南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)防控體系實(shí)踐與探索

□ 中國南方航空股份有限公司 徐衛(wèi)維 幸紹平/文

多年來，南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)采用多種非常有效的安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施，并且保持著良好的安全記錄。本文介紹其中一種行之有效的減少人為差錯(cuò)的安全管理方法——“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)防控體系，以期對民航機(jī)務(wù)工作安全發(fā)展有所裨益。

“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)防控體系總體介紹

以前，航空安全管理實(shí)施“飛飛整整、整整飛飛”，強(qiáng)調(diào)“人盯人”的管理模式，要求管理者具有不怕“跑斷腿、磨破嘴”的精神。一個(gè)單位出了飛行事故，其他單位都要停飛開展整頓?，F(xiàn)在，南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)安全管理體系從“人盯人”向“盯系統(tǒng)”轉(zhuǎn)變，在中國民航首家建立“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)防控防線體系正是“盯系統(tǒng)”的措施之一，分析全球航空運(yùn)行不安全事件，積極學(xué)習(xí)借鑒他人的經(jīng)驗(yàn)和成果，并結(jié)合自身實(shí)際加以運(yùn)用，實(shí)施事前主動控制。

民航行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營非常注重自身的“不貳過”標(biāo)準(zhǔn)要求，即自身發(fā)生的不安全事件決不允許第二次發(fā)生類似錯(cuò)誤，可以從自身查找原因，完善防控體系，杜絕第二次發(fā)生重復(fù)的不安全事件。南航在自身“不貳過”基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展“不貳過”范圍，及時(shí)收集全球行業(yè)內(nèi)其他航空營運(yùn)人的不安全事件，利用大數(shù)據(jù)應(yīng)用手段，從他人身上查找原因，編寫《他山之石工作簡報(bào)》，啟動風(fēng)險(xiǎn)防控方案，主動分析不安全事件，制定防控措施，迅速傳達(dá)到每個(gè)人，要求從事同樣工作的人員必須執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)防控措施，保證他人不安全事件在自身“不貳過”。

“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)防控體系理論依據(jù)

按照人為差錯(cuò)理論Reason模型，不安全因素像一束不間斷光線穿過各個(gè)預(yù)防層面的漏洞時(shí)，事故就會發(fā)生。如果要減少不安全事件，就要增加風(fēng)險(xiǎn)控制層面和減少各個(gè)層面上的漏洞，防止光線透過和事故發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)控制層面是安全生產(chǎn)的全過程控制，包括事前的主動控制、事中的持續(xù)監(jiān)督控制和事后的被動控制。行業(yè)內(nèi)發(fā)生的不安全事件對于發(fā)生單位來說，針對此不安全事件采取的安全風(fēng)險(xiǎn)控制措施屬于事后的被動控制層面，而對于未發(fā)生此類不安全事件的單位來說，如果吸取他人教訓(xùn)，主動采取安全控制措施，則屬于事前的主動控制層面，采取主動控制后，還可以增加持續(xù)監(jiān)控層面。機(jī)務(wù)系統(tǒng)大量的“他山之石”事前主動防控措施和持續(xù)監(jiān)督層面，形成嚴(yán)密的“防火墻”，以阻擋不安全因素透過漏洞。

“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)防控大數(shù)據(jù)管理

南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)安全管理部門從全球航空運(yùn)行中收到不安全信息，無論是否涉及人為差錯(cuò)，在事件未定性之前，根據(jù)不安全事件的嚴(yán)重性、關(guān)聯(lián)度、影響范圍和緊急程度，將不安全事件信息分為紅色、橙色、黃色、藍(lán)色四級（簡稱“顏色分級”），其中紅色為風(fēng)險(xiǎn)值極高，且與南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)維修工作內(nèi)容直接相關(guān)，需緊急處置；橙色為有較大影響且與南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)維修工作內(nèi)容直接相關(guān)；黃色為有較大影響且在南航機(jī)務(wù)歷史上發(fā)生過；藍(lán)色為有一定影響且在南航機(jī)務(wù)歷史上未發(fā)生過。對于紅色、橙色和黃色事件，應(yīng)啟動評估流程，迅速發(fā)布安全風(fēng)險(xiǎn)警示，系統(tǒng)內(nèi)各部門接到后要組織開展調(diào)查，形成報(bào)告。

