床旁超聲心動圖導管尖端定位在減少新生兒PICC置管異位中的應用

陳曉春 陳贏贏 童燕芬 朱聰

[摘要] 目的 探討床旁超聲心動圖導管尖端定位在減少新生兒PICC置管異位中的應用。 方法 選取2018年5月至2019年5月我院140例PICC置管的新生兒，隨機分為觀察組與對照組，每組各70例，觀察組送管成功后先行床旁超聲心動圖定位，置管結束后再床旁X線胸腹攝片定位;對照組只在置管結束后行床旁X線胸腹攝片定位。比較兩組置管一次性到位率、原發(fā)性導管異位率、成功置管率、X線暴露次數(shù)、非計劃性拔管率和并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組置管一次性到位率、成功置管率明顯高于對照組（P<0.01），原發(fā)性導管異位率、非計劃性拔管率和并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.01與P<0.05），觀察組X線暴露次數(shù)也明顯少于對照組（P<0.05）。 結論 超聲心動圖導管尖端定位可及時發(fā)現(xiàn)導管異位并及時糾正，降低導管異位率及相關并發(fā)癥發(fā)生率，而且操作簡便、動態(tài)顯示、隨時定位，可減少X線暴露。床邊超聲心動圖尖端定位不僅可使用于置管過程中，而且在導管使用過程中也可隨時床邊跟蹤定位，獲取尖端位置的實時信息，以便及早發(fā)現(xiàn)異位并及時做出應對措施。

[關鍵詞] 導管插入術;外周;超聲;定位;新生兒

[中圖分類號] R473.72? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0123-05

Application of catheter tip positioning by bedside echocardiography in reducing neonatal ectopic PICC catheterization

CHEN Xiaochun? ?CHEN Yingying? ?TONG Yanfen? ?ZHU Cong

Neonatal Department， Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To explore the application of bedside echocardiography catheter tip positioning in reducing neonatal PICC catheter ectopic. Methods A total of 140 neonates with PICC in our hospital from May 2018 to May 2019 were randomly divided into an observation group and a control group， with 70 cases in each group. The bedside echocardiography after successful tube delivery was first performed in the observation group. After the end of the tube placement， the bedside X-ray chest and abdomen radiographs were performed for positioning. In the control group only X-ray chest and abdominal radiographs were performed for positioning after tube placement. The differences between the two groups were compared in terms of the rate of one-time catheter placement， primary catheter ectopic rate， successful catheter placement rate， number of X-ray exposures， unplanned extubation rate， and complications. Results The one-time placement rate and successful tube placement rate of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.01）， the occurrence of primary catheter ectopic rate， unplanned extubation rate and total incidence of complications was significantly lower than that of the control group（P<0.01 and P<0.05）， and the number of X-ray exposure in the observation group was also significantly less than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Echocardiographic catheter tip positioning can promptly find and correct ectopic catheter， reduce the ectopic rate of catheter and related complications. It is easy to operate， with dynamic display， localization at any time， and can reduce X-ray exposure. Bedside echocardiographic tip positioning can be used not only during tube placement， but also at bedside tracking and positioning at any time during catheter use， to obtain real-time information on the position of the tip， in order to detect ectopics early and make timely response measures.

[Key words] Catheterization; Peripheral; Ultrasound; Positioning; Newborn

經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheters，PICC）以其獨特的優(yōu)點在新生兒科廣泛應用，但置管過程中易發(fā)生導管異位[1]。導管異位是新生兒PICC并發(fā)癥和危險性發(fā)生的最主要原因[2]，可導致液體滲漏、肢體腫脹、疼痛等，也可發(fā)生一些特殊的危險，如血流感染、栓塞、胸膜腔滲出、心包積液、心房顫動等[3-4]，一旦處理不當，不僅影響其治療效果，嚴重者危及生命。臨床上導管異位一般拔除導管或調整尖端位置后當外周靜脈使用，必要時重新置管，不僅增加患兒的痛苦與護理人員的工作量，而且重新置管可增加感染的風險，造成價格昂貴的PICC導管浪費，增加醫(yī)療費用。因此，為了降低導管異位，提高置管成功率，我院新生兒科開展床旁超聲心動圖PICC導管尖端定位，探討超聲尖端定位對減少PICC異位的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月本院新生兒科PICC置管患兒為研究對象，按置管時間順序編寫號碼，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各70例。觀察組中男37例，女33例，胎齡25～37周，平均（32.58±1.71）周;置管時日齡1～35 d，平均（11.56±1.37）d;體重0.778～1.495 kg，平均（1.16±0.16）kg，上肢靜脈置管39例，下肢靜脈置管31例。對照組中男32例，女38例，胎齡24～38周，平均（33.02±1.53）周;置管時日齡1～33 d，平均（12.07±1.21）d;體重0.752～1.490 kg，平均（1.12±0.14）kg，上肢靜脈置管37例，下肢靜脈置管33例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準[5]：①住院期間PICC置管的新生兒;②醫(yī)囑PICC置管者;③家屬知情同意，并簽署同意書;④患兒能耐受B超及X線檢查。排除標準[6]：①因家屬放棄治療、死亡等原因，導管留置不足7 d者;②置管之前已經確診為感染、皮膚過敏、皮膚損傷及靜脈炎者;③免疫缺陷性疾病者;④出凝血時間異常者。

