鄧豫,李秀,李理
(中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院,廣東廣州510010)
新型冠狀病毒肺炎(Coronavirus disease 2019,COVID-19)是繼禽流感、甲流、嚴(yán)重急性呼吸綜合征等傳染病之后又一嚴(yán)重危害人民生命健康的傳染病,主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播,并可能通過(guò)氣溶膠傳播,人群普遍易感[1],并已出現(xiàn)全球流行。2020年1月,隨著疫情進(jìn)展,為了阻斷病毒的傳播,安全、高效完成抗擊新冠肺炎疫情工作,我院迅速組建發(fā)熱隔離病區(qū),由于新型冠狀病毒肺炎傳染性強(qiáng),部分患者潛伏期長(zhǎng),癥狀不典型;同時(shí),部分非新型冠狀病毒肺炎患者卻高度相似,這些都往往給診斷及鑒別診斷造成難度,短時(shí)間難以分辨,容易造成漏診和誤診。因此,發(fā)熱隔離病區(qū)是疫情防控中的關(guān)鍵,是有效避免收治錯(cuò)誤及阻隔疫情傳播重要環(huán)節(jié),而病區(qū)質(zhì)量管理至關(guān)重要。作為病區(qū)管理工作的主要參與者現(xiàn)將相關(guān)管理實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,希望為同行提供借鑒與參考。
2020 年1 月23 日組建發(fā)熱隔離病區(qū),工作人員共31 名,其中醫(yī)生9 名,護(hù)士18 名,保潔員4 名。病房18 間,全部按單間收治,其中收治重癥患者4 間,輕癥患者14間,輔助用房12間。
臨時(shí)調(diào)整遠(yuǎn)離醫(yī)療中心的整形美容及腫瘤科綜合病區(qū)作為發(fā)熱隔離病區(qū),抽組全院醫(yī)護(hù)人員組建臨時(shí)團(tuán)隊(duì),重點(diǎn)抽組感染科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科及ICU、MICU、SICU 中、高級(jí)以上職稱的醫(yī)護(hù)人員,在熟悉現(xiàn)有工作流程的基礎(chǔ)上,結(jié)合新型冠狀病毒肺炎的傳播特點(diǎn),對(duì)工作流程進(jìn)行系統(tǒng)優(yōu)化及調(diào)整,對(duì)原病區(qū)布局進(jìn)行合理規(guī)劃及改造,努力實(shí)現(xiàn)“患者間零傳染”及“醫(yī)護(hù)零感染”的目標(biāo)。
1.2.1 成立疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組
以院長(zhǎng)為組長(zhǎng),主管醫(yī)療與后勤的副院長(zhǎng)及護(hù)理部主任為副組長(zhǎng),下設(shè)若干個(gè)新冠重點(diǎn)部門管理小組,包括(1)專家組:由院內(nèi)具有豐富呼吸性疾病診治經(jīng)驗(yàn)的專家組成,負(fù)責(zé)院內(nèi)疑難病例會(huì)診工作,參與疑難病例討論,負(fù)責(zé)疑似和確診病人的診斷與治療方案的確定工作,實(shí)行每日值班制度。(2)培訓(xùn)組:承擔(dān)全院工作人員防控培訓(xùn)任務(wù),重點(diǎn)培訓(xùn)參與發(fā)熱隔離病區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員,制定穿脫防護(hù)服流程,普通病區(qū)陪護(hù)及探視制度,制作新冠防控宣傳資料與健康宣教。(3)感控組:制定全院總體防控方案、流程,擔(dān)負(fù)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的隔離消毒防護(hù)、空氣環(huán)境采樣和醫(yī)療廢物清運(yùn)督導(dǎo)工作,并進(jìn)行內(nèi)外環(huán)境消毒,網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。(4)保障組:制定醫(yī)療保障應(yīng)急工作制度、流程,防護(hù)用品及物資采購(gòu),全封閉期間生活物資保障等。
1.2.2 合理調(diào)整病區(qū)布局
根據(jù)應(yīng)急救治設(shè)施建設(shè)應(yīng)當(dāng)遵照控制傳染源、切斷傳染鏈、隔離易感人群的基本原則,滿足傳染病醫(yī)院的醫(yī)療流程要求[2]。結(jié)合原有病區(qū)的實(shí)際現(xiàn)狀重新進(jìn)行規(guī)劃,區(qū)分“三區(qū)三通道”,“三區(qū)”清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)?!叭ǖ馈惫ぷ魅藛T通道、患者通道、污物通道。病區(qū)原本的布局為南北走向長(zhǎng)方形長(zhǎng)廊,病房分布在長(zhǎng)廊兩側(cè)(見(jiàn)圖1),中間無(wú)隔離門,患者與工作人員共同使用電梯及通道,無(wú)緩沖間,存在很大感染隱患。為此將病區(qū)南面改為工作人員通道,將北面電梯打通,作為患者通道,北面消防通道作為污物通道,將兩間相臨中間有屏蔽門的換藥室改為第三與第四緩沖間。劃分好“三區(qū)”,在各區(qū)之間加裝屏蔽門,增加沐浴間,張貼醒目標(biāo)識(shí)。新規(guī)劃后的病區(qū)結(jié)構(gòu)(如圖2)所示,白色區(qū)域代表清潔區(qū),淺灰色區(qū)域代表半污染區(qū),深灰色區(qū)域代表污染區(qū)。工作人員經(jīng)南面電梯進(jìn)入更衣室更換衣物,放置個(gè)人物品,再經(jīng)第一、第二緩沖間穿戴個(gè)人防護(hù)用品(personal protective equipment,PPE)后進(jìn)入病房。患者從北面由專用電梯進(jìn)入病房,污物則從消防通道進(jìn)行運(yùn)輸。.
