高位宮骶韌帶懸吊術(shù)治療中盆腔缺陷的研究進(jìn)展

王倩，夏志軍

盆腔器官脫垂嚴(yán)重影響女性的生理、心理及生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在中國，約有9.67%的城市女性患有盆腔器官脫垂[1]，其中較為常見的是中盆腔脫垂。臨床上治療中盆腔缺陷常用的手術(shù)方式包括曼式手術(shù)、陰道骶骨固定術(shù)、骶棘韌帶懸吊術(shù)、高位宮骶韌帶懸吊術(shù)（high uterosacral ligament suspension，HUS）和全盆底重建術(shù)等[2]。近年來，應(yīng)用替代材料治療盆底疾病出現(xiàn)較多不良并發(fā)癥，采用自體組織修復(fù)的手術(shù)方式又被提到較為主流手術(shù)的地位，HUS 在治療中盆腔缺陷方面應(yīng)用較廣泛，也一直被認(rèn)為是較為穩(wěn)定的成功術(shù)式。

1 中盆腔缺陷手術(shù)治療的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有陰道腫物脫出，伴或不伴排尿排便異?；蛐陨钫系K，影響生活質(zhì)量者；②盆腔器官脫垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）符合中盆腔缺陷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且大于等于Ⅱ度；③無手術(shù)禁忌，能耐受手術(shù)和麻醉者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非中盆腔缺陷為主的盆腔器官脫垂；②生殖系統(tǒng)或其他部位急性感染者；③宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變者；④患有其他系統(tǒng)疾病，不能耐受手術(shù)或麻醉者。

2 HUS 治療中盆腔缺陷的解剖學(xué)基礎(chǔ)及發(fā)展史

Shull 等[3]認(rèn)為，陰道頂端下降是由于陰道頂端與宮骶韌帶分離，而不是韌帶本身的衰退。商曉等[4]研究表明宮骶韌帶的極限載荷為37.3 N，具有強(qiáng)大的抗拉伸能力且不易變形，可作為治療頂端脫垂的有效懸吊位點(diǎn)，從而可以在不改變陰道軸向的基礎(chǔ)上使子宮恢復(fù)到正常的解剖位置，這更加證實(shí)了HUS治療中盆腔缺陷的生物力學(xué)依據(jù)。DeLancey[5]的“三個(gè)水平”理論認(rèn)為，由主骶韌帶復(fù)合體構(gòu)成的頂端支持（即第一水平）是盆底最重要的支撐結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)維持子宮和陰道上1/3 的正常位置。第一水平薄弱就會造成以子宮或穹窿脫垂及腸膨出和道格拉斯窩疝形成為特征的中盆腔缺陷[6]。治療中盆腔缺陷最主要的是恢復(fù)其頂端支持結(jié)構(gòu)。HUS 將陰道頂端懸吊至坐骨棘以上水平，既能恢復(fù)頂端解剖位置，又能保留陰道深度。

Miller[7]在1927 年首次報(bào)道了宮骶韌帶懸吊術(shù)，McCall 于1957 年提出通過子宮切除同時(shí)行子宮直腸陷凹疝修補(bǔ)術(shù)的方法來治療或預(yù)防腸疝。1997 年Wu[8]首次報(bào)道了腹腔鏡下HUS。2000 年Shull 等[3]正式提出HUS。隨后該術(shù)式不斷改進(jìn)，逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。目前臨床常用的HUS 手術(shù)方式主要有開腹、腹腔鏡、陰式和經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery，vNOTES）4 種。對于沒有生育要求的老年婦女，在行陰式或vNOTES 子宮切除術(shù)的同時(shí)，可選擇陰式HUS 進(jìn)行懸吊；而對于有生育要求的年輕患者，可根據(jù)具體情況選擇保留子宮的開腹或腹腔鏡下HUS。

3 HUS 不同手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)

開腹入路容易操作，不需要骨盆手術(shù)的高級訓(xùn)練，也不需要過多復(fù)雜的手術(shù)器械，但開腹入路傷口大、美容效果差、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，并且HUS 主要在盆腔中進(jìn)行，經(jīng)腹入盆腔較為困難。

