妊娠合并宮頸癌一例

李睿彥，俞曉雲(yún)，何玲玲，馮淑杰，王海琳

妊娠合并宮頸癌是最常見(jiàn)的與妊娠相關(guān)婦科惡性腫瘤，目前公認(rèn)的定義是指妊娠期及產(chǎn)后6 個(gè)月內(nèi)診斷的宮頸癌。然而國(guó)內(nèi)外關(guān)于妊娠合并宮頸癌的治療共識(shí)及指南均以小樣本回顧性研究為基礎(chǔ)制定，在治療方案上均存在分歧，這給臨床醫(yī)生帶來(lái)了更多的挑戰(zhàn)。與傳統(tǒng)觀念不同的是，現(xiàn)并非所有妊娠期宮頸癌均需立即終止妊娠。如患者無(wú)生育要求，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，并給予標(biāo)準(zhǔn)化治療。如有生育要求，應(yīng)在不影響孕婦預(yù)后的情況下，盡量延長(zhǎng)至胎兒成熟。本文回顧性分析甘肅省人民醫(yī)院收治的1 例中期妊娠合并宮頸癌并要求繼續(xù)妊娠病例的診治經(jīng)過(guò)，討論妊娠合并宮頸癌保留妊娠的治療策略。

1 病例報(bào)告

患者 女，40 歲，因停經(jīng)5 個(gè)月余，間斷性少量陰道出血流液2 d，于2020 年6 月24 日就診于甘肅省人民醫(yī)院婦科。患者既往月經(jīng)規(guī)律，孕2 產(chǎn)1，末次月經(jīng)2020 年1 月10 日，未定期產(chǎn)檢。查體：體溫36.8℃，呼吸17 次/min，心率78 次/min，血壓139/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺未聞及異常，腹部微隆，宮底臍下1 指，下腹部輕壓痛，胎心150 次/min。婦科檢查：陰道暢，可見(jiàn)少量血性分泌物，宮頸可見(jiàn)大小4 cm 菜花樣腫物，質(zhì)糟脆，觸血陽(yáng)性，雙側(cè)附件未觸及。腫瘤標(biāo)志物鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原＞70.0 ng/mL；宮頸活檢示：（宮頸）浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，大細(xì)胞，非角化型（見(jiàn)圖1）。超聲檢查示：宮內(nèi)單活胎、頭位、中期妊娠（孕25+周），羊水深度約65 mm，母體雙腎積水。盆腔磁共振成像（MRI）平掃示：宮頸占位性病變，多考慮腫瘤性病變，宮頸癌可能性大，病灶累及雙側(cè)輸尿管盆腔段；左側(cè)盆壁淋巴結(jié)腫大（直徑約1.35 cm）；宮內(nèi)單活胎（見(jiàn)圖2）。初步診斷：妊娠24 周；宮頸癌ⅢC1r期。患者及家屬?gòu)?qiáng)烈要求保胎，建議行新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy，NACT）抑制腫瘤、延長(zhǎng)孕周，其拒絕行NACT，遂予以肌內(nèi)注射維生素K1 止血、靜脈滴注硫酸鎂抑制宮縮、地塞米松促胎肺成熟、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等保胎治療。積極保胎治療后第7 日，患者晨起突然出現(xiàn)陰道大量活動(dòng)性出血，伴大量血凝塊，約500 mL。立即行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，新生兒搶救失敗。術(shù)中探查見(jiàn)冰凍骨盆，子宮與周圍組織廣泛粘連，無(wú)明顯界限。術(shù)后患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，無(wú)尿，血肌酐738.8 μmol/L。腎臟超聲示：雙腎體積增大，輕度積水，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。行超聲引導(dǎo)下雙腎穿刺置管引流術(shù)，并給予連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）、輸血、鎮(zhèn)痛、抗凝、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。血肌酐降至151.6 μmol/L，給予白蛋白紫杉醇295 mg+卡鉑330 mg 方案化療。密切隨訪6 個(gè)月，已行3 個(gè)療程化療，現(xiàn)住院行盆腔強(qiáng)調(diào)放療中，腫瘤較放療前明顯縮小（58 mm×45 mm），但已出現(xiàn)直腸轉(zhuǎn)移，預(yù)后欠佳。

圖1 宮頸活檢病理涂片（HE 染色×100）

圖2 盆腔MRI

2 討論

宮頸癌是在妊娠期間最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，患病率為1.4/10 萬(wàn)～4.6/10 萬(wàn)[1]。妊娠合并宮頸癌早期常無(wú)明顯特異性癥狀，可表現(xiàn)為陰道出血流液、分泌物異常、宮頸表面改變[2]。由于妊娠早期產(chǎn)檢缺乏婦科常規(guī)檢查，容易漏診誤診。宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查是宮頸癌主要的早期篩查方式，推薦妊娠前檢查或第一次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行[3]。受妊娠期激素水平的影響，宮頸涂片的準(zhǔn)確率有誤差，陰道鏡下活檢術(shù)是首選的確診檢查方法。MRI 檢查有助于評(píng)估癌灶侵襲范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，不會(huì)增加新生兒先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)。

