宮頸管病變
——診斷性輔助檢查

李娜，孔憲超

近年部分發(fā)達(dá)國家已實(shí)施全國性篩查和疫苗接種計(jì)劃，以降低宮頸病變的發(fā)病率，但情況仍不容樂觀[1]。宮頸外口病變多發(fā)生于鱗柱交界處，宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）常累及宮頸管[2]，宮頸管病變被認(rèn)為是腺上皮和（或）鱗狀上皮相關(guān)的各種病理學(xué)改變的起點(diǎn)。隨著對(duì)宮頸管病變不斷深入地研究發(fā)現(xiàn)：①宮頸管病變包括人乳頭瘤病毒（HPV）不相關(guān)型宮頸腺癌[3]，其病毒學(xué)檢測(cè)價(jià)值較低；②宮頸管病變存在常規(guī)三階梯篩查取材困難的部位，如宮頸內(nèi)口及宮頸管中上部；③宮頸管病變有一個(gè)特點(diǎn)是跳躍性，即病灶之間至少相隔2 mm 的正常黏膜，因此切緣陰性并不意味著病灶被完全切除[4]；④現(xiàn)已有少數(shù)宮頸原位腺癌伴卵巢受累[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)微浸潤性宮頸管腺癌出現(xiàn)顯微鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肉眼可見的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查主要檢測(cè)鱗狀上皮內(nèi)病變，診斷宮頸管病變準(zhǔn)確性不高。常規(guī)陰道鏡檢查可視部位僅為宮頸管下1/3 的黏膜層，對(duì)宮頸浸潤癌容易造成診斷不足而延誤治療。環(huán)形電刀切除術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）下活檢取材深度和寬度都有限，不能保證將病變部位切除完整，而且熱損傷還會(huì)影響標(biāo)本邊緣組織的病理檢查結(jié)果[7]?，F(xiàn)就宮頸管取樣（endocervical sampling，ES）、宮腔鏡檢查和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在宮頸管病變?cè)\斷上的價(jià)值及指征進(jìn)行綜述。

1 ES

ES 的取材方式分為宮頸管搔刮術(shù)（endocervical curettage，ECC）和宮頸刷（endocervical brushing，ECB）。研究表明，ECB 從操作的難易程度、取樣質(zhì)量、患者的承受程度以及出血量上來講，均優(yōu)于ECC[6，8-9]。Al-Nourhji 等[10]研究顯示，Tp-液基細(xì)胞學(xué)能檢測(cè)宮頸管上皮病變，可替代ECC；盡管活檢標(biāo)本可以補(bǔ)充Tp-液基細(xì)胞學(xué)的發(fā)現(xiàn)并有助于進(jìn)行輔助檢查，但并不會(huì)檢測(cè)出其他額外病變。

診斷性ES 包括陰道鏡下ES、LEEP 下ES 和超聲下ES。其具體指征以及何時(shí)進(jìn)行取樣存在爭議，不同的指南之間有所不同或者對(duì)行ECC 的年齡界限未作說明。

2 陰道鏡下ES

陰道鏡檢查屬于傳統(tǒng)檢查方式，能夠?qū)m頸組織形態(tài)經(jīng)過顯示器放大，從而觀察到宮頸的顏色、血管情況以及有無病變。當(dāng)陰道鏡檢查結(jié)果不滿意，可疑宮頸管病變時(shí)（見圖1）[11]，許多陰道鏡專家會(huì)進(jìn)行ES，以提高檢查的可靠性并降低隱匿性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

圖1 宮頸疾病的橫斷面剖面圖[11]

陰道鏡檢查不滿意時(shí)，位于宮頸管的病變無法識(shí)別，包括宮頸HSIL，甚至微浸潤癌和宮頸管浸潤癌。

ES 是陰道鏡檢查的重要補(bǔ)充部分，以評(píng)估宮頸管內(nèi)癌前病變和隱匿性浸潤癌，其可避免遺漏部分浸潤性癌[13]。但有研究表明隨著宮頸活檢次數(shù)增加（多達(dá)4 次），陰道鏡下ES 檢出率會(huì)有所下降[14]。