腹腔鏡手術(shù)使骨盆下部結(jié)構(gòu)的可視化程度高、術(shù)后恢復(fù)快、恢復(fù)期舒適、住院時(shí)間短、美容效果好，但其成本高、耗時(shí)長、學(xué)習(xí)曲線長，較難掌握。

與經(jīng)腹手術(shù)相比，經(jīng)陰道手術(shù)通過人體自然腔道進(jìn)入，手術(shù)創(chuàng)傷更小。vNOTES 手術(shù)更是融合了陰式手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的雙重優(yōu)點(diǎn)，除了更微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)更快、美容效果更好外，其采用內(nèi)窺鏡，能夠更加清晰地辨認(rèn)盆腹腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，操作范圍更廣，從而減少輸尿管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。

Lowenstein 等[9]對開腹HUS 的研究發(fā)現(xiàn)，隨訪1 年時(shí)有5 例（7%）存在客觀解剖失敗，其中4 例為前壁脫垂復(fù)發(fā)。Milani 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，陰式HUS 術(shù)后因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的患者POP-Q 分度中Ba 及C點(diǎn)脫垂程度更重，提示HUS 同時(shí)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)可降低手術(shù)失敗率及復(fù)發(fā)率。

4 目前HUS 的開展情況

4.1 陰式HUS

4.1.1 陰式HUS 手術(shù)步驟 2000 年Shull 等[3]提出了陰式HUS 的手術(shù)步驟：陰式子宮切除術(shù)后標(biāo)記宮骶韌帶蒂，切開陰道上皮全層，暴露結(jié)締組織和腸膨出囊。確定恥骨和直腸陰道筋膜的橫切面，打開疝囊。用Allis 鉗牽引宮骶韌帶的殘余部分，用對側(cè)食指追蹤宮骶韌帶向骶骨方向的強(qiáng)懸吊組織。使用刺刀式牽開器將直腸向內(nèi)側(cè)牽拉，并用彎曲的Deaver牽開器固定腸道。使用一個(gè)長直持針器將1 條雙股不可吸收編織線穿過坐骨棘骶側(cè)韌帶，另2 條縫線位于初始縫合線的遠(yuǎn)端（骶骨側(cè)）。用塑料帶圈（編號1～6）標(biāo)記的夾子幫助識別3 條縫線的位置。在另一側(cè)進(jìn)行相同的步驟。側(cè)方折疊修復(fù)恥骨頸和直腸陰道筋膜的中線（中心）缺損。移除陰道填塞物，靜脈注射5 mL 靛藍(lán)胭脂紅染料，用雙股縫線來關(guān)閉恥骨和直腸陰道筋膜橫段的上部。膀胱鏡檢查，評估輸尿管通暢性。確保輸尿管完整性后，修整懸吊縫合線。必要時(shí)修剪陰道上皮，并用連續(xù)的聚乙醇酸縫線封閉。

2007 年魯永鮮等[11]提出的陰式HUS 手術(shù)步驟如下：經(jīng)陰道切除子宮后行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)及無張力陰道吊帶術(shù)，向上牽引陰道斷端，在腹腔內(nèi)觸摸并確認(rèn)坐骨棘和輸尿管，暴露宮骶韌帶。鉗夾雙側(cè)宮骶韌帶至坐骨棘水平，再次確認(rèn)鉗尖周圍2 cm 內(nèi)沒有輸尿管。用不可吸收線分3 針在坐骨棘水平或略高于坐骨棘水平上下縫合雙側(cè)宮骶韌帶及道格拉斯窩，無明顯腸膨出及直腸上段膨出者，采用宮骶韌帶同側(cè)折疊縫合，宮骶韌帶縫合打結(jié)后留線。膀胱鏡檢查雙側(cè)輸尿管，確認(rèn)無損傷后，用留線縫合到陰道斷端的恥骨宮頸筋膜和Denonvilliers 筋膜，依次打結(jié)，縫合陰道斷端。測量陰道寬度，進(jìn)行POP-Q 分度。

