前牙牙根屏障即刻種植術(shù)（SST）的臨床和美學(xué)效果

張超 袁穎

[摘要] 目的 探討前牙牙根屏障即刻種植術(shù)（SST）的臨床和美學(xué)效果。 方法 前瞻性選取2016年3月至2018年3月于浙江綠城心血管病醫(yī)院接受前牙置換治療的63例患者作為研究對象，隨機分為SST組（n=31）和對照組（n=32）;SST組患者行SST治療，對照組行常規(guī)即刻種植術(shù)治療，通過軟組織萎縮程度和粉色審美評分（PESs）評價比較兩組患者臨床效果及美學(xué)效果，包括改良齦溝出血指數(shù)（mSBI）、牙槽骨高度、植入物穩(wěn)定性商（ISQ）、頰板寬度（BPW）、頰板高度（BPH）及PESs評分，并比較兩組植入結(jié)果及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者均植入成功，隨訪24個月，截至末次隨訪時間2020年3月，共有3例患者因不同原因失訪，其中SST組1例，對照組2例，剩余60例患者均完成隨訪;術(shù)后12個月、24個月，兩組ISQ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月、24個月，SST組mSBI低于對照組，牙槽骨高度高于對照組，BPW、BPH高于對照組，PESs評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 SST可通過維持牙槽骨容積和種植體周圍組織，改善牙槽骨功能和美學(xué)效果，在種植美學(xué)區(qū)可作為有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 前牙牙根屏障即刻種植術(shù);前牙置換;無皮瓣治療;美學(xué)效果

[中圖分類號] R181.3? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）07-0005-05

Clinical and aesthetic effects of socket-shield technique（SST） for the root barrier in anterior teeth

ZHANG Chao1? ?YUAN Ying2

1.Department of Stomatology， Zhejiang Greentown Cardiovascular Hospital， Hangzhou? 310012， China;2.Department of Stomatology， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou? 311122， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical and aesthetic effects of the socket-shield technique（SST） for the root barrier in anterior teeth. Methods A total of 63 patients who received anterior teeth replacement therapy in Zhejiang Greentown Cardiovascular Hospital from March 2016 to March 2018 were prospectively selected as the research subjects. They were randomly divided into SST group（n=31） and control group（n=32）. Patients in the SST group were given SST treatment， and the control group was given conventional immediate implantation. The clinical and aesthetic effects were evaluated and compared between the two groups by the degree of soft tissue atrophy and the pink aesthetic score（PESs）， including modified sulcus bleeding index（mSBI）， alveolar bone height， implant stability quotient（ISQ）， buccal plate width（BPW）， buccal plate height（BPH）， and PESs score. And the results of implantation and complications were compared between the two groups. Results Both groups of patients were successfully implanted. There were 24 months of follow-up visit as of the last follow-up time in March 2020. A total of 3 patients were lost for different reasons. Among them， there was 1 case in the SST group， 2 cases in the control group， and the remaining 60 cases were completed follow-up. There was no significant difference between ISQ groups at 12 months and 24 months after operation（P>0.05）; the mSBI in the SST group was lower than that in the control group at 12 and 24 months after surgery. The height of alveolar bone in the SST group was higher than that in the control group， the BPW and BPH in the SST group were higher than those in the control group， and the PESs score in the SST group was higher than that in the control group. The differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence rate of postoperative complications between the groups（P>0.05）. Conclusion SST can improve the function and aesthetic effect of alveolar bone by maintaining the volume of the alveolar bone and the tissue around the implant. It can be used as an effective treatment method in the field of aesthetic implantation.

[Key words] Socket-shield technique for the root barrier in anterior teeth; Anterior teeth replacement; Flap-free treatment; Anesthetic effects

牙科種植體已廣泛應(yīng)用于牙缺失治療中，傳統(tǒng)種植體治療中需在拔牙部位具健康的牙槽嵴，這要求患者在拔牙后3～6個月內(nèi)完成骨愈合和重塑，而牙槽骨是一種動態(tài)組織，拔牙后隨著拔牙時間的推移，牙槽骨可出現(xiàn)較大吸收，不利于種植體定位，同時牙槽骨過度吸收可引起患者審美問題[1]。因此，完整重建種植體周圍軟組織結(jié)構(gòu)，使之與鄰近的牙列相協(xié)調(diào)，仍是種植體牙科亟待解決的問題。前牙牙根屏障即刻種植術(shù)（Socket-shield technique，SST）可在拔牙過程中保留頰根碎片，對種植體周圍軟組織損傷小，具防止頰部皮質(zhì)骨的再吸收作用。SST的初步臨床和組織學(xué)結(jié)果顯示了良好的結(jié)果[2]，但使用客觀方法評估SST植入后組織保存和美學(xué)效果的研究較少。因此，本研究旨在通過對比傳統(tǒng)無皮瓣入路和SST即刻種植術(shù)后的臨床和美學(xué)效果，為臨床前牙置換提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月于浙江綠城心血管醫(yī)院接受前牙置換治療的63例患者作為研究對象，隨機分為SST組（n=31）和對照組（n=32），SST組患者行SST治療，對照組行常規(guī)即刻種植術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①口腔黏膜處健康狀態(tài)，口腔衛(wèi)生條件良好，單顆牙病變者;②牙窩底可用骨高度為3～5 mm者;③骨質(zhì)為Ⅰ～Ⅲ類，咬合穩(wěn)定者;④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性牙周炎、骨硬化癥、骨軟化癥、糖尿病、高血壓等疾病者;②長期吸煙、服用鐵劑、激素、化療藥物者;③牙根位置影響植入者;④依從性差不配合隨訪者。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 SST組? 種植術(shù)前，患者均進行錐形束CT檢查，根錐形束CT測量骨量及種植區(qū)余留牙根的長度、方向，選擇合適的種植體。術(shù)前檢查口腔衛(wèi)生情況，衛(wèi)生不良者需先行牙周基礎(chǔ)治療。拔牙前指導(dǎo)患者使用復(fù)方氯已定含漱液（深圳南粵藥業(yè)有限公司;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10920104;規(guī)格：200 mL/瓶）含漱2 min;口腔內(nèi)黏膜下注射阿替卡因腎上腺素（PRODUITS DENTAIRES PIERRE ROLLAND;批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110264;規(guī)格：1.7 mL/支）進行局部浸潤麻醉，拔牙過程中使用高速渦輪機（德國MK-dent GmbH;型號：HS2064）配合粗顆粒金剛砂車針將待拔除牙齒殘留的牙冠截至平齊牙齦水平，沿根管方向?qū)⒀栏譃榇?、腭?cè)兩部分，在擬保留牙根組織上沿近遠中方向進行分割，拔除腭側(cè)牙體組織，保留唇側(cè)部分牙根組織作為牙屏障，止血。種植術(shù)前再次指導(dǎo)患者用復(fù)方氯已定含漱液含漱2 min，用2%聚維酮碘（山東利爾康消毒科技有限公司;批準(zhǔn)文號：衛(wèi)消字2000第0017號;規(guī)格：500 mL/瓶）對口腔外部皮膚進行消毒，鋪巾，完成后以保留牙屏障的牙槽窩為種植位點，參照參考文獻[5]對種植窩洞定位并逐級預(yù)備。植入種植體后，確保植入扭力>35 N·cm，周圍骨缺損區(qū)域以Bio-Oss骨粉（瑞士，Geistlich AG）充填，使用Bio-Gide骨膜覆蓋，縫合術(shù)區(qū)，拍攝錐形束CT，術(shù)后隨訪24個月。

1.2.2 對照組? 種植術(shù)前準(zhǔn)備同SST組，拔牙前指導(dǎo)患者使用復(fù)方氯已定含漱液含漱2 min，使用2%聚維酮碘對口腔外部皮膚進行消毒，鋪巾，使用阿替卡因腎上腺素局部浸潤麻醉;完成后采用高速渦輪機配合車針將待拔除牙齒殘留的牙冠截至平齊牙齦水平，沿根管方向?qū)⒀栏譃榇?、腭?cè)兩部分，拔除腭側(cè)牙體組織，修整唇側(cè)根膜形態(tài)，將其高度磨至平牙槽骨水平;沿牙根長軸方向偏腭側(cè)參照參考文獻[5]逐步預(yù)備種植窩，植入種植體，確保植入扭力>35 N·cm，周圍骨缺損區(qū)域以Bi-Oss骨粉充填，使用Bio-Gide骨膜覆蓋，縫合術(shù)區(qū)，拍攝錐形束CT，術(shù)后隨訪24個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 種植體成功標(biāo)準(zhǔn)? 種植體成功：牙齦組織正常、種植體無松動、咀嚼功能恢復(fù)正常;X線檢查種植體周圍無透射影：功能負荷1年后，種植體周圍垂直向骨質(zhì)吸收每年不超過0.2 mm。種植體失?。悍N植體植入治療后牙齦紅腫或有明顯牙齦溢膿，不能行使正常功能，種植體有明顯松動[3]。

1.3.2 臨床效果? 分別于術(shù)前及術(shù)后12個月、24個月測量患者改良齦溝出血指數(shù)（Modified sulcus bleeding index，mSBI）、牙槽骨高度、植入物穩(wěn)定性商（Implant stability quotient，ISQ）、頰板寬度（Buccal plate width，BPW）、頰板高度（Buccal plate height，BPH）。①mSBI：使用牙周探針測量，探診無出血為0分，自發(fā)性牙齦出血為5分;②牙槽骨高度：采用GE LightSpeed VCT（美國通用電氣公司）測量患者種植義齒牙槽嵴頂?shù)洁徰烙匝拦琴|(zhì)界面之間的距離，超過2 mm則可視為牙槽骨吸收;ISQ：電子傳感器通過固定螺絲與種植體頂部相連，另一側(cè)連接電腦，所測的值成為ISQ值，ISQ的分值越高說明患者種植體的穩(wěn)定性越高;BPW和BPH：于GELightSpeedVCT（美國通用電氣公司）縱向橫斷圖像上測量。

1.3.3 美學(xué)效果? 使用粉色審美評分（Pink aesthetic score，PESs）評價美學(xué)效果[4]：于術(shù)前及術(shù)后6個月、12個月、24個月對患者種植義齒進行評分，評價過程中以患者正常牙齒為參照物進行評價，評價項目包括牙外形、顏色、乳頭、質(zhì)地、牙槽突喪失、軟組織水平等7個變量;采用0分、1分、2分的3級評分制，其中2分為義齒狀態(tài)好，與正常牙齒無差異;0分為義齒狀態(tài)差，與正常牙齒具有顯著差異。評估均由兩名經(jīng)驗豐富和校準(zhǔn)的牙周病?？漆t(yī)生評估。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況? 包括種植體周圍炎、出血、腫脹，計算并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，組內(nèi)行重復(fù)測量的方差分析;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 植入結(jié)果及隨訪

兩組患者均植入成功，隨訪24個月，截至末次隨訪時間2020年3月共有3例患者因不同原因失訪，其中SST組1例，對照組2例，剩余60例患者均完成隨訪。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間臨床效果比較

術(shù)前兩組mSBI、牙槽骨高度、ISQ、BPW和BPH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月、24個月，兩組ISQ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月、24個月，SST組mSBI低于對照組，牙槽骨高度高于對照組，BPW、BPH高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間PESs評分比較

術(shù)前SST組與對照組患者PESs評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個月、12個月、24個月SST組PESs評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

即刻種植是一種安全有效的牙科種植體置入方法，相關(guān)研究顯示[6]，在即刻放置種植體后的12個月內(nèi)患者可能出現(xiàn)面部種植體周圍軟組織萎縮，故需改進該項技術(shù)。在一項前瞻性研究中指出[7]，保留頰根碎片可減少拔牙槽處發(fā)生病理改變，且無特定病理征象，具良好美容效果。SST技術(shù)是在拔牙過程中保留頰根殘塊的一種新型方法，其通過保留牙齒的頰部碎片引入套頭保護技術(shù)，以防止頰部皮質(zhì)骨的再吸收，使種植體具有良好的穩(wěn)定性，雖然SST具初步臨床效果[8]，但關(guān)于傳統(tǒng)即刻種植和SST即刻種植方案特別是在美學(xué)效果對比方面的前瞻性研究仍然缺乏，因此本研究展開該項前瞻性研究探討其美學(xué)效果。