妊娠合并宮頸癌的治療始終是一個(gè)有爭(zhēng)議的話題，需兼顧孕婦、新生兒及癌癥治療導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)。一旦確診，可在任何時(shí)期終止妊娠，在不保留胎兒和生育功能時(shí)，治療同非妊娠期宮頸癌。如要求繼續(xù)妊娠，則需根據(jù)腫瘤分期及孕周等制定個(gè)體化方案。對(duì)于妊娠小于20 周的ⅠA1 期宮頸癌，可采取期待治療，每隔12 孕周，重復(fù)細(xì)胞學(xué)或陰道鏡檢查[3]。2019 年歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)（ESGO）第三次國(guó)際共識(shí)會(huì)議的指南[1]中建議，妊娠小于22 周且伴有淋巴管間隙浸潤(rùn)的ⅠA1～ⅠB1 期宮頸癌，應(yīng)先行腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)，以確保安全妊娠至孕22 周。妊娠22 周后可定期隨訪至終止妊娠，再行分娩后的延遲治療，或者給予NACT 2～3 個(gè)療程，旨在控制腫瘤進(jìn)展，直至胎兒成熟。妊娠小于22 周的ⅠB2 期宮頸癌可選擇性行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，并給予NACT；若為妊娠22 周以上，只能給予NACT 延遲妊娠。對(duì)于妊娠合并ⅠB3 期及以上的宮頸癌，NACT 則是維持妊娠的唯一選擇。但由于妊娠34 周后的患者存在早產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)，故妊娠33 周后不建議行NACT[3]。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)及病例報(bào)道，部分局部晚期宮頸癌患者行NACT可以使癌灶明顯縮小消退[4]。若確診時(shí)為宮頸癌合并早期妊娠或中期妊娠，則不應(yīng)延誤治療。妊娠晚期時(shí)可短暫延遲治療，待胎肺成熟后擇期終止妊娠，產(chǎn)后輔以同步放化療[3,5]。

鉑類藥物胎盤(pán)通過(guò)率較低[6]，NACT 通常選用鉑類單藥或者以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案。Zagouri 等[7]研究表明，紫杉醇類藥物聯(lián)合鉑類藥物可以安全應(yīng)用于妊娠中期的宮頸癌患者。但由于其具有較高的流產(chǎn)率和致畸率，妊娠早期禁用。同時(shí)，NACT 存在不良妊娠結(jié)局、子代出現(xiàn)繼發(fā)性惡性腫瘤及延遲治療的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

對(duì)于終止妊娠的方式，考慮存在腫瘤分娩受阻和會(huì)陰切開(kāi)部位復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩是首選。在行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，采用垂直子宮切口以保持子宮下段的完整性，以便術(shù)后病理學(xué)評(píng)估[8]。其次對(duì)于圍生期根治性子宮切除術(shù)的時(shí)機(jī)，一直是學(xué)者們討論的重點(diǎn)。Bigelow 等[9]研究認(rèn)為，手術(shù)延遲至產(chǎn)后并未對(duì)生存率有顯著影響，且有助于減少新生兒和產(chǎn)婦即時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生。

本例患者缺乏宮頸癌早期篩查意識(shí)，入院后行宮頸活檢確診，但疾病已進(jìn)展至中晚期，延誤了最佳治療時(shí)期。雖然患者及家屬繼續(xù)妊娠愿望強(qiáng)烈，但拒絕行NACT，保守治療6 d 后，癌組織侵及血管導(dǎo)致大出血，妊娠終止。行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，探查見(jiàn)冰凍骨盆，盆腔粘連嚴(yán)重，為搶救新生兒，遂取子宮下段橫切口?；颊咝g(shù)后治療同非妊娠期宮頸癌，經(jīng)全科討論后，擬行盆腔外照射+陰道近距離放療，白蛋白紫杉醇+卡鉑化療方案每3 周1 個(gè)療程。然而妊娠合并宮頸癌的復(fù)發(fā)率較高（19.8%）[8]，且患者腫瘤大于4 cm，盆腔MRI 提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，存在遠(yuǎn)期預(yù)后不佳、生存期下降風(fēng)險(xiǎn)[10]，仍需密切隨訪并積極治療。

總之，妊娠合并宮頸癌雖然罕見(jiàn)，但仍是妊娠期最常見(jiàn)的婦科腫瘤。臨床醫(yī)生應(yīng)向備孕期婦女強(qiáng)調(diào)宮頸癌篩查的重要性，對(duì)于妊娠期陰道出血的患者應(yīng)警惕婦科疾病，完善婦科檢查，避免漏診。確診后，根據(jù)疾病進(jìn)展，兼顧孕婦安全及胎兒倫理，并與患者及家屬充分溝通，制定個(gè)體化治療方案。