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    空腸造瘺術(shù)分別聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療中下段食管癌的短期效果

    2021-04-30 08:30:28沈文軍
    局解手術(shù)學(xué)雜志 2021年4期
    關(guān)鍵詞:瘺術(shù)中下段空腸

    徐 琛,蔣 莉,陶 夏,李 俊,葉 靜,沈文軍

    (上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,上海 200030)

    目前中下段食管癌的治療仍以手術(shù)為主,隨著近年來臨床微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,微創(chuàng)食管癌根治術(shù)逐漸成為了食管癌的治療趨勢[1],其中微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)、全腔鏡微創(chuàng)McKeown術(shù)是治療中下段食管癌的常用術(shù)式,2種術(shù)式較傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,但存在術(shù)后短期內(nèi)不能進(jìn)食、營養(yǎng)供給不足的缺點(diǎn),在一定程度上影響患者預(yù)后[2]。因此解決食管癌手術(shù)患者進(jìn)食問題,保證術(shù)后營養(yǎng)供給,對患者預(yù)后有重要意義。由此,空腸造瘺術(shù)應(yīng)運(yùn)而生,該術(shù)式可解決食管癌手術(shù)患者無法進(jìn)食的問題,有助于維持患者營養(yǎng),促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),并且可長期放置在手術(shù)切口護(hù)理較好的患者體內(nèi),無嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前關(guān)于Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療食管癌的效果存在一定爭議,較多報(bào)道顯示Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療效果相當(dāng),但McKeown術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高,也有報(bào)道顯示,McKeown術(shù)病灶切除較Ivor-Lewis術(shù)徹底,淋巴結(jié)清除度更高,短期效果更好[4]。故本研究對比空腸造瘺術(shù)分別聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù)治療中下段食管癌的效果,旨在為臨床中下段食管癌的治療提供進(jìn)一步參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    回顧性分析2018年6月至2019年10月我院收治的127例中下段食管癌患者的臨床資料,根據(jù)手術(shù)方式分為Ivor-Lewis組(IL組,72例)與McKeown組(MK組,55例)。IL組采用空腸造瘺術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)Ivor-Lewis術(shù)進(jìn)行治療,MK組采用空腸造瘺術(shù)聯(lián)合微創(chuàng)McKeown術(shù)進(jìn)行治療。2組患者年齡、性別、腫瘤部位、TNM分期及病理類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料完整;②符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[5]中食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病理學(xué)檢查確診;③影像學(xué)檢查提示病灶位于食管中下段;④術(shù)前分期為T1-3N0-1M0;⑤手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)完成;⑥均為腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前接受其他輔助治療;②肝、腎、心腦血管、肺等功能嚴(yán)重異常;③免疫功能障礙;④腫瘤明顯侵犯周圍組織、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)(KS2055)。

    表1 患者臨床資料比較

    1.2 治療方法

    空腸造瘺術(shù):胃充分游離后,于賁門處離斷食管,腹腔鏡引導(dǎo)切割縫合器制作管狀胃,將管狀胃固定于標(biāo)本切除處,上提至胸腔;距離十二指腸懸韌帶25 cm左右處用3-0 Prolene線縫直徑約1.0 cm的荷包,荷包上緣縫1個(gè)半荷包固定;超聲刀切開荷包中心處腸壁,腔鏡直視置入并固定空腸營養(yǎng)管,檢查無活動性出血后,逐層縫合關(guān)閉腹腔切口。

    IL組(圖1):患者全身麻醉后取平臥位,常規(guī)消毒,建立CO2人工氣腹。于腹部正中作切口進(jìn)入腹腔,游離胃大小彎,清掃胃周圍淋巴結(jié)、賁門旁淋巴結(jié)及腹腔動脈旁淋巴結(jié),行空腸造瘺術(shù),關(guān)閉腹腔切口。調(diào)整體位為左側(cè)臥位,于右側(cè)腋中線第7肋骨間和右側(cè)第4肋骨間取 3.5 cm切口作為主操作孔,右側(cè)腋后線第7肋骨間作切口,打開食管兩側(cè)縱隔胸膜至奇靜脈上方,Hemo-Lock夾閉離斷奇靜脈弓,游離胸中下段食管,清掃胸段食管旁、喉返神經(jīng)旁、主支氣管旁、隆凸下及膈肌上淋巴結(jié)。離斷食管,上提胃至右胸頂部,行胃—食管器械吻合,激發(fā)吻合,第7肋腋后置入減壓管和胸腔引流管,關(guān)閉胸腔。

    a:離斷奇靜脈;b:游離中下段食管;c:放置近端食管荷包鉗;d:放置近端吻合器釘座;e:圓形吻合器吻合;f:殘端包埋

    MK組(圖2):患者全身麻醉后取左側(cè)臥位,常規(guī)消毒,于右胸部后外側(cè)作切口,游離食管,清掃胸腔及周圍淋巴結(jié)。調(diào)整體位為平臥右偏頭位,一次性穿刺空腸造瘺管進(jìn)行空腸造瘺。離斷頸部食管,制作管狀胃,上提至左頸頂部,行胃—食管吻合,放置減壓管,檢查無活動性出血后,逐層縫合關(guān)閉腹腔切口和頸部切口。