1.2 方法

1.2.1 置管操作方法? 將患兒置于開放式搶救臺或暖箱上，予心電監(jiān)護及經皮血氧飽和度監(jiān)測。均采用佛山昊朗科技有限公司生產含有26 GA（1.9 F）單腔PICC導管的穿刺包，由取得PICC置管資格認證的2名護士進行置管操作，嚴格按照新生兒PICC置管操作規(guī)范進行置管，穿刺過程中嚴格遵循無菌操作原則。置管途徑為上肢靜脈與下肢靜脈，上肢作為首選，其次為下肢。由于貴要靜脈到達上腔靜脈路徑較直，而且瓣膜少，所以臨床上以上肢靜脈作為首選;大隱靜脈血管直徑較粗，可避免靜脈炎及滲出等的發(fā)生，下肢靜脈一般首選大隱靜脈。

1.2.2 床旁超聲定位方法? 采用索諾聲公司生產M-turbo便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率4～8 MHz）定位，由2位已參加過超聲導管尖端定位培訓班學習，并接受過本院超聲科臨床實踐學習的課題組人員操作。定位標準：需符合美國靜脈輸液護理學會在2016版INS指南中推薦，PICC導管尖端最佳位置應位于上腔靜脈、下腔靜脈的下段或靠近上腔靜脈和右心房交界處[7]。

PICC導管送入預測長度后，抽回血通暢情況下，兩位操作者固定好導管，超聲導管定位負責人在無菌巾下面進行床旁操作，避免跨越無菌區(qū)。分別以劍突下、心尖區(qū)、胸骨旁等作為聲窗，進行掃查四腔圖、右心房、腔靜脈的長軸圖，并結合上、下腔靜脈彩色血流圖，掃查最佳的四腔圖、右心房、腔靜脈的長軸圖。右心房入口處可見有一強回聲的白色導管陰影，表示導管插入過深，用測量線測量尖端到上腔靜脈或下腔靜脈下端與右心房連接處的距離，計算退管的長度，并在動態(tài)顯示下緩慢退管至最佳尖端位置;右心房與上、下腔靜脈均未見導管陰影，可以繼續(xù)送導管1～2 cm，上、下腔靜脈內仍未見導管陰影，或在肝臟、頸部及腋下看到一強回聲的白色導管陰影，判斷導管異位，可考慮退管，重新送管;或拔除PICC穿刺針，重新選擇靜脈穿刺，無需更換新的PICC導管。

1.2.3 床旁X線攝片定位方法? 采用浙江省建安檢測研究院有限公司生產的DRXR-1移動攝片機，PICC置管結束后，由放射科醫(yī)生對導管末端位置進行床旁X線攝影確認，X線片的判讀由一名影像學醫(yī)生及一名PICC專科護士共同完成。定位標準：符合美國靜脈輸液護理協(xié)會（Intravenous nurses society，INS）的X線尖端定位要求，經上肢穿刺以第4至第6胸椎作為標準定位，經下肢穿刺以第8至第10胸椎為標準定位[8]。

PICC置管結束后，透明敷料妥善固定穿刺處導管，并撤離無菌區(qū)，安置好患兒，預約放射科專業(yè)人員進行X攝片，攝片時床單位周圍用防輻射的鉛板包圍。如導管尖端位置不正確，操作者需重新洗手，穿戴隔離服、帽子，鋪無菌巾進行床旁調整位置，但不可繼續(xù)送管;或拔除導管重新置管，但需要更換新的PICC導管。調整位置或重新置管后需再次行床旁X線胸腹攝片確定。