1.2.3 制訂各項(xiàng)規(guī)范流程
圖1 原始病區(qū)平面圖Figure 1 Plan of the original ward
圖2 改造后隔離病區(qū)平面圖Figure 2 Plan of isolated ward after reconstruction
在醫(yī)院感控組制定全院總體防控方案、流程的基礎(chǔ)上,根據(jù)新型冠狀病毒的病原學(xué)特點(diǎn),結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎防控指南》、《軍隊(duì)醫(yī)務(wù)人員新型冠狀病毒感染防控指南》《新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控工作手冊(cè)》《新型冠狀病毒感染防控應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》等文件建立預(yù)警機(jī)制,應(yīng)急預(yù)案和工作流程,編制出隔離病區(qū)的3 項(xiàng)工作職責(zé)、6 項(xiàng)工作制度、11 項(xiàng)工作流程,范圍涵蓋醫(yī)護(hù)人員、保潔員、運(yùn)送員、防護(hù)用具使用、確診/疑似患者轉(zhuǎn)運(yùn)、感控消殺等各個(gè)環(huán)節(jié)。(1)工作職責(zé)包含:發(fā)熱隔離病區(qū)管理人員工作職責(zé)、醫(yī)生護(hù)士工作職責(zé)、保潔員工作職責(zé)。(2)工作制度包含:發(fā)熱隔離病區(qū)“三區(qū)”工作管理制度、消毒隔離制度、確診/疑似病例上報(bào)制度、人員培訓(xùn)制度、工作人員每日情況登記及上報(bào)制度、應(yīng)急事件管理預(yù)案。(3)工作流程包含:穿脫防護(hù)服流程、咽拭子標(biāo)本留取流程、運(yùn)送員標(biāo)本送檢流程、確診患者轉(zhuǎn)運(yùn)流程、突發(fā)事件處理流程、患者出院終末消毒流程、崗位(三區(qū))工作流程、保潔員(三區(qū))工作流程等。
1.2.4 多維度人員培訓(xùn)
根據(jù)國(guó)家發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》制定標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)內(nèi)容,包括自我防護(hù)知識(shí)及技能、專業(yè)知識(shí)技能、預(yù)防性心理輔導(dǎo)3個(gè)部分,(1)對(duì)參與隔離病區(qū)工作的所有人員進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎防治知識(shí)、三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人防護(hù)用品(personal protective equipment,PPE)穿戴、消毒隔離制度培訓(xùn)。(2)醫(yī)護(hù)人員增加重癥醫(yī)學(xué),??撇僮骷夹g(shù),咽拭子采集等培訓(xùn)。(3)每周開(kāi)展一次微視頻心理輔導(dǎo)課。培訓(xùn)采用觀看視頻、現(xiàn)場(chǎng)觀摩、實(shí)操,線下考核等方法進(jìn)行。其中PPE 是醫(yī)務(wù)人員的重要保護(hù)屏障,可減少因暴露導(dǎo)致的高感染率,在隔離防護(hù)、降低醫(yī)院感染率中起著重要作用。而醫(yī)護(hù)人員熟練掌握PPE 的規(guī)范穿脫流程是預(yù)防感染的最有效措施[3-5],對(duì)此項(xiàng)技術(shù)要求人人過(guò)關(guān),并建立培訓(xùn)記錄與考核登記表。
1.2.5 嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離