4.1.2 陰式HUS 效果評價(jià) 段磊等[12]對104 例因重度盆腔器官脫垂行陰式HUS 的患者進(jìn)行了長達(dá)9年的術(shù)后隨訪研究，HUS 加膀胱鏡檢查的時(shí)間平均僅為（38±10）min，平均術(shù)中出血量為（208±100）mL。以下3 個(gè)問題為手術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①脫垂最遠(yuǎn)端距處女膜≤0 cm（POP-Q 分度中，負(fù)值代表未脫出處女膜，正值代表脫垂超出處女膜），且頂端距離處女膜≤1/2 陰道全長；②根據(jù)問題“經(jīng)常看到或感到陰道有腫物脫出嗎？”判定相關(guān)的脫垂癥狀消失；③未因脫垂而行再次手術(shù)或子宮托治療。同時(shí)滿足3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的總體成功率為91.3%，符合標(biāo)準(zhǔn)②的主觀成功率為95.2%，符合標(biāo)準(zhǔn)①及③的客觀成功率為91.3%，頂端脫垂復(fù)發(fā)率為0。提示HUS 對頂端脫垂的解剖復(fù)位有持久顯著的效果。

2018 年Milani 等[10]對533 例行陰式HUS 的婦女進(jìn)行了平均32 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后脫垂的總體復(fù)發(fā)率為13.7%，但僅有1%的復(fù)發(fā)患者因癥狀性脫垂再次手術(shù)治療。隨后，Milani 等[13]關(guān)于經(jīng)陰道子宮骶骨固定術(shù)和陰式宮骶韌帶懸吊術(shù)的配對隊(duì)列研究對104 例患者進(jìn)行了平均35 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)雖然子宮骶骨固定術(shù)手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少（P＜0.000 1），但2 組的總體解剖治愈率、主觀治愈率及患者滿意度相似。并且，宮骶韌帶懸吊術(shù)頂端脫垂復(fù)發(fā)率明顯低于子宮骶骨固定術(shù)（1.9%vs.21.2%，P=0.002），再手術(shù)率也較低（1.9%vs.13.5%，P=0.04）。

Jelovsek 等[14]的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)比較了陰式宮骶韌帶懸吊術(shù)（188 例）與陰式骶棘韌帶固定術(shù)（186例）聯(lián)合或不聯(lián)合圍手術(shù)期行為療法治療盆腔器官脫垂的術(shù)后5 年療效及對脫垂癥狀的影響，手術(shù)失敗定義為：①POP-Q 分度法中的C 點(diǎn)下降超過陰道總長度的1/3；②POP-Q 分度法的Aa、Ba、Ap 或Bp點(diǎn)超過處女膜；③有陰道腫物感。研究發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的推移，手術(shù)失敗率有所增加，陰式宮骶韌帶懸吊術(shù)后5 年的手術(shù)失敗率為61.5%，陰式骶棘韌帶固定術(shù)為70.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩者術(shù)后癥狀都有顯著改善，術(shù)后隨訪期間因復(fù)發(fā)需要接受再治療的患者較少。然而Pedersen 等[15]的一項(xiàng)隊(duì)列研究回顧分析了95 例因中盆腔缺陷行HUS 的患者，平均隨訪7.2 年發(fā)現(xiàn)，有33 例（35%）患者因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)治療。這一比例高于Jelovsek 等[14]的研究結(jié)果（11.9%），可能是由于Pedersen 等[15]選擇的研究對象術(shù)前脫垂分期高、有盆腔手術(shù)史的患者比例高等造成的，但影響再手術(shù)率的因素眾多，仍需深入探討。

