腎移植受者麥考酚鈉腸溶片藥代動(dòng)力學(xué)特征及其影響因素分析

趙紀(jì)強(qiáng) 趙濟(jì)全 吳艷琴 李玉珍 何朝輝

腎移植是終末期腎病的最佳治療手段,術(shù)后持續(xù)性蛋白尿是影響腎移植受者長期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。霉酚酸類藥物是腎移植術(shù)后常用免疫抑制劑之一,其藥代動(dòng)力學(xué)存在明顯的個(gè)體差異,藥物濃度變異大,霉酚酸高暴露可產(chǎn)生嚴(yán)重甚至致命性的不良反應(yīng)[2],暴露不足則可導(dǎo)致移植物排斥的風(fēng)險(xiǎn)增加[3-4]。目前國內(nèi)對(duì)腎移植術(shù)后蛋白尿患者霉酚酸藥代學(xué)特征及其與移植腎損傷的相關(guān)性報(bào)道不多。本研究擬回顧性分析腎移植術(shù)后蛋白尿患者的霉酚酸藥物濃度和全點(diǎn)估算霉酚酸(MPA)藥時(shí)曲線下面積(Area Under Curve 0～12h,AUC0～12h)的分布情況,初步探討腎移植術(shù)受者霉酚酸藥代學(xué)特征及其影響因素。

對(duì)象和方法

研究對(duì)象2019年2月至2019年12月在中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院腎移植受者67例。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)肝功能無明顯異常;(2)術(shù)后免疫抑制劑維持方案為他克莫司+霉酚酸鈉腸溶片(EC-MPS)+皮質(zhì)類固醇激素三聯(lián)方案;(3)口服EC-MPS,2次/d,一周內(nèi)劑量無調(diào)整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)肝功能異常;(2)存在嚴(yán)重免疫抑制劑相關(guān)的不良反應(yīng),尤其是胃腸道反應(yīng);(3)近期發(fā)生急性排斥反應(yīng)或感染。根據(jù)24h尿蛋白定量結(jié)果將患者分為陰性組(尿蛋白定量<0.2 g/24h,n=35)和蛋白尿組(尿蛋白定量>0.2 g/24h,n=32)。根據(jù)腎移植術(shù)后時(shí)間及他克莫司谷濃度調(diào)整劑量[5]。

患者早晨空腹采血,檢測(cè)血常規(guī)、血生化、MPA血漿濃度及他克莫司濃度。于服藥前 (C0)及服藥后0.5h(C0.5)、1h(C1)、1.5h(C1.5)、2h(C2)、4h(C4)、6h(C6)、8h(C8)、10h(C10)和12h(C12)采集外周血,EDTA抗凝,分離血漿,-35℃保存。采用Syva Emit-2000藥物濃度檢測(cè)分析儀,采用酶放大免疫分析法(EMIT)測(cè)定血漿MPA濃度,試劑均由西門子公司提供。收集患者尿常規(guī)、尿蛋白定量、淋巴細(xì)胞亞群等臨床資料。

藥代動(dòng)力學(xué)分析記錄血漿MPA濃度谷值(C0)、濃度峰值(Cmax)、達(dá)峰時(shí)間(Tmax)以及各采樣點(diǎn)MPA血漿濃度。使用公式AUC=0.25C0+0.5×(C0.5+C1+C1.5)+0.75C2+2(C4+C6+C8+C10)計(jì)算MPA血漿濃度——時(shí)間曲線下面積(MPA-AUC0～12h),并分析患者年齡、性別、體質(zhì)量、血清肌酐水平和白蛋白等對(duì)MPA藥代動(dòng)力學(xué)的影響。

統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)運(yùn)用《SPSS 22.0》統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。根據(jù)數(shù)據(jù)分布特征,連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,并進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。變量符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)。定性資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況67例腎移植受者人口學(xué)和臨床特征見表1,蛋白尿組與陰性組之間性別比、平均年齡、平均體質(zhì)量、EC-MPS劑量、他克莫司C0等均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 兩組受者的人口學(xué)和臨床特征

蛋白尿組患者移植術(shù)后平均時(shí)間顯著長于陰性組患者(U=292.500,P=0.001),尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)水平均高于陰性組,估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)、血清白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)低于對(duì)照組。

MPA藥代動(dòng)力學(xué)蛋白尿組MPA C0為(4.86±2.34) mg/L,顯著高于陰性組(3.56±1.89) mg/L (t=-2.523,P=0.014)。兩組患者Cmax分別為(14.85±8.16) mg/L與(14.32±7.12) mg/L,Tmax分別為(2.55±2.49)h與(2.54±1.86)h,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。蛋白尿組MPA-AUC0～12h為(66.16±27.08) mg·h/L,顯著高于陰性組(58.81±20.48) mg·h/L(t=-1.259,P=0.021)。最低血漿MPA濃度分別為服藥后(6.78±4.53)h的(3.10±1.31) mg/L,和(5.19±4.52)h的(2.50±1.09) mg/L(t=-2.020,P=0.047)。除C2和C10外,蛋白尿組其他各點(diǎn)MPA濃度均高于陰性組,二組C1和C0之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖1 腎移植受者M(jìn)PA血漿濃度-時(shí)間曲線MPA：霉酚酸；*:兩組比較,P<0.05

MPA-AUC0～12h影響因素相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),SCr、BUN與MPA-AUC0～12h呈正相關(guān)(r=0.361,P=0.001;r=0.379,P=0.002); Hb、Alb水平以及eGFR與MPA-AUC0～12h均負(fù)相關(guān)(r=-0.254,P=0.019;r=-0.461,P=0.000;r=-0.284,P=0.017)。C0與AUC0～12h呈正相關(guān)(r=0.678,P=0.000),與Alb呈負(fù)相關(guān)(r=-0.403,P=0.000),陰性組和蛋白尿組C0與MPA-AUC0～12h均具有較好的相關(guān)性(r=0.856,P=0.000;r=0.547,P=0.001)(圖2)。

圖2 MPA-AUC影響因素及相關(guān)性分析AUC：曲線下面積；MPA:霉酚酸;SCr:血清肌酐；BUN:血清尿素氮；Hb:血紅蛋白；Alb：血清白蛋白；eGFR:估算的腎小球?yàn)V過率

根據(jù)24h尿蛋白定量將蛋白尿組患者分為輕度組(<0.5 g/24h,n=14)、中度組(0.5～2.0 g/24h,n=15)和重度組(>2.0 g/24h,n=3)。中度組MPA-AUC0～12h顯著高于陰性組[(70.10 ± 27.08) mg·h/Lvs(58.81 ± 20.48) mg·h/L,P=0.046],其他組之間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。24h尿蛋白定量與MPA-AUC0～12h無顯著相關(guān)性(r=0.021,P=0.433)。

免疫功能比較蛋白尿組患者CD3-CD19+B淋巴細(xì)胞低于陰性組,其他各項(xiàng)免疫指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 患者體液免疫與細(xì)胞免疫功能比較

患者M(jìn)PA暴露分析采用EMIT方法MPA-AUC0～12h的推薦目標(biāo)范圍為35～70 mg·h/L[6]。當(dāng)MPA-AUC0～12h<35 mg·h/L為低暴露,MPA-AUC0-12h>70 mg·h/L為高暴露。依據(jù)MPA-AUC0～12h將患者分為低暴露組、目標(biāo)暴露組和高暴露組(表3),蛋白尿組低暴露和高暴露組患者比例均高于陰性組,但統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異。蛋白尿組高暴露組MPA-AUC0～12h顯著高于陰性組。

表3 患者霉酚酸暴露量分布情況

高暴露組患者Hb為(106.14 ± 24.07) g/L,低于其他兩組(P=0.029),Alb顯著低于低暴露組(P=0.000),CD19+B淋巴細(xì)胞顯著低于低暴露組(P=0.021)。高暴露組SCr顯著高于其他兩組(P=0.014)。