Sharpey纖維-束狀骨結(jié)構(gòu)是自體牙根發(fā)揮骨儲存潛能的基礎(chǔ)，通過提供生理性附著、血供支持及傳遞功能刺激以維持牙槽骨適應(yīng)性功能形態(tài)[9]。在前牙置換術(shù)中拔出患牙后牙槽骨生理結(jié)構(gòu)受損，影響牙周供血，Sharpey纖維-束狀骨出現(xiàn)炎癥破骨吸收及失用性萎縮。前牙唇側(cè)骨壁厚度較低，在缺乏供血后，牙唇側(cè)固有牙槽束狀骨對拔牙創(chuàng)傷、血供受限更為敏感，骨改建吸收更為顯著[10]。SST是一種改良的即刻放置方法，利用Sharpey纖維-束狀骨骨儲存潛能，在拔牙時有意保留頰根碎片，作為牙屏障組織結(jié)構(gòu)與種植體整合，通過提供生理性附著、血供支持及傳遞功能刺激保護種植體周圍的軟硬組織。在術(shù)中要求保護相應(yīng)骨壁結(jié)構(gòu)完整，保留牙屏蔽組織生物學(xué)寬度，為牙骨膜纖維、齦牙纖維等提供附著空間及維護相關(guān)結(jié)構(gòu)功能，避免骨組織失用性萎縮[11]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均植入成功，術(shù)后12個月、24個月，兩組ISQ比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示SST治療和常規(guī)即刻種植術(shù)治療在對植入成功率及植入物穩(wěn)定性方面的影響無明顯差異?？赡転樵诨颊吖浅浞纸⒅?，移植骨存在一定的支撐力，能在一定程度上滿足患者義齒種植的需求，進而保障種植體的穩(wěn)定性[12];同時常規(guī)即刻種植修復(fù)種植牙與SST即刻種植在拔牙后均即刻種植種植體，降低因缺牙時間過長牙槽骨萎縮導(dǎo)致的種植釘與牙槽骨的愈合期延長，影響患者種植體的穩(wěn)定性。

牙槽骨是上下頜突起部分，主要起支持和附著牙齒，使牙齒固定在頜骨上，正常的牙槽骨高度是維持上述功能的必要條件[13]。牙槽骨骨丟失明顯及牙齦出血等，均可導(dǎo)致牙齒支持組織削弱或破壞，影響牙體附著能力[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個月、24個月，SST組mSBI低于對照組，牙槽骨高度高于對照組，BPW、BPH高于對照組，提示SST即刻種植術(shù)可有效維持患者軟組織能力，降低牙槽骨吸收。分析認為牙屏障技術(shù)中種植界面是由骨結(jié)合與牙整合組成的復(fù)合界面，植入的種植體與骨壁接觸后形成植體-骨接觸區(qū)，區(qū)內(nèi)發(fā)生機化形成骨結(jié)合界面;在種植體與牙本質(zhì)壁接觸后形成的植體-牙接觸區(qū)內(nèi)牙屏障中的牙本質(zhì)壁與植入體螺紋構(gòu)成柱狀空隙及微間隙，新生組織填充其中形成牙整合面[15]。新生礦化組織覆蓋于牙屏障組織及植入體表面并融合形成類似骨結(jié)合的緊密連接的骨樣牙骨質(zhì)[16]。骨樣牙骨質(zhì)礦化程度接近骨組織，填充于植體、牙屏障之間呈現(xiàn)類骨粘連效果，其組織化學(xué)特性與牙槽骨相似，具良好組織相容性，介導(dǎo)種植體及牙屏障組織連接，削弱牙槽骨吸收[17-18]。有文獻指出[19-20]，SST技術(shù)可通過控制頰根保留范圍獲得約65.3%的骨結(jié)合率，降低邊緣骨應(yīng)力吸收風(fēng)險，從而有效維持牙槽骨高度及BPW和BPH，降低患者齦溝出血。

軟組織附著于牙槽骨中，牙槽骨結(jié)構(gòu)變化可直接反應(yīng)在PESs上，此外，軟組織的水平與BPH和BPW的變化密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月、12個月、24個月，SST組PESs評分高于對照組，提示SST即刻種植術(shù)可有效維持患者美學(xué)效果，可能為SST可通過保留牙根部分減少牙槽骨吸收，從而有效降低拔牙及種植體植入后軟組織萎縮，進而達到維持較好美學(xué)效果。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與Saravanan等[21]研究結(jié)果一致，提示使用SST方案可取得較為滿意的結(jié)果。但本研究也存在諸多不足，包括為單中心實驗、樣本量相對較小、周期較短。未來需多中心、大樣本、更長周期的隨訪研究來進一步收集證據(jù)。

綜上所述，SST可通過維持牙槽骨容積和種植體周圍組織，改善牙槽骨功能和美學(xué)效果，在種植美學(xué)區(qū)可作為有效的治療方法。

[參考文獻]

[1] Yan SJ，Zhou C，Liu J，et al.Clinical evaluation of the socket-shield technique for immediate implantation in the maxillary anterior region[J].Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi，2019，37（6）：615-620.