4.2 腹腔鏡HUS

4.2.1 腹腔鏡HUS 手術(shù)步驟 年輕女性癥狀性子宮陰道脫垂的手術(shù)治療是一個(gè)特殊的問題，尤其是當(dāng)患者希望保留子宮功能、生育力和滿意的性功能時(shí)。因此Wu[8]提出了腹腔鏡HUS，其不僅提供一種微創(chuàng)的方法來解決這個(gè)問題，而且可以降低腹腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)。其操作要點(diǎn)如下：取膀胱截石位，電視腹腔鏡建立后，行陰道鏡檢查。兩側(cè)輸尿管均從骨盆緣向下解剖至宮頸內(nèi)口水平，用2 號Gore-TexTM 不吸收線和CV-2 針行荷包縫合，依次穿過左側(cè)宮骶韌帶、陰道后壁、右側(cè)宮骶韌帶和直腸乙狀結(jié)腸漿膜層，最后回到左側(cè)宮骶韌帶，用推結(jié)器進(jìn)行體外打結(jié)。助手將2 根手指插入陰道并輕輕向上推后，第2和第3 條縫合線以相同的方式放置，但穿過宮骶韌帶的水平略高于第1 條縫線。這2 條縫線進(jìn)一步懸吊陰道上部和宮頸，使之與骶前區(qū)的提肌板平行。并根據(jù)患者具體情況，行前后陰道吻合術(shù)或膀胱頸懸吊術(shù)。

2008 年朱蘭等[16]提出了腹腔鏡HUS 的手術(shù)步驟：合并宮頸延長者先行宮頸截除術(shù)，腹腔鏡下觀察有無盆腹腔粘連或其他婦科疾病并解決。探查雙側(cè)輸尿管，在輸尿管與宮骶韌帶之間的腹膜下注射1∶200 000 的腎上腺素鹽水。外推輸尿管，在宮骶韌帶外側(cè)打開側(cè)腹膜，從宮頸內(nèi)口向上約達(dá)骶棘韌帶水平分離雙側(cè)宮骶韌帶。用不可吸收線自身折疊縫合宮骶韌帶3～4 cm 后打結(jié)，在道格拉斯窩深處用可吸收線環(huán)形縫合雙側(cè)宮骶韌帶及直腸漿膜層，封閉道格拉斯窩。合并陰道壁膨出者行陰道壁修補(bǔ)術(shù)。并將患者術(shù)后POP-Q 分度與術(shù)前進(jìn)行比較。

4.2.2 腹腔鏡HUS 效果評價(jià) 與陰式手術(shù)相比，腹腔鏡下HUS 可以保留子宮，為有生育要求的患者提供了可能。且腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、效果美觀，近年來備受歡迎。

宋秀芝[17]將腹腔鏡HUS 與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，HUS 組出血量、手術(shù)時(shí)間、留置尿管時(shí)間、排氣時(shí)間分別為（43.20±3.21）mL、（35.10±2.45）min、（25.12±1.21）h、（19.17±1.24）h，均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05）。鮑如如[18]和李紅[19]分別將腹腔鏡HUS 與陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行比較，得到了相似結(jié)果。劉亞麗[20]觀察了64 例行腹腔鏡HUS 治療子宮脫垂患者的臨床效果，結(jié)果顯示患者術(shù)后6 個(gè)月時(shí)POP-Q 分度的Aa、Ba、C、Ap、Bp 各指示點(diǎn)均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05）。此外，朱亞麗[21]和張勇[22]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者性生活質(zhì)量評分高于術(shù)前（P＜0.05），但陰道總長度無顯著變化。Haj Yahya 等[23]對48 例腹腔鏡HUS 術(shù)后患者進(jìn)行了平均12 個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后POP-Q 分度的Ba、C、Bp 點(diǎn)均明顯改善（P＜0.001），解剖治愈率為85.4%，臨床治愈率為95.8%。術(shù)后平均（22.2±12.4）個(gè)月，采用盆腔器官脫垂術(shù)后患者全身狀況改善問卷（PGI-I）評價(jià)患者滿意度，95.5%的患者表示病情明顯好轉(zhuǎn)（PGI-I-A）或好轉(zhuǎn)（PGI-I-B）。隨后，Haj-Yahya 等[24]對103 例陰式宮骶韌帶懸吊術(shù)和48 例腹腔鏡下宮骶韌帶懸吊術(shù)的術(shù)后療效進(jìn)行了對比研究，陰式組中位隨訪時(shí)間12.5 個(gè)月，腹腔鏡組中位隨訪時(shí)間11.5 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)陰式組臨床治愈率為96%，解剖治愈率為85.4%；腹腔鏡組臨床治愈率為98%，解剖治愈率為93.75%，2 組患者術(shù)后主觀滿意度均達(dá)95%以上。綜上，HUS 可以在很大程度上恢復(fù)中盆腔缺陷的解剖結(jié)構(gòu)，保持陰道的長度和軸向，患者術(shù)后客觀和主觀滿意度均較高。與經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合HUS 相比，腹腔鏡HUS 的出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛和功能以及住院時(shí)間均有所改善，同時(shí)POP-Q檢查陰道長度也有所改善。