移植腎穿刺病理與臨床結(jié)局隨訪期間,陰性組患者發(fā)生感染5例,其中肺部感染2例,泌尿道感染2例和上呼吸道感染1例;反復(fù)腹瀉4例,白細(xì)胞減少1例?；颊咭騍Cr升高行移植腎穿刺診斷為急性排斥反應(yīng)、移植腎腎小球病和BK病毒相關(guān)性腎病(BKVN)各1例。蛋白尿組發(fā)生感染5例,其中泌尿道感染3例、肺部感染2例,反復(fù)腹瀉4例。蛋白尿組16例患者完成移植腎穿刺,病理結(jié)果顯示:IgA腎病(IgAN)6例、抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)3例、移植腎腎小球病3例、局灶性節(jié)段性腎小球硬化2例(1例伴慢性排斥反應(yīng))、BKVN 2例。其中慢性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)伴移植腎IgAN 1例,移植腎IgAN復(fù)發(fā)伴反復(fù)泌尿道感染1例。兩組移植腎穿刺證實(shí)的BKVN發(fā)生率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

MPA通過選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆抑制次黃嘌呤脫氫酶(inosine 5'-monophosphate dehydrogenase,IMPDH)抑制B淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞增殖。MPA藥代動(dòng)力學(xué)存在明顯的個(gè)體差異和人種差異,MPA-AUC0～12h是觀察其全身暴露水平、進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)顯示根據(jù)嗎替麥考酚酯濃度控制劑量可有效控制MPA的暴露并改善臨床結(jié)局[8]。在一項(xiàng)RCT研究結(jié)果顯示,升高的MPA暴露目標(biāo)值顯著降低穿刺證實(shí)的急性排斥反應(yīng)(BPAR),且MPA暴露與BPAR之間的相關(guān)性非常顯著,而MPA劑量與BPAR之間并無顯著的相關(guān)性[9]。由于MPA-AUC0～12h的特點(diǎn),目前國內(nèi)外移植中心多采用C0或有限采樣法進(jìn)行MPA檢測(cè),且采樣點(diǎn)及簡(jiǎn)化公式不統(tǒng)一[10]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析表明[11],目前尚未廣泛接受的MPA簡(jiǎn)化公式,因此完全MPA-AUC0～12h仍是評(píng)估MPA暴露最好的方法。

本研究采用完全MPA-AUC0～12h,發(fā)現(xiàn)蛋白尿組患者幾乎每個(gè)采樣點(diǎn)MPA濃度均高于陰性組患者,C0和MPA-AUC0～12h顯著高于陰性組。與其他研究相似,患者M(jìn)PA峰值出現(xiàn)在服藥后2h,最低藥物濃度出現(xiàn)在服藥后6h,考慮系EC-MPS通過小腸吸收,MPA峰值和達(dá)峰時(shí)間較MMF延遲,隨后MPA通過腸肝循環(huán)出現(xiàn)服藥后第二次峰值[12,13]。無論是蛋白尿組還是陰性組,平均C0均高于MPA谷濃度推薦范圍1～3.5 mg/L,而MPA-AUC0～12h處于推薦范圍35～70 mg·h/L,因此C0并不能準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)患者M(jìn)PA暴露,這與其他研究結(jié)果相一致[14-15]?；颊邆€(gè)體間MPA代謝差異、移植腎功能受損導(dǎo)致持續(xù)蛋白尿或SCr升高等因素,通過有限采樣法不能準(zhǔn)確評(píng)估患者M(jìn)PA 暴露情況,采用完全MPA-AUC0～12h更為精確。