1.2.4 分組干預方法? 觀察組送管成功后先行床旁超聲心動圖定位，PICC置管操作結束后，透明敷料妥善固定，撤離無菌區(qū)，安置好患兒后再床旁X線胸腹攝片對比觀察、確認定位;對照組只行置管操作結束后床旁X線胸腹攝片定位。除了導管尖端定位方法不同，觀察組與對照組均采取同樣的PICC置管與置管后維護方法。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 置管一次性到位? 置管結束后無需調整位置或重新置管，且導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈靠近右心房的上壁交界處;原發(fā)性導管異位：置管結果后首次導管尖端定位，導管尖端位于上、下腔靜脈以外者;成功置管：最終成功、準確置入中心靜脈的導管。

1.3.2 非計劃拔管? 指非醫(yī)護人員計劃范疇內的拔管。

1.3.3 導管留置期間并發(fā)癥[9]? 如機械性靜脈炎、導管相關血流感染、導管堵塞、導管外滲與滲出、繼發(fā)性導管異位（置管結果后首次導管尖端定位在最佳上、下腔靜脈內，在導管使用過程中發(fā)生尖端漂移）、心律失常等。

1.3.4 X線暴露情況? 暴露X線檢查的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PICC置管情況比較

觀察組置管70例，其中置管一次性到位64例;4例尖端位置過深，進入右心房，予退管后正常使用;2例原發(fā)性異位，1例異位至鎖骨下靜脈，1例異位至肝靜脈與下腔靜脈交接處。對照組置管70例，其中置管一次性到位42例;13例尖端位置過深，進入右心房，予退管后正常使用;15例原發(fā)性異位，分別異位至鎖骨下靜脈2例、頸內靜脈4例、頸外靜脈1例、腋靜脈2例、腎靜脈1例、肝靜脈內返折3例、下腹部靜脈2例。異位的導管在抽回血良好情況下當外周靜脈使用，每天抽回血1次，使用時間為7 d，使用過程中不能抽回血或經調整位置后仍抽回血困難者，立即停止輸液拔除導管。觀察組總成功置管68例，對照為55例。觀察組置管一次性到位率、總成功置管率明顯高于對照組（P<0.01），原發(fā)性導管異位率明顯低于對照組（P<0.01）。

2.2 兩組PICC非計劃性拔管和并發(fā)癥情況比較

觀察組非計劃性拔管4例，其中原發(fā)性異位2例，繼發(fā)性異位1例，導管堵塞1例。對照組非計劃性拔管21例，其中原發(fā)性異位15例，繼發(fā)性異位3例，導管堵塞伴液體外滲1例，嚴重機械性靜脈炎1例，臨床表現(xiàn)判斷導管相關性感染1例。觀察組PICC導管使用過程中并發(fā)癥為 5例，其中繼發(fā)性異位1例，導管堵塞1例，機械性靜脈炎3例，經采取護理措施后靜脈炎消退，完成治療后拔管。對照組PICC導管使用過程中并發(fā)癥為14例，其中繼發(fā)導管異位3例，導管堵塞伴液體外滲1例，嚴重機械性靜脈炎1例，輕度機械性靜脈炎5例，經采取護理措施后靜脈炎消退，完成治療后拔管;臨床表現(xiàn)判斷導管相關性感染1例;導管尖端尖端進入右心房2例、右心室1例，均誘發(fā)心律失常，予及時調整位置后導管正常使用。觀察組非計劃拔管率、并發(fā)癥總發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組X線暴露情況比較

觀察組置管一次性到位64例，X線暴露64次;4例尖端位置過深，其中2例退管后位置仍較深再次退管定位，共X線暴露10次;2例原發(fā)性異位予調整位置見回血后當外周靜脈使用，共X線暴露4次。對照組置管一次性到位42例，X線暴露42次;13例尖端位置過深，其中6例退管后位置仍較深再次退管定位，共X線暴露32次;15例原發(fā)性異位予調整位置后，其中4例需重新置管后再次定位，2例當外周靜脈使用第2天與第3天無回血進行再次定位，共X線暴露36次。