4.3 開腹HUS

4.3.1 開腹HUS 手術(shù)步驟 Lowenstein 等[9]描述的開腹HUS 手術(shù)要點(diǎn)如下：向上提升子宮導(dǎo)致韌帶拉伸，識別宮骶韌帶，將3 根永久性縫線（擴(kuò)張聚四氟乙烯，2-0 Gore-Tex；WL Gore，F(xiàn)lagstaff，AZ）分別放置在坐骨棘內(nèi)側(cè)接近坐骨棘的每側(cè)宮骶韌帶?？p合線按1～6 的順序編號，在子宮切除和陰道斷端關(guān)閉后，6 根縫線中每根縫線的一端通過陰道頂端的前盆內(nèi)筋膜，另一端穿過后盆內(nèi)筋膜。所有縫線都綁在更接近陰道前后肌肉處，并關(guān)閉任何潛在的腸膨出缺陷，并將陰道頂端抬高到骶骨。最后行膀胱鏡檢查，若膀胱完好，輸尿管通暢，則剪線，移除標(biāo)簽；若輸尿管梗阻，則從最遠(yuǎn)側(cè)縫線開始，同側(cè)縫線一次拆除一個(gè)，直到輸尿管有尿液流出。

4.3.2 開腹HUS 效果評價(jià) Lowenstein 等[9]一項(xiàng)納入75 例開腹HUS 的研究顯示，術(shù)后1 年有9 例（12%）復(fù)發(fā)或持續(xù)脫垂，5 例（7%）存在客觀解剖失敗，包括1 例穹窿脫垂和4 例陰道前壁脫垂，其中3 例接受了再手術(shù)治療。楊紀(jì)實(shí)等[25]對17 例開腹HUS 和10例腹腔鏡HUS 治療子宮脫垂的患者進(jìn)行了研究，27例患者手術(shù)均獲得成功，平均手術(shù)時(shí)間（42±9）min，平均失血量（37±13）mL，術(shù)后POP-Q 分度指示點(diǎn)中的C 點(diǎn)和D 點(diǎn)均較術(shù)前明顯改善。隨訪2～36 個(gè)月發(fā)現(xiàn)，手術(shù)近、中期的主、客觀成功率均為100%。可見，開腹和腹腔鏡HUS 對中盆腔脫垂都有良好的效果。但該研究缺乏長期隨訪結(jié)果，并且目前關(guān)于開腹HUS 的研究較少，還需進(jìn)一步的研究才能獲得更為可靠的結(jié)論。

4.4 vNOTES HUS 近年來，內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，患者也越來越追求更為微創(chuàng)的手術(shù)方式，vNOTES應(yīng)運(yùn)而生。