[2] 劉翠，翟羽，朱彪，等.牙根屏障技術(shù)的研究進展[J].武警醫(yī)學(xué)，2020，31（4）：351-354.

[3] Papaspyridakos P，Chen CJ，Singh M，et al.Success criteria in implant dentistry：A systematic review[J].J Dent Res，2012，91（3）：242-248.

[4] 尹偉，劉向輝，程義成，等.上頜前牙區(qū)域拔牙后行不翻瓣即刻種植術(shù)的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥，2019，45（4）：386-389，393.

[5] de Gabory L，Catherine JH，Molinier-Blossier S，et al.French otorhinolaryngology society（SFORL）good practice guidelines for dental implant surgery close to the maxillary sinus[J].Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis，2020，137（1）：53-58.

[6] Bramanti E，Norcia A，Cicciù M，et al.Postextraction dental implant in the aesthetic zone，socket shield technique versus conventional protocol[J].J Craniofac Surg，2018，29（4）：1037-1041.

[7] B？覿umer D，Zuhr O，Rebele S，et al.Socket shield technique for immediate implant placement-clinical，radiographic and volumetric data after 5 years[J].Clin Oral Implants Res，2017，28（11）：1450-1458.

[8] 金丹.不翻瓣技術(shù)在前牙美觀區(qū)即刻種植修復(fù)中的應(yīng)用價值分析[J].中國基層醫(yī)藥，2019，26（23）：2852-2855.

[9] 閆圣杰，周聰，劉金，等.上頜前牙區(qū)應(yīng)用根膜技術(shù)即刻種植的臨床效果觀察[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2019，37（6）：615-620.

[10] Dayakar MM，Waheed A，Bhat HS，et al.The socket-shield technique and immediate implant placement[J].J Indian Soc Periodontol，2018，22（5）：451-455.

[11] 朱一博，邱立新，陳硌，等.上前牙區(qū)牙片屏障即刻種植術(shù)臨床效果的初步研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2018， 53（10）：665-668.

[12] Du Toit J，Gluckman H.The modified socket-shield technique[J].J Craniofac Surg，2018，29（7）：2005-2006.

[13] 趙麗娜，劉鑫，唐旭炎.上頜前牙單牙即刻種植術(shù)后即刻修復(fù)和延期修復(fù)的臨床效果比較[J].口腔醫(yī)學(xué)，2019， 39（9）：799-804.

[14] Gluckman H，Nagy K，Du Toit J.Prosthetic management of implants placed with the socket-shield technique[J].J Prosthet Dent，2019，121（4）：581-585.

[15] 李貝貝，岳新新，陳明.后磨牙即刻種植技術(shù)的臨床應(yīng)用進展[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2019，27（2）：114-117.

[16] Guo T，Nie R，Xin X，et al.Tissue preservation through socket-shield technique and platelet-rich fibrin in immediate implant placement：A case report[J].Medicine（Baltimore），2018，97（50）：e13 175.

[17] 朱垚瑤，徐巍娜，杜越英，等.即刻種植修復(fù)術(shù)聯(lián)合口腔正畸對錯（■）畸形患者美觀效果的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（3）：27-29.

[18] Arabbi KC，Sharanappa M，Priya Y，et al.Socket shield：A case report[J].J Pharm Bioallied Sci，2019，11（Suppl 1）：S72-S75.

[19] Sebaoun A，Nemcovsky CE，Beitlitum I，et al.Modified tunnel double papilla procedure for root coverage in the anterior mandible[J].Int J Periodontics Restorative Dent，2019，39（4）：503-509.

[20] Oskoee SS，Bahari M，Daneshpooy M，et al.Effect of different intraorifice barriers and bleaching agents on the fracture resistance of endodontically treated anterior teeth[J].J Endod，2018，44（11）：1731-1735.

[21] Saravanan V，Ravishankar PL，Malakar M，et al.Socket-shield technique of mandibular anterior teeth：A case report[J].J Pharm Bioallied Sci，2019，11（2）：S495-S498.

（收稿日期：2020-08-28）