診療方案[1]明確提出,病毒的主要傳播途徑有呼吸道飛沫傳播和接觸傳播,還可能存在氣溶膠、消化道等傳播途徑。確保醫(yī)務(wù)人員零感染、患者零傳染,感控防護(hù)與消毒是重中之重。(1)嚴(yán)格準(zhǔn)入:建立工作人員健康狀況登記表并設(shè)立日?qǐng)?bào)制度,在崗工作人員每天2 次監(jiān)測(cè)體溫,上報(bào)不適癥狀并進(jìn)行登記;上崗前測(cè)量體溫,手衛(wèi)生,戴一次性帽子,消毒鞋底后方可進(jìn)入清潔區(qū)。每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求,及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生[6]。(2)病區(qū)環(huán)境:“三區(qū)”每日采取紫外線消毒機(jī)照射、過(guò)氧化氫噴霧消毒機(jī)噴霧消毒、含氯消毒液擦抹或噴灑、75%的乙醇抹拭等多種消毒方式對(duì)病區(qū)環(huán)境、物體表面進(jìn)行有效的消毒,具體包括:①空氣消毒:空氣消毒機(jī)、紫外線照射消毒及定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng),3 次/d,40 min/次;②物體表面消毒:2 000 mg/L的含氯消毒液抹拭;③排泄物、分泌物排放:用3 000~5 000 mg/L 含氯消毒液1:1浸泡30 min 后再統(tǒng)一排出;④清潔用具使用(包括拖把及抹布等):使用前按所清潔分區(qū)進(jìn)行標(biāo)記,使用后先用2 000 mg/L 含氯消毒液浸泡消毒30 min,清洗后按分區(qū)進(jìn)行懸掛晾曬。(3)患者餐具:使用一次性餐具,不重復(fù)使用,使用后的餐具視為感染性垃圾處理。(4)尸體處理:用3 000 mg/L 含氯消毒液棉球?qū)κw各孔道進(jìn)行填塞,用浸有同樣濃度消毒劑的雙層布單包裹尸體,裝入雙層尸體袋中,由專用車輛直接送至指定地點(diǎn)火化。(5)終末消毒:設(shè)置終末消毒處理登記表,內(nèi)容包括7 個(gè)步驟:①紫外線照射40 min,臭氧消毒機(jī)床單位消毒30 min。②過(guò)氧化氫噴灑消毒15 min。③廁所紫外線照射40 min。④75%乙醇擦拭醫(yī)療儀器及不能浸泡消毒的醫(yī)療物品。⑤用2 000 mg/L 有效氯擦拭物體及床表面,同等濃度的消毒劑濕拖地面。⑥2 000 mg/L 含氯消毒劑浸泡馬桶30 min 后用同等濃度的消毒劑刷洗。⑦最后再使用紫外線照射40 min。終未消毒由當(dāng)班護(hù)士與保潔員共同負(fù)責(zé)完成,依次落實(shí)每個(gè)步驟并簽名,確保每一環(huán)節(jié)消殺到位。(6)醫(yī)療廢物:實(shí)行專人負(fù)責(zé),專車收運(yùn),定點(diǎn)放置,定時(shí)回收。①患者產(chǎn)生的生活垃圾按感染性醫(yī)療廢物處置。用雙層黃色醫(yī)療廢物膠袋封裝,外貼專用標(biāo)簽注明“發(fā)熱隔離病區(qū)”,不能與一般醫(yī)療廢物和生活垃圾混放、混裝。②工作人員更換下來(lái)的工作服用雙層黃色垃圾袋封裝,外貼標(biāo)簽注明“工作服”,密閉袋口,及時(shí)通知相關(guān)部門回收處理。③醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)人員均需按要求做好三級(jí)預(yù)防。運(yùn)送工具每天用2 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒2 次。
1.2.6 嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離
所有發(fā)熱患者均以疑似病例入院,為避免交叉感染,患者之間的保護(hù)性隔離顯得尤其重要。(1)嚴(yán)格探視,所有患者均單獨(dú)居住,禁止出病室,禁止串門,通向走廊的門窗必須關(guān)閉。(2)每間病房配備一次性隔離衣,24 h更換,進(jìn)入病房的工作人員在三級(jí)防護(hù)的基礎(chǔ)上再外穿隔離衣,操作前后更換手套,嚴(yán)格手衛(wèi)生,使用75%乙醇噴灑消毒。(3)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。(4)病房?jī)?nèi)物品擺放盡量簡(jiǎn)單,不擺放鮮花、植物等物品。(5)醫(yī)療用品,如血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器、治療盤等做到專人專用,定期消毒。
1.2.7 加強(qiáng)個(gè)性化服務(wù)
此次COVID-19傳染性強(qiáng),感染人數(shù)多,波及范圍廣,面對(duì)未知的疾病,易造成人群的恐慌,加上隔離病房的設(shè)置和特殊要求,患者易出各種心理問(wèn)題,針對(duì)不同患者的不同心理,提供個(gè)性化服務(wù)。(1)講解暫時(shí)隔離的意義,同時(shí)進(jìn)行新型冠狀病毒肺炎防護(hù)與治療的科普性宣教,發(fā)放宣傳冊(cè),張貼宣傳海報(bào),告知病區(qū)環(huán)境及居住指引。工作中患者只能看到醫(yī)護(hù)人員雙眼,因此在防護(hù)服的正反面均標(biāo)注姓名、身份,方便患者識(shí)別;操作中詳細(xì)講解目的和意義,盡量減輕患者的顧慮和猜疑,消除緊張感與空間陌生感。(2)提供一站式繳費(fèi)系統(tǒng),患者只需掃描二維碼,即可實(shí)現(xiàn)零接確支付各項(xiàng)費(fèi)用;制作訂餐卡,患者可以根據(jù)自己的飲食習(xí)慣和口味選擇適合的套餐;提供書(shū)籍和報(bào)紙供患者閱讀,減輕其對(duì)疾病的關(guān)注度;提供代購(gòu)服務(wù):針對(duì)隔離病區(qū)患者不能外出的問(wèn)題,每日專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)患者生活需求,代為購(gòu)買生活用品,包括洗漱用品、水果、飲料、零食等,隔離疾病但不隔離關(guān)懷。(3)建立醫(yī)患微信群,通過(guò)添加微信、視頻聊天等形式開(kāi)展病史采集、解難答疑,核酸檢測(cè)結(jié)果出來(lái)后第一時(shí)間通過(guò)微信告知患者,有效安撫了患者的緊張情緒。
截至2020 年5 月25 日病區(qū)共收治新型冠狀病毒性肺炎待排查患者89 例,其中危重患者19 例,確診4 例患者均轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療,患者之間未出現(xiàn)交叉感染,醫(yī)護(hù)人員零感染。
醫(yī)務(wù)人員要及時(shí)了解并掌握最新的新型冠狀病毒肺炎診療方案及防控指南,以獲取最新的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)來(lái)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者及其他人員的安全管理。我們從常規(guī)的醫(yī)療診療制度、消毒隔離規(guī)范中建立并完善了適應(yīng)新型冠狀病毒肺炎的消毒隔離制度、標(biāo)本送檢制度、病區(qū)管理等制度、規(guī)范及流程,并依據(jù)國(guó)家及軍隊(duì)下發(fā)的最新指南進(jìn)行調(diào)整與完善,加強(qiáng)檢查與監(jiān)督以保障制度及規(guī)范的落實(shí),有效預(yù)防感染。
醫(yī)院從人員管理、制度管理、流程管理等全方位做好質(zhì)量把控,堅(jiān)持每日疫情通報(bào),嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度,疑難病例討論制度,危重患者搶救制度,確診患者轉(zhuǎn)運(yùn)移交制度,特殊標(biāo)本運(yùn)送制度,嚴(yán)把質(zhì)量關(guān),確保了各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作安全有序的完成。
突如其來(lái)的疫情短時(shí)間內(nèi)在全國(guó)乃至全球傳播,處于臨床一線的醫(yī)護(hù)人員承受著身體及心理上的巨大壓力。醫(yī)護(hù)人員數(shù)量要根據(jù)病區(qū)工作量,彈性排班,及時(shí)增加或撤銷班次,動(dòng)態(tài)調(diào)配人力資源,同時(shí)做好心理疏導(dǎo),及時(shí)了解人員心理動(dòng)態(tài),我們通過(guò)心理微課《筑好“心”防線》、心理沙盤游戲等措施有效緩解病區(qū)工作人員心理壓力,避免了醫(yī)護(hù)人員過(guò)度勞累,科學(xué)合理地保存隊(duì)伍的戰(zhàn)斗力。
在新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱隔離病房管理中,加強(qiáng)隔離病房的科學(xué)、規(guī)范化管理,大大地提高疫情響應(yīng)隊(duì)伍的綜合能力,不僅確保患者得到安全、高效的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù),而且保證了醫(yī)護(hù)人員自身的防護(hù)安全,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員零感染及患者零傳染的目標(biāo),發(fā)熱隔離病區(qū)的高效建設(shè)與規(guī)范運(yùn)營(yíng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)傳染源的規(guī)范化管理,有效地切斷了病毒傳播途徑,在本次疫情防控工作中發(fā)揮了重要作用。