4.4.1 vNOTES HUS 手術(shù)步驟 Lowenstein 等[26]在1 例53 歲患有Ⅲ度子宮脫垂患者的手術(shù)視頻中詳細(xì)介紹了vNOTES HUS 的手術(shù)步驟：牽拉宮頸，環(huán)形切開宮頸陰道連接處，找到膀胱陰道腹膜反折，進(jìn)入膀胱陰道間隙。打開后腹膜反折，牽拉對側(cè)陰道壁，反向牽拉宮頸，暴露并鉗夾切斷宮骶韌帶，縫合陰道殘端1 針縮小切口。將切口保護(hù)套放入陰道，置入port，向腹腔內(nèi)充氣，將3 個(gè)trocar 放進(jìn)port，分別置入雙極電刀、抓鉗和10 mm 的30°內(nèi)窺鏡。用抓鉗向?qū)?cè)牽拉宮頸，辨認(rèn)出闊韌帶前后葉，然后辨認(rèn)并切斷子宮血管。通過切斷卵巢固有韌帶切除卵巢和輸卵管。進(jìn)入道格拉斯腔，通過牽拉和觸摸辨認(rèn)宮骶韌帶及確定坐骨棘，每側(cè)宮骶韌帶縫合2 針。撤除port及切口保護(hù)套，將縫線結(jié)扎至前后聯(lián)合，固定到接近陰道斷端和宮骶韌帶的陰道頂端，將4 個(gè)縫線系緊，使陰道殘端接近宮骶韌帶。

4.4.2 vNOTES HUS 效果評價(jià) vNOTES 利用陰道這一體表自然開口作為內(nèi)鏡手術(shù)通道，避免了腹壁切口瘢痕，提高了美容效果，并減少了手術(shù)損傷。2019 年Matanes 等[27]報(bào)道了30 例vNOTES 下行子宮切除術(shù)和宮骶韌帶懸吊術(shù)的病例，中位子宮切除時(shí)間為38 min（15～55 min），中位宮骶韌帶懸吊術(shù)時(shí)間為17 min（14～27 min），中位術(shù)中估計(jì)失血量為20 mL（20～250 mL），住院時(shí)間為2 d（2～3 d）；而且后15例的中位宮骶韌帶懸吊術(shù)時(shí)間[15 min（13～28 min）vs.25 min（18～39 min），P=0.03]、中位術(shù)中估計(jì)失血量[20 mL（10～70 mL）vs.70 mL（40～100 mL），P=0.011]與前15 例相比顯著減少。提示vNOTES 手術(shù)可以通過增加操作次數(shù)來提高術(shù)者的手術(shù)技巧，學(xué)習(xí)曲線短，具有可行性。但目前尚缺乏關(guān)于vNOTES HUS 與其他手術(shù)方式的對比研究和長期隨訪研究，仍需更高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來改進(jìn)技術(shù)、驗(yàn)證其安全性和療效。

5 HUS 圍手術(shù)期相關(guān)情況

HUS 是糾正中盆腔缺陷的常用術(shù)式，因其懸吊位點(diǎn)較高，故能保留較深的陰道，使陰道功能得以恢復(fù)，通過封閉子宮直腸陷凹還可治療腸膨出，并且因其采用自體組織進(jìn)行修補(bǔ)，還減少了網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥。由于HUS 將宮骶韌帶作為懸吊位點(diǎn)，所以，宮骶韌帶本身松弛薄弱的患者不適用此術(shù)式。

魯永鮮[28-29]認(rèn)為陰式HUS 適應(yīng)證為：①中盆腔脫垂；②有保留陰道功能意愿的患者；③盆底支持組織健康；④有網(wǎng)片并發(fā)癥高危因素者；⑤陰式手術(shù)需同時(shí)行其他修補(bǔ)手術(shù)者。腹腔鏡或開腹HUS 的適應(yīng)證為：①作為脫垂修復(fù)術(shù)式其適應(yīng)證同陰式HUS；②年輕且內(nèi)科合并癥少者；③有其他經(jīng)腹手術(shù)指征；④能耐受經(jīng)腹手術(shù)者。張迎輝等[30]回顧性分析了79 例陰式HUS 患者，術(shù)后整體成功率為86%。

張坤等[31]指出HUS 主要是以有或無輕度陰道前、后壁膨出的中盆腔脫垂為手術(shù)適應(yīng)證。其對10 例腹腔鏡HUS 術(shù)后患者進(jìn)行了12 個(gè)月的隨訪，術(shù)后主、客觀治愈率均為100%。夏志軍[2]在《女性泌尿盆底疾病臨床診治》中提出HUS 適應(yīng)證為：①子宮或陰道穹窿Ⅰ～Ⅱ度脫垂者；②子宮直腸陷凹疝者。同時(shí)指出該手術(shù)術(shù)后42 個(gè)月成功率在69%～91%之間。