3 討論

3.1 床邊超聲PICC導管尖端定位的可行性

3.1.1 降低了術中導管異位的發(fā)生率? 文獻報道，用手法測量置管，置管后經X線胸片確認尖端位置，異位發(fā)生率高達16.4%[10]，由于新生兒個體差異性較大，X線體表投影差異也較大，使得新生兒PICC置管異位發(fā)生率高達21%～35%[11]。本研究結果顯示，對照組采用手法測量置管，置管結束后常規(guī)床旁X線胸腹攝片定位，原發(fā)性導管異位率為21.43%，與文獻報道相一致。為了降低PICC導管異位發(fā)生率，國內外開展超聲引導深靜脈PICC置管，可觀察血管走行、結構及血流充盈狀態(tài)[12]，提高血管穿刺的準確度及成功率，使PICC置管護理邁上新的臺階，但該技術只局限于檢查同側頸內靜脈和鎖骨下靜脈有無導管影[13]，不能觀察到PICC尖端與心臟及上腔靜脈的位置關系，無法發(fā)現(xiàn)導管尖端位置是否過深或過淺，也很難發(fā)現(xiàn)異位到頸內靜脈和鎖骨下靜脈外的導管，而且血管超聲探頭查看血管細小的新生兒頸內靜脈和鎖骨下靜脈內導管尖端顯影不明顯或無顯影，因此該技術未能在新生兒科臨床開展。周蓮娟等[14]發(fā)現(xiàn)靜脈內心電圖P波及QRS波群振幅變化可以輔助新生兒PICC置管尖端定位，但新生兒心電監(jiān)護儀所檢測的心電信號十分微弱、幅度非常小，并易受外界因素的干擾，波形不穩(wěn)定，影響正確判斷率[15];但此方法只能判斷PICC導管是否發(fā)生原發(fā)性異位。上、下腔靜脈是人體最大的血管，在心超探頭頻率4～8 MHz下可顯影，本研究結果顯示，觀察組送管成功后先采用超聲心動圖查看PICC尖端與心臟及上腔靜脈的位置關系進行定位，置管結束后再床旁X線胸腹攝片對比、確認，原發(fā)性導管尖端異位率從21.43%下降至2.86%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。超聲心動圖導管尖端定位可及時發(fā)現(xiàn)導管異位并及時糾正，明顯降低導原發(fā)性管異位率，不僅避免導管浪費，而且為新生兒PICC安全輸液提供了有力的保障。

3.1.2 及時發(fā)現(xiàn)導管使用過程中導管尖端的異位與復位? 由于受血流動力、肢體活動、體位改變及外部力量比如高頻通氣的影響，加之新生兒PICC尖端位置隨著患兒體重增長也會發(fā)生明顯改變[16]，新生兒PICC繼發(fā)性異位發(fā)生率也較高[17]。目前新生兒科臨床上最常用的PICC導管尖端定位為X線檢查，由于考慮X線的暴露及床旁X線不便的原因，一般臨床上只行置管后首次X線定位，后期因為患兒病情需要所拍攝，并非單獨用做導管定位追蹤，PICC導管也只根據(jù)首次片定位的結果來使用，后期使用中很難發(fā)現(xiàn)導管是否繼發(fā)異位。床邊超聲心動圖尖端定位可以在導管使用過程中隨時床邊跟蹤定位，獲取尖端位置的實時信息，以便及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性導管異位并及時做出應對措施。

國內外研究指出[18]，部分新生兒PICC導管異位還可以自發(fā)復位，Tawil等[19]研究表明，新生兒PICC尖端異位至大血管靜脈內，置管后24 h內自發(fā)矯正率可高達100%，不輕易拔管或退管，可暫時當外周靜脈處理與使用，使用過程中需進行定期影像學導管定位跟蹤，確定其是否自行復位，無創(chuàng)傷、無輻射的超聲床旁超聲心動圖尖端定位可以彌補床旁X線胸腹攝片定位的不足，有待臨床進一步開展導管使用過程中床旁超聲心動圖導管尖端定位跟蹤的研究。

3.1.3 有助于減少導管留置期間相關并發(fā)癥的發(fā)生? 導管異位會增加液體滲漏，導致局部肢體腫脹、靜脈炎、導管堵塞、靜脈血栓、疼痛等并發(fā)癥[20]，導致不能完成治療而提早拔除導管，有時還需要重新置管，新生兒PICC導管價格在上千元，再次置管不僅明顯增加患兒痛苦與再次感染的機會，而且增加醫(yī)療費用。唐霞等[21]研究顯示，新生兒PICC并發(fā)癥發(fā)生率高達21.67%。導管置入過深，還可以導致心律失常，危及生命[22]。本研究結果顯示，觀察組置管送管成功后先行床旁超聲心動圖定位，不僅能降低導管尖端異位的發(fā)生率，而且導管相關并發(fā)癥也從20.00%下降至7.14%，從而明顯降低非計劃拔管率（由30.00%下降至5.71%），與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05與P<0.01），因此超聲心動圖導管尖端定位為危重癥新生兒的成功救治開辟了安全、有效、持久的循環(huán)通路。隨著超聲引導PICC送管術逐漸引入臨床護理，開展床旁超聲心動圖尖端定位術將是新生兒PICC置管術的發(fā)展趨勢。

