīng)逐步重視對(duì)基層護(hù)士有效激勵(lì)機(jī)制的完善。由此可見(jiàn)，依據(jù)各個(gè)區(qū)域經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療發(fā)展水平、核心要素需求的偏向，綜合提升基層醫(yī)院失能失職老年照護(hù)核心能力值得重視。

3.4 建議

①?gòu)谋狙芯拷Y(jié)果來(lái)看，政府在注重基層醫(yī)療水平整合提升的同時(shí)，應(yīng)針對(duì)失能失智老人特殊的護(hù)理服務(wù)需求，適當(dāng)傾斜扶持杠桿，更加重視基層老年護(hù)理水平的匹配性發(fā)展，特別是遠(yuǎn)郊區(qū)基層醫(yī)院。②借鑒國(guó)外體系化的快速培養(yǎng)模式結(jié)合我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制，借助大型綜合性三甲醫(yī)院與周邊二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動(dòng)合作，組建?？谱o(hù)士教學(xué)團(tuán)隊(duì)，優(yōu)先針對(duì)遠(yuǎn)郊區(qū)縣、高年資、高學(xué)歷的護(hù)理人員開(kāi)展專業(yè)化老年?？普兆o(hù)能力的短期培訓(xùn)。?？谱o(hù)士擔(dān)任導(dǎo)師，以點(diǎn)帶面針對(duì)基層護(hù)士?？浦R(shí)與技能缺乏結(jié)合臨床實(shí)際問(wèn)題，使培訓(xùn)更滿足臨床需要并體現(xiàn)前沿性的效果。同時(shí)，充分利用多媒體、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，擴(kuò)展培訓(xùn)的普及面和受訓(xùn)人數(shù)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源真正向基層醫(yī)院的快速滲透，為進(jìn)一步推動(dòng)基層醫(yī)院照護(hù)水平的同質(zhì)化建立基礎(chǔ)。③政府應(yīng)立足于遠(yuǎn)郊區(qū)縣基層醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，重視加強(qiáng)這些區(qū)域注冊(cè)護(hù)士隊(duì)伍的建設(shè)。醫(yī)院職能部門在大力發(fā)展醫(yī)療水平的同時(shí)，也應(yīng)逐步重視對(duì)基層護(hù)士有效激勵(lì)機(jī)制的完善，建議在確保公平晉升的前提下，在人力資源發(fā)展規(guī)劃中適當(dāng)增加護(hù)理中、高級(jí)職稱名額，增加工作成就獲得感，進(jìn)一步促進(jìn)失能失智老年照護(hù)在基層醫(yī)院的開(kāi)展，以推動(dòng)老年失能失智照護(hù)的長(zhǎng)足發(fā)展，迎合我國(guó)老齡化趨勢(shì)。