全球航空運(yùn)行產(chǎn)生的不安全信息，可以說是海量的，應(yīng)實(shí)施有效的管理。南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)近年來運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)管理不安全信息，從國際民航組織、有關(guān)國家民航管理機(jī)構(gòu)、國內(nèi)國外各營運(yùn)人，搜集各種不安全信息，挖掘有價(jià)值的安全數(shù)據(jù)，形成自身安全風(fēng)險(xiǎn)評估載體。由于初獲的信息量較大，安全管理人員首先進(jìn)行簡單評估，對其中有價(jià)值的信息按照ATA章節(jié)（飛機(jī)各大系統(tǒng)以章節(jié)編號進(jìn)行分類）和顏色分級分類。一旦上升為顏色分級的事件，安全部門將信息上傳到系統(tǒng)內(nèi)同一管理平臺，集合系統(tǒng)內(nèi)頂尖技術(shù)專家，利用之前已儲存的大數(shù)據(jù)的價(jià)值，分析同件號的部件歷史使用情況，確定其使用可靠性，確定不安全事件產(chǎn)生是設(shè)計(jì)缺陷還是人為差錯(cuò)導(dǎo)致。如果是設(shè)計(jì)原因事件，報(bào)告制造廠家和局方，一方面把安全壓力由下向上向源頭轉(zhuǎn)導(dǎo)，一方面為航材部門進(jìn)行索賠提供依據(jù)。對于人為差錯(cuò)原因事件，安全管理人員運(yùn)用安全分析管理手段，分析產(chǎn)生的原因，制定危險(xiǎn)源數(shù)據(jù)庫，修訂手冊程序。南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)危險(xiǎn)源數(shù)據(jù)庫是一個(gè)龐大的數(shù)據(jù)庫，實(shí)施信息化管理。維修人員可按照ATA章節(jié)、顏色等級、事件產(chǎn)生原因進(jìn)行方便的檢索。安全管理人員再分析事件發(fā)生的概率和嚴(yán)重程度，形成風(fēng)險(xiǎn)度極高的數(shù)據(jù)庫，且將部分風(fēng)險(xiǎn)度極高的措施編成維護(hù)提示，放入《飛機(jī)維修手冊》和相關(guān)部件的維修工卡內(nèi)，要求維修人員在開工前特別關(guān)注工卡內(nèi)的“WARNING”“CAUTION”等安全提示。

“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)分析體系

（一）探索建立“六查六糾”安全管理方式

南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)在長期的安全管理實(shí)踐中探索出了不安全事件“六查六糾”的安全管理方式：一查是否存在相同或者類似的工作；二查是否發(fā)生過相同或類似事件；三查是否存在相同或類似風(fēng)險(xiǎn)；四查是否已有管控措施；五查現(xiàn)有措施是否落實(shí)和見效；六查是否需要進(jìn)一步完善改進(jìn)措施。如果通過“六查”的方式發(fā)現(xiàn)問題，就要采用相應(yīng)的“六糾”方式提出整改措施。對于內(nèi)部和外部發(fā)生的每起不安全事件，南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)安全管理部門嚴(yán)格按照“六查六糾”的方式展開安全督查。

安全管理人員會同技術(shù)專家，從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面分析不安全事件發(fā)生的根源，研究需要采取的措施，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理手段（見圖1）構(gòu)建起“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)防控防線。

（二）構(gòu)建五層“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)控制防線

南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)堅(jiān)持以機(jī)務(wù)工程部為中心，實(shí)行安全矩陣式管理，構(gòu)建了五層“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)控制防線。

第一層：把握重要信息的快狠

所謂“快”，南航總部安全管理部門接到不安全信息后，以下列時(shí)限傳達(dá)到23個(gè)維修基地和每一位員工：紅色事件接收后6小時(shí)內(nèi)完成評估并發(fā)布安全工作提示；橙色和黃色事件接收后12小時(shí)內(nèi)完成評估并發(fā)布安全工作提示；藍(lán)色事件接收后24小時(shí)內(nèi)完成評估并發(fā)布安全工作提示。各單位接收到安全工作提示72小時(shí)內(nèi)完成培訓(xùn)教育提醒。

所謂“狠”，一是遵循人為因素原則，總部發(fā)布信息時(shí)帶有鮮明的警示標(biāo)示，讓人印象深刻；二是總部在沒有弄清事件全部真相時(shí)，按照最嚴(yán)明的責(zé)任、最嚴(yán)格的監(jiān)管、最嚴(yán)厲的處罰、最嚴(yán)肅的問責(zé)的“四嚴(yán)”要求，擬定防控措施和提出工作要求，做到“律己從嚴(yán)”；三是安委會從重處理重復(fù)事件，防患于未然，起到了較好的警示防范效果。

第二層：掌握月度信息的精準(zhǔn)

所謂“精”，在第一層的基礎(chǔ)上對于紅色、橙色和黃色事件，安全管理部門通過《“他山之石”工作簡報(bào)》點(diǎn)評分析典型事件，指導(dǎo)各單位按照《“他山之石”外部不安全事件評估單》從管理制度、執(zhí)行落實(shí)、培訓(xùn)教育等六方面進(jìn)行“六查六糾”，在系統(tǒng)內(nèi)各飛機(jī)維修基地層層精選，發(fā)布最優(yōu)秀的評估樣例。

所謂“準(zhǔn)”，是各維修基地對照系統(tǒng)發(fā)布的優(yōu)秀評估樣例再次評估本單位實(shí)際情況，有效實(shí)現(xiàn)事半功倍，將不安全事件準(zhǔn)確關(guān)聯(lián)并動態(tài)更新到危險(xiǎn)源庫，改善風(fēng)險(xiǎn)緩解措施的可執(zhí)行性和全面性，防范同類問題重復(fù)發(fā)生。同時(shí)，通過安全審計(jì)、安全監(jiān)察和干部督導(dǎo)等多種手段檢查各單位“六查六糾”的落實(shí)情況。