3.2 床邊超聲心動圖PICC導管尖端定位的優(yōu)勢

3.2.1 操作簡便，隨時定位，減少X線暴露? 需PICC置管的新生兒基本上是病情危重或胎齡很小的早產兒，而且大部分患兒都連接許多治療管道，不易外出X線檢查，同時為了減少對同病房其他患者和醫(yī)務人員輻射損傷，大部分醫(yī)院新生兒科將患兒搬移到病區(qū)專門防輻射鉛房進行X線檢查，但在移動患兒過程中易造成各種治療護理的暫時中斷，有病情波動的風險，而且早產兒離開暖箱可以造成體溫降低。為了避免移動患兒帶來不良的影響，部分醫(yī)院新生兒科進行床旁X線檢查，但必須搬移沉重的鉛版隔離，操作耗時，而且需要預約放射科專業(yè)人員操作。床旁B超檢查操作簡單，操作人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生后就可床邊操作，隨時可以定位，無需考慮患兒和醫(yī)務人員暴露輻射，而且操作人員只需要掌握心臟四腔圖、右心房、腔靜脈的解剖圖基本就可以操作。而且X線檢查沒有即時性，當置管后胸片定位發(fā)現(xiàn)導管異位時或沒有在理想位置，需重建無菌區(qū)調整位置或重新置管，調整或重新置管后還需再次胸片X線檢查定位，使患者與醫(yī)務人員有多次暴露X線輻射的危險與增加預約放射科工作人員。本研究結果顯示，對照組X線暴露次數(shù)110次。而觀察組在送管成功后先床旁超聲心動圖定位，X線暴露機會明顯下降，為78次，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.890，P=0.013），完全可以減少X線暴露次數(shù)，而且避免X攝片帶來繁瑣、耗時的操作，節(jié)省護士人力資源。

3.2.2 動態(tài)顯示，一次性到位? 由于X線非動態(tài)性、滯后性，置管結束后才能進行，又因無菌原則的限制，使導管長度無法及時調整，尤其對于置管過短者，胸片有明顯的局限性，而且新生兒肢體的變換也會使導管位置發(fā)生改變，這種動態(tài)的變化X攝片無法體現(xiàn)出來。超聲心動圖可以在床旁直觀、動態(tài)查看上、下腔靜脈及心房內導管尖端的位置，對于導管已異位入右房的患兒，在心臟超聲的引導下準確計算出導管頭端異位入右房的距離，并在動態(tài)下進行退管，以減少導管過長對右房及三尖瓣的刺激與損害而引發(fā)感染性心內膜炎、房顫、血栓形成等并發(fā)癥，也避免退管過多而導致導管異位。對于異位到右心房及異位到其他靜脈的PICC導管，還能測量導管異位的長度，并可以在可視情況下進行調整。本研究結果顯示，觀察組置管一次性到位率為91.43%、置管成功率為97.14%，明顯大于對照組的60.00%、78.57%（P<0.01）。超聲心動圖PICC尖端定位可在置管過程中可隨時查看導管尖端位置，預防尖端位置過深或過淺，有利于提高置管一次性到位率，減少退管次數(shù)，避免反復調整導管尖端而對血管造成損傷，減少感染、出血及血栓形成的可能，減輕患兒痛苦，同時可縮短操作耗時，減輕護理人員的工作負擔。

綜上所述，超聲心動圖導管尖端定位可及時發(fā)現(xiàn)導管異位并及時糾正，明顯降低導管異位率及相關并發(fā)癥，而且操作簡便、動態(tài)顯示、隨時定位，減少X線暴露。為了及時發(fā)現(xiàn)導管尖端異位，避免因異位而導致的并發(fā)癥與風險性，床邊超聲心動圖尖端定位不僅可以使用于置管過程中，而且在導管使用過程中也可以隨時床邊跟蹤定位，獲取尖端位置的實時信息，以便及早發(fā)現(xiàn)異位并及時做出應對措施。隨著超聲引導PICC置管術逐漸引入PICC臨床護理中，床旁超聲心動圖尖端定位不僅是新生兒PICC臨床護理的發(fā)展趨勢，而且隨著護理人員熟練掌握操作流程，提高超聲的判斷準確性，很大程度上可以減少X線胸部攝片的次數(shù)或逐步替代操作復雜、輻射性強、非動態(tài)性、滯后性的X線攝影。

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（收稿日期：2020-05-06）