    所有患者術(shù)后均禁食1周,60%復(fù)方泛影葡胺上消化道顯像確認(rèn)切口吻合后可指導(dǎo)進(jìn)食方案。術(shù)后7~8 d拔除營養(yǎng)管,并指導(dǎo)患者在能力范圍內(nèi)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

    a:離斷奇靜脈;b:清掃右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié);c:清掃左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié);d:完成胸段食管游離;e:游離胃大彎側(cè)系膜;f:離斷胃左動脈;g:游離食管裂孔;h:制作管狀胃;i:頸部器械吻合

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察并記錄2組患者手術(shù)指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間、住院費(fèi)用。于術(shù)后1、3、5 d清晨采集患者空腹外周靜脈血5 mL,采用流式細(xì)胞儀檢測腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)等炎癥因子水平。觀察并記錄2組患者并發(fā)癥(喉返神經(jīng)損傷、心律失常、肺部感染及肺不張、吻合口瘺、胃壁壞死及殘端瘺、二次開胸止血、腸梗阻)發(fā)生情況。術(shù)后隨訪6個(gè)月,比較2組患者復(fù)發(fā)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié)果

    2.1 患者手術(shù)情況比較

    與MK組相比,IL組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間較短,胸腔引流管留置時(shí)間較長,住院費(fèi)用較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    表2 患者手術(shù)情況比較

    2.2 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較

    結(jié)果顯示,時(shí)點(diǎn)效應(yīng)可以顯著影響TNF-α、IL-6、IL-8水平,而手術(shù)方式以及時(shí)點(diǎn)和手術(shù)方式交互效應(yīng)均不會影響TNF-α、IL-6、IL-8水平,提示2種手術(shù)方式患者TNF-α、IL-6、IL-8水平隨著時(shí)點(diǎn)變化的趨勢差別不明顯,見表3。

    2.3 患者并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

    2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4、5。

    表3 患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)炎癥因子水平比較(ng/mL)

    表4 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

    表5 患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較[例(%)]

    3 討論

    食管癌為食管腺上皮或鱗狀上皮異常增生形成的惡性病變,在我國發(fā)病率、致死率均極高[6]。目前食管癌發(fā)病機(jī)制尚不明確,有學(xué)者認(rèn)為真菌感染、微量元素缺乏、吸煙、飲酒、熱食及遺傳基因等為其發(fā)生的誘因,且中下段食管是其高發(fā)區(qū)域,因此中下段食管癌治療方案的選擇對患者而言有重要意義。目前,對于身體機(jī)能較好、無明顯手術(shù)禁忌證的早中期食管癌患者,外科手術(shù)是首選治療方式[7]。以往傳統(tǒng)開胸開腹手術(shù)雖然能達(dá)到治療目的,但對患者胸腹生理結(jié)構(gòu)破壞較大,不利于術(shù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)日趨成熟,腔鏡手術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于胸腹手術(shù)。目前治療中下段食管癌的主流術(shù)式有Ivor-Lewis術(shù)與McKeown術(shù),Ivor-Lewis術(shù)為右胸+上腹部兩切口,在右胸內(nèi)吻合;McKeown術(shù)則為右胸+上腹部+頸部三切口,在頸部吻合[8-9]。但2種術(shù)式的應(yīng)用效果仍存在一定爭議。Brown等[10]認(rèn)為Ivor-Lewis術(shù)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于McKeown術(shù),但2種術(shù)式嚴(yán)重肺部并發(fā)癥和吻合口瘺的發(fā)生率相當(dāng)。White等[11]則認(rèn)為Ivor-Lewis術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與McKeown術(shù)式相當(dāng),但淋巴結(jié)清掃更徹底,肺部感染發(fā)生率更低。本研究中2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,IL組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間顯著較短,但因胸腔引流管留置時(shí)間顯著較長,住院費(fèi)用較MK組稍高。理論上,IL組患者切口較少,手術(shù)時(shí)間較短,淋巴結(jié)清掃范圍較小,術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目應(yīng)該較少,然而本研究結(jié)果顯示2組患者的術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析可能與納入的樣本量較小有關(guān),隨著樣本量的增大差異或許會更加明顯。因此,本研究認(rèn)為2種術(shù)式療效差異不大,但I(xiàn)vor-Lewis術(shù)在縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間方面較McKeown術(shù)更有優(yōu)勢,其原因可能為McKeown術(shù)操作增加了頸部切口。

    有學(xué)者發(fā)現(xiàn),炎癥因子包括促炎因子和抗炎因子,其中TNF-α、IL-6、IL-8屬常見的促炎因子,其水平與機(jī)體損傷呈正相關(guān)[12]。理論上,McKeown術(shù)較Ivor-Lewis術(shù)增加了頸部切口,機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)該更嚴(yán)重,TNF-α、IL-6、IL-8水平應(yīng)該更高,但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者術(shù)后TNF-α、IL-6、IL-8水平無顯著差異,分析其原因可能為Ivor-Lewis術(shù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)的難度更大,尤其是吻合相對困難。

    術(shù)后營養(yǎng)供給是食管癌患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵,而術(shù)后早期患者一般無法進(jìn)食,故需置入營養(yǎng)管,以免發(fā)生營養(yǎng)不良,影響恢復(fù)。傳統(tǒng)經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管會刺激鼻咽喉部黏膜,患者耐受程度較低,且患者術(shù)后躁動易導(dǎo)致面部營養(yǎng)管脫落。而空腸造瘺術(shù)不僅可避免經(jīng)鼻放置十二指腸營養(yǎng)管的不足,且營養(yǎng)管置入位置離幽門口較遠(yuǎn),能明顯降低反流發(fā)生率[13]。但空腸造瘺也存在增加手術(shù)時(shí)間、易引發(fā)腹膜炎繼發(fā)腸梗阻等并發(fā)癥的問題。由于手術(shù)麻醉、淋巴結(jié)清掃以及手術(shù)創(chuàng)傷等,微創(chuàng)食管癌術(shù)后常并發(fā)喉返神經(jīng)損傷、心律失常、肺部感染及肺不張、吻合口瘺、胃壁壞死及殘端瘺甚至二次開胸止血、腸梗阻等現(xiàn)象[14]。本研究中IL組喉返神經(jīng)損傷、心律失常、肺部感染及肺不張的發(fā)生率較MK組低,而其他并發(fā)癥發(fā)生率與MK組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與Yang等[15]的研究結(jié)果相似。分析IL組較MK組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率低的原因,可能是Ivor-Lewis術(shù)在右胸吻合,操作簡單,切口少,因而損傷較小,加之對喉返神經(jīng)旁清掃不完全,從而降低了喉返神經(jīng)損傷;而MK組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率增加則是因?yàn)镸cKeown術(shù)在頸部吻合,胃上提至頸部,吻合口張力大,清掃淋巴結(jié)時(shí)易損傷喉返神經(jīng)所致[16]。IL組較MK組心律失常發(fā)生率低的原因可能為Ivor-Lewis術(shù)胃管固定于食管床,避免了胸胃占位效應(yīng),且無頸部切口,手術(shù)侵襲較少,對心律的影響程度較低。IL組較MK組患者肺部感染及肺不張發(fā)生率低的原因可能為Ivor-Lewis術(shù)在吻合完成后可在直視下對胸腔進(jìn)行沖洗消毒,而McKeown術(shù)需將胃管上提進(jìn)行沖洗消毒,從而改變引流管位置,使引流液不能順利引出,導(dǎo)致胸腔積液增多,進(jìn)而增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[17]。

    術(shù)后復(fù)發(fā)是所有癌癥治療的難點(diǎn),也是影響食管癌患者術(shù)后生存的主要原因[18]。一般認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要因素有手術(shù)淋巴結(jié)清除情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及腫瘤分化浸潤程度等。本研究中,2組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析原因可能是這2種術(shù)式淋巴結(jié)清掃數(shù)目差別不大,均達(dá)到了根治范圍;也可能是本研究納入的樣本量有限,造成差異不明顯。值得注意的是,雖然Ivor-Lewis術(shù)在右胸內(nèi)吻合,避免了胃過度牽引和術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn),但胸腔內(nèi)空間狹小,吻合難度較大,要求較高,需經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行操作。與Ivor-Lewis術(shù)不同,McKeown術(shù)是在頸部進(jìn)行吻合,管狀胃上提路徑較長,血供較低,手術(shù)時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者血供情況,并且頸部操作易誤傷喉返神經(jīng),操作時(shí)需小心,同時(shí)吻合器可選擇操作較為簡單卻不影響吻合效果的圓形吻合器,降低吻合難度。

    綜上所述,空腸造瘺術(shù)聯(lián)合Ivor-Lewis術(shù)與聯(lián)合McKeown術(shù)對中下段食管癌患者的淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后復(fù)發(fā)率相當(dāng),但I(xiàn)vor-Lewis術(shù)喉返神經(jīng)損傷、心律失常、肺部感染及肺不張的發(fā)生率較McKeown術(shù)低。

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