多種因素影響MPA的暴露。腎病綜合征狀態(tài)顯著增強(qiáng)MPA的清除,低蛋白血癥、蛋白尿、低紅細(xì)胞壓積均與MPA清除相關(guān)[16]。低蛋白血癥(≤30g/L)可引起總MPA下降,而非結(jié)合MPA濃度保持不變,從而因僅監(jiān)測(cè)總MPA濃度而忽視非結(jié)合MPA可能引起的毒性[17]。肌酐清除率<25 ml/min可導(dǎo)致MPA主要代謝產(chǎn)物7-O-葡醛酸苷(MPAG)排泄降低,從而引起總MPA和非結(jié)合MPA濃度均升高[18]。術(shù)后初期MPA聯(lián)合他克莫司,由于他克莫司不能抑制MPA的腸肝循環(huán),低eGFR引起結(jié)合、非結(jié)合和總MPA均升高,進(jìn)而導(dǎo)致更大程度的MPA過度暴露引起MPA相關(guān)的毒性[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn),MPA-AUC0～12h與患者移植腎功能,尤其是SCr水平是正相關(guān),與eGFR、Alb均負(fù)相關(guān),當(dāng)患者移植腎功能受損時(shí),MPA存在高暴露風(fēng)險(xiǎn)。在當(dāng)前研究中,患者采用EC-MPS聯(lián)合他克莫司抗排斥方案,蛋白尿患者腎功能下降,eGFR下降,貧血,低蛋白血癥等多種因素相互作用,可能出現(xiàn)總MPA濃度正常,而非結(jié)合MPA濃度升高,出現(xiàn)MPA毒性,從而導(dǎo)致Hb、B淋巴細(xì)胞降低。Hb與MPA-AUC0～12h負(fù)相關(guān),貧血增加了MPA高暴露風(fēng)險(xiǎn),而MPA高暴露又加重貧血和B淋巴細(xì)胞減少。因此,移植腎功能受損、貧血、低蛋白血癥等因素與MPA的相互作用,增加了MPA代謝的復(fù)雜性。所以,腎移植術(shù)后應(yīng)用MPA聯(lián)合他克莫司方案受者,當(dāng)出現(xiàn)蛋白尿時(shí),應(yīng)加強(qiáng)MPA監(jiān)測(cè),避免可能的MPA過度暴露及其MPA相關(guān)毒性。

蛋白尿是移植腎損傷和疾病進(jìn)展的生物標(biāo)志物之一。即使是微量蛋白排泄增加也與腎功能校正后移植物丟失相關(guān),同時(shí)與患者生存率顯著相關(guān)[21-23]。免疫損傷是移植后蛋白尿重要的決定因素。在本研究中,移植腎穿刺病理結(jié)果顯示,IgAN是移植腎受者蛋白尿最常見的病理改變(37.5%),其次是慢性排斥反應(yīng)(18.75%),與Sun 等研究結(jié)果相似[24]。本研究發(fā)現(xiàn),中度蛋白尿患者M(jìn)PA-AUC0～12h高于陰性組患者,但尿蛋白定量與MPA暴露之間無顯著相關(guān)性,推測(cè)可能與樣本量少,尤其是重度蛋白尿患者數(shù)量?jī)H有3例,蛋白尿患者大部分是IgAN,SCr水平、eGFR尚處于正常值范圍有關(guān)。本研究中雖然蛋白尿組Alb水平低于陰性組,但均高于正常值下限,未發(fā)現(xiàn)Alb水平與MPA-AUC0～12h顯著相關(guān)性。

BKVN是腎移植術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,是導(dǎo)致早期移植腎失功的原因之一[25]。BKVN治療中,存在經(jīng)驗(yàn)性減少M(fèi)PA類藥物劑量的趨勢(shì),但減少M(fèi)PA劑量與排斥之間具有顯著相關(guān)性[26,27]。APOMYGRE研究顯示,MPA 目標(biāo)濃度干預(yù)(TCI)較經(jīng)驗(yàn)性減少M(fèi)PA劑量更有優(yōu)勢(shì),既可使MPA抗增殖效果最大化,也能使其毒性最小化,從而降低BKV感染及其他毒性[28]。

本研究具有一定的局限性。首先,研究樣本量少,隨訪時(shí)間短。其次,納入本研究的患者均是首次進(jìn)行完全MPA檢測(cè),兩組患者術(shù)后時(shí)間具有顯著差異。最后,部分腎移植受者出現(xiàn)蛋白尿后,隨訪醫(yī)師會(huì)經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整MPA藥物劑量,一定程度上影響了MPA暴露與臨床結(jié)局之間相關(guān)性的檢驗(yàn)。

綜上所述,移植后蛋白尿及其伴隨的貧血、低蛋白血癥、移植腎功能下降等增加了MPA高暴露風(fēng)險(xiǎn)。C0與MPA-AUC0～12h雖具有較好的相關(guān)性,但預(yù)測(cè)MPA-AUC0～12h并不理想。對(duì)腎移植術(shù)后蛋白尿患者,基于完全MPA-AUC0～12h指導(dǎo)下MPA使用可以保證MPA充分地暴露,同時(shí)減少其毒性。但由于本研究樣本量少,隨訪時(shí)間短,需要進(jìn)一步研究腎移植術(shù)后蛋白尿患者M(jìn)PA暴露在移植物損傷發(fā)展中的作用機(jī)制與臨床意義。