2012 年美國陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（ASCCP）提出陰道鏡下ES 的指南：經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)診，陰道鏡檢查不滿意（見圖2）或陰道鏡檢查結(jié)果滿意但未見病變的未孕女性[15]。當(dāng)前對(duì)于陰道鏡檢查滿意、病變部位可見，在患者要求下也可行陰道鏡下ES，但指南稱其存在爭議。

圖2 陰道鏡檢查

在異常細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果的診斷中，通常通過陰道鏡進(jìn)行定向活檢。2019 年意大利陰道鏡和宮頸病理學(xué)會(huì)（SICPCV）的臨床實(shí)踐指南指出，宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中腺細(xì)胞異常和宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）所有亞型的婦女均應(yīng)接受陰道鏡檢查并進(jìn)行ES[3]。但對(duì)于篩查僅高危型HPV（HR-HPV）陽性是否可以增加CIN 的檢出率已有研究結(jié)果不一，Ureyen 等[16]研究表明HPV 16（+）、細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查正常的女性，仍有11%的患者通過陰道鏡下ECC檢出CIN 2+，建議患者僅HPV 16（+）也應(yīng)常規(guī)行陰道鏡下ECC。而有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查正常且在轉(zhuǎn)診子宮頸抹片檢查中鑒定出HR-HPV 的患者行陰道鏡下ECC 檢查未顯示出任何作用[8]。

另外，陰道鏡下ES 聯(lián)合多點(diǎn)活檢對(duì)絕經(jīng)后女性宮頸病變的診斷具有重要價(jià)值[17-18]，與LEEP 術(shù)后診斷一致，可最小程度地減輕患者的痛苦等，然而對(duì)于其他年齡女性則不能完全依賴其結(jié)果，應(yīng)重視診斷性錐切術(shù)[19]。

3 LEEP 下ES

對(duì)于LEEP 下ES 的意義尚不明確。有研究表明LEEP 的同時(shí)行ES 不能診斷病灶是否殘留，與單獨(dú)LEEP 診斷相比，未增加浸潤性癌的檢出率，但可以發(fā)現(xiàn)腺細(xì)胞異常[20]。而Cuello 等[21]研究表明LEEP 下ES 結(jié)果陽性比切緣陽性更能預(yù)測(cè)疾病的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性，更有助于臨床醫(yī)生做出更精準(zhǔn)的決策。另外，對(duì)于LEEP 切緣陽性、ECC 陰性的患者來講，保留生育能力的需求成為一種可能。

需要注意的是，LEEP 下ES 診斷為宮頸低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL），表明可能有HSIL+病變存在于宮頸管內(nèi)，有助于診斷宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和隱匿性癌，推薦陰道鏡擬診為極高風(fēng)險(xiǎn)者[12]，可行不經(jīng)活檢病理確診的LEEP（LEEP 僅切除宮頸外口可見病灶）及ES[12，22]。

4 超聲下ES

近年有研究顯示宮頸管腺體小葉狀增生（lobular endocervical glandular hyperplasia，LEGH）可進(jìn)展為AIS，甚至宮頸腺癌（特別是胃型）[23]，因胃型宮頸腺癌預(yù)后差、年輕化和HPV 陰性的特點(diǎn)[2]，診斷LEGH 至關(guān)重要。LEGH 的病灶通常位于宮頸管的上部，常見的取樣方式通常很難獲得合適的標(biāo)本，采用超聲下ES（見圖3）可以靶向定位進(jìn)行取材，提高其可靠性[24]。大多數(shù)LEGH 患者有水樣-黏液樣白帶分泌物，若患者自述此癥狀突然增加或者定期超聲檢查觀察到積液突然發(fā)生，應(yīng)進(jìn)行超聲下ES，獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行診斷[24]。