第三層：把控專項(xiàng)信息的靶向

所謂“靶向”，針對維修工作的季節(jié)性、區(qū)域性等特點(diǎn)，總部安全管理部門制定專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告，對某個(gè)特定環(huán)境或節(jié)點(diǎn)下典型不安全事件進(jìn)行收集、匯總、分析和評估后，輸出定向不安全事件評估單，對癥下藥制定專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

例如，針對新冠疫情封存飛機(jī)及冬春季航班運(yùn)行特點(diǎn)，總部發(fā)布了新冠疫情封存飛機(jī)風(fēng)險(xiǎn)分析報(bào)告冬春季運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)及防控，結(jié)合行業(yè)典型不安全事件，系統(tǒng)梳理封存飛機(jī)和冬春季運(yùn)行的主要安全風(fēng)險(xiǎn)。

第四層：強(qiáng)化管理評審檢視

在前面三層防線的基礎(chǔ)上，總部安全管理部門每年年末對一年來開展的“他山之石”安全管理工作進(jìn)行檢視回顧并總結(jié)提高。南航機(jī)務(wù)安全管理部通過長期的實(shí)踐和分析，所有的不安全事件從發(fā)生原因歸類，基本上可以歸類為八大項(xiàng)（包括防飛機(jī)刮碰、防工具失控、防人員受傷、防漏檢漏做、按卡施工、信息傳遞及疫情防控、航班換季、消防安全和酒測），從運(yùn)行安全績效歸類，可以歸納為13個(gè)核心風(fēng)險(xiǎn)（包括發(fā)動機(jī)空停、工程技術(shù)文件失效、老齡飛機(jī)管理失效、危險(xiǎn)品違規(guī)運(yùn)輸、質(zhì)量管理違規(guī)偏離、維修項(xiàng)目超期、漏派跟機(jī)、重要故障管控、飛機(jī)刮碰、人身傷害、錯(cuò)誤拆裝、漏檢漏項(xiàng)、工具丟失），共21項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)。安全管理部門圍繞這21項(xiàng)安全風(fēng)險(xiǎn)按照本文闡述的風(fēng)險(xiǎn)管理手段再分析典型事件，進(jìn)行各類風(fēng)險(xiǎn)的橫向比較，精煉精華，形成總結(jié)報(bào)告，發(fā)布全系統(tǒng)，要求全員學(xué)習(xí)。

第五層：做好機(jī)務(wù)安全通鑒

在前四層建設(shè)的基礎(chǔ)上，一是對快報(bào)、月報(bào)和?？M(jìn)行提煉和升華，組織編制“年度機(jī)務(wù)安全通鑒”，通過多次PDCA循環(huán)，輸出精煉、易讀的《機(jī)務(wù)安全通鑒》；二是完善政策手冊程序體系，將經(jīng)過實(shí)踐考驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)措施進(jìn)行固化，修訂手冊程序，從而形成長效的風(fēng)險(xiǎn)防控體系；三是通過安全幫扶和干部異地下基層等主動進(jìn)攻手段提高安全基礎(chǔ)薄弱基地的安全水平，促進(jìn)各基地在同一個(gè)平臺、同一個(gè)水準(zhǔn)安全運(yùn)行。

“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)防控創(chuàng)新體系主要成效

得益于一系列風(fēng)險(xiǎn)防控措施，南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)很少發(fā)生征候（含）以上不安全事件，南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)重點(diǎn)關(guān)注嚴(yán)重差錯(cuò)和一般差錯(cuò)。為了便于準(zhǔn)確地研究安全數(shù)據(jù)，南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)采用差錯(cuò)萬時(shí)率來顯示安全發(fā)展趨勢，差錯(cuò)萬時(shí)率是指發(fā)生差錯(cuò)的總數(shù)量與飛機(jī)飛行總時(shí)間的比值再乘以10000（南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)近三年來的安全數(shù)據(jù)見圖2）。

從上面數(shù)據(jù)可以看出，南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)事故征候和差錯(cuò)呈現(xiàn)逐年下降趨勢，安全形勢持續(xù)向好。南航機(jī)務(wù)系統(tǒng)從2019年下半年開始，探索出“他山之石”風(fēng)險(xiǎn)防控體系，在2019年12月正式推出實(shí)行，經(jīng)過一年多的實(shí)踐證明，2020年維修差錯(cuò)率開始明顯下降。

不謀全局者，不足以謀一域；不謀萬世者，不足以謀一時(shí)。南航多年來在飛機(jī)維修安全管理工作中，特別注重自身安全管理的“不貳過”，立足于整個(gè)行業(yè)的安全管理態(tài)勢，探索建立機(jī)務(wù)系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)防控創(chuàng)新體系，謀定南航長期安全管控發(fā)展，為民航高質(zhì)量發(fā)展提供“南航智慧”。