HUS 采用自體組織進(jìn)行修補(bǔ)，相較于應(yīng)用替代材料的手術(shù)，其由網(wǎng)片造成的并發(fā)癥顯著降低。同時(shí)，HUS 將穹窿懸吊至坐骨棘水平，盡可能地維持陰道的深度，患者術(shù)后性功能也有較大改善[32]。HUS 常見的并發(fā)癥主要有輸尿管損傷或梗阻、S1～4 神經(jīng)壓迫痛及尿路感染等[33]。

輸尿管損傷或梗阻是HUS 特有的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～11%[10,15,33-35]。通過術(shù)者的解剖學(xué)知識、術(shù)中反復(fù)仔細(xì)辨認(rèn)大多可避免。大多數(shù)輸尿管損傷或梗阻通過膀胱鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生輸尿管梗阻，往往通過拆除縫線即可緩解，僅有少數(shù)需重新移植輸尿管[30,33,36]。與傳統(tǒng)陰式HUS 相比，腹腔鏡或vNOTES 入路的一個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野的放大，這可以更容易地解剖和增強(qiáng)盆底支撐結(jié)構(gòu)的識別，從而更精確地縫合。因此，這兩種入路能幫助限制損傷，特別是對輸尿管的損傷。Houlihan 等[37]將152 例陰式宮骶韌帶懸吊術(shù)與54 例腹腔鏡下宮骶韌帶懸吊術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組無輸尿管梗阻，陰式組有14 例（9%）出現(xiàn)梗阻（P=0.023）。

HUS 術(shù)后易發(fā)生S1～S4 神經(jīng)壓迫痛，表現(xiàn)為腹股溝、大腿及臀部疼痛。Barber 等[38]對188 例宮骶韌帶懸吊術(shù)和186 例骶棘韌帶懸吊術(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，宮骶韌帶懸吊術(shù)組較骶棘韌帶懸吊術(shù)組引起的新發(fā)或惡化的臀部疼痛少（4.6% vs.10.5%，P＝0.043），腹股溝和大腿疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。宮骶韌帶懸吊術(shù)組術(shù)后2 周時(shí)腹股溝和腿/大腿疼痛分別為8.7%和8.5%，術(shù)后4～6 周時(shí)為3.8%和5.2%，術(shù)后2 周時(shí)因疼痛所需麻醉藥的概率（6.6%）較骶棘韌帶懸吊術(shù)組（14.4%）小，術(shù)后4～6 周時(shí)宮骶韌帶懸吊術(shù)組沒有患者因疼痛需要止痛藥?？梢?，隨著時(shí)間推移，大多數(shù)患者的疼痛可以自行減弱或消退，無需二次手術(shù)或特殊治療。

尿路感染常出現(xiàn)在陰式或vNOTES HUS 術(shù)后，腹腔鏡及開腹HUS 術(shù)后少見。

HUS 其他少見并發(fā)癥還包括腸損傷、骨盆膿腫、縫線侵蝕、性交困難等，多隨時(shí)間推移而癥狀有所減輕，極少出現(xiàn)持久后遺癥[2]。

6 結(jié)語與展望

HUS 作為采用自體組織修復(fù)中盆腔缺陷的手術(shù)方式，因能較好地恢復(fù)頂端支持結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥少、再手術(shù)率低、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上逐漸廣泛應(yīng)用。隨著HUS 多入路途徑的開展以及對解剖的深刻認(rèn)識，該手術(shù)的成功率不斷提高，其適應(yīng)證也有較大改善，但不同手術(shù)入路的適應(yīng)證也不盡相同，因此嚴(yán)格掌握各手術(shù)入路的適應(yīng)證及術(shù)者對多種手術(shù)路徑技巧的提高是提升該術(shù)式手術(shù)療效的關(guān)鍵因素。