圖3 靶向?qū)m頸管取樣經(jīng)陰道超聲檢查

5 宮腔鏡檢查

宮腔鏡檢查直視下觀察宮頸管病變，準(zhǔn)確定位并評(píng)估病變大小、數(shù)量，部分情況下可取材進(jìn)行診斷，并適時(shí)治療。患者自述反復(fù)陰道流液、陰道鏡檢查不滿意、陰道鏡檢查的病變級(jí)別與篩查結(jié)果不一致或其他影像學(xué)檢查提示宮頸管內(nèi)異常等情況下，考慮宮腔鏡檢查。如：宮頸腺癌（見圖4A）；宮頸管子宮內(nèi)膜異位癥（見圖4B）；陰道鏡下觀察宮頸外口見息肉樣組織，利用宮腔鏡檢查準(zhǔn)確定位息肉（見圖4C）是來源于宮頸管還是宮腔內(nèi)，評(píng)估其大小、數(shù)量并進(jìn)行取材診斷和（或）切除治療[25]。然而，對(duì)于小和（或）隱蔽于皺襞中的宮頸管病變，如宮頸管憩室，宮腔鏡檢查很容易漏診，需要結(jié)合其他影像學(xué)檢查提高檢出率。

圖4 宮腔鏡檢查可見的多種病灶形態(tài)

宮腔鏡下取材不受寬度和深度的影響，比盲視下取材更能達(dá)到取材的完整性，使診斷更加精準(zhǔn)。在如下情況時(shí)，可應(yīng)用宮腔鏡切除病變標(biāo)本進(jìn)行診斷：①多次錐切術(shù)后，細(xì)胞學(xué)檢查仍呈陽性再次取材困難；②絕經(jīng)后女性宮頸萎縮取材困難；③HPV 持續(xù)陽性，可疑宮頸腺癌。

6 MRI

MRI 多方位、多序列成像，可顯示腫瘤大小、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，其診斷宮頸癌并評(píng)估分期的價(jià)值已得到臨床廣泛認(rèn)可。有研究表明較常規(guī)MRI，磁共振彌散成像（magnetic resonance diffusion imaging，DWI）序列中病變彌散受限呈高信號(hào)，并結(jié)合病變自動(dòng)生成表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）信號(hào)減低以及ADC 值可以綜合判斷宮頸病變的良惡性[26]。有研究表明，在絕經(jīng)后婦女盆腔MRI 圖像中，宮頸“樹莓型”（呈現(xiàn)宇宙征，見圖5）多囊性病變可能與LEGH 的癌變有關(guān)，其診斷有利于LEGH 進(jìn)行危險(xiǎn)分層[24]。但宮頸管小的病變?cè)诔暽嫌袝r(shí)觀察不到，因此MRI 顯示出其突出的診斷價(jià)值。

圖5 宮頸管病變的影像學(xué)檢查

7 結(jié)語與展望

宮頸管單層柱狀上皮菲薄抗感染能力差，易引起感染，且黏膜皺襞較多，發(fā)生感染后很難將病原體完全清除，以及早期病變就已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此應(yīng)將其精準(zhǔn)檢出。由于解剖部位的特殊性，其發(fā)生病變后在細(xì)胞學(xué)檢查、常規(guī)陰道鏡檢查及LEEP 中不能達(dá)到充分評(píng)估及診斷，應(yīng)結(jié)合ES（包括陰道鏡下ES、LEEP 下ES 及超聲下ES）、宮腔鏡、MRI 進(jìn)行綜合評(píng)估，以提高診斷的準(zhǔn)確性。如何規(guī)范合理地對(duì)宮頸管病變進(jìn)行診斷，是臨床工作中既常見又極為重要的問題，目前指南尚不明確，仍存在一定的研究空間，但需要注意的是，無論采取何種方法進(jìn)行診斷和治療，應(yīng)盡可能對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪。