醫(yī)院患者安全文化背景下醫(yī)務人員報告不良事件的影響因素

李汀蘭，陳貴儒

（阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1，呼吸內(nèi)科2，四川 馬爾康 623000）

不良事件管理（adverse event management）是患者安全管理的核心之一，其中事件報告是重要的管理要素[1]。為促進事件報告管理，醫(yī)療機構努力構建以非懲罰性文化、學習文化、報告文化以及支持第二受害者為核心的患者安全文化體系[2-4]。研究顯示[5-7]，僅16%～30%的醫(yī)務人員一年內(nèi)報告過不良事件，而高達25%的醫(yī)務人員有隱瞞不報的行為。由于現(xiàn)有的不良事件管理系統(tǒng)智能化和效率有待提升，尚不能自主發(fā)現(xiàn)和捕捉不良事件[8-10]，不良事件報告管理極大依賴于醫(yī)務人員本身的文化感知。因此，研究醫(yī)務人員患者安全文化感知對不良事件報告情況的影響非常重要。本研究通過調(diào)查四川省2 所三級綜合醫(yī)院595 名醫(yī)務人員患者安全文化認知，分析科室層級和醫(yī)院層級相關管理要素對不良事件報告情況的影響，以期為持續(xù)改進醫(yī)院管理提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019 年1 月～2 月抽取四川省2 所三級綜合性醫(yī)院595 名醫(yī)務人員作為研究對象，納入標準：醫(yī)院在職在崗員工。排除標準：實習生及外來進修生；一年內(nèi)外出培訓學習時間≥6 個月者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①人口學資料：由研究者自行設計，包括年齡、性別、教育程度、婚姻、職業(yè)、用工形式、科室、工作年限、職稱。②專業(yè)背景資料：由研究者自行設計，包括在當前醫(yī)院工作年限、在當前科室工作年限、是否與患者直接接觸、每周工作時間、一年內(nèi)不良事件報告的數(shù)量。③醫(yī)院患者安全文化調(diào)查問卷（hospital survey on patient safety culture，HSOPSC）[11]：該問卷包括42 個條目，12 個維度，2 個單獨變量，其中屬于科室層級的維度有7 個（科室監(jiān)管者的期望和促進安全的行動、組織學習和持續(xù)改進、同科室內(nèi)團隊合作、開放性溝通、對差錯的溝通反饋、差錯的非懲罰性反應、員工配置），屬于醫(yī)院層級的維度有3 個（醫(yī)院管理者對病人安全的支持、不同科室間合作、交接班與轉(zhuǎn)科）；輸出層級為安全文化感知和事件報告頻率（frequency of events reported）；兩個單獨變量為患者安全等級和一年內(nèi)不良事件報告的數(shù)量。本研究將事件報告頻率作為評估醫(yī)務人員報告不良事件感知的評價指標。事件報告頻率是指下列3 種錯誤情形的報告情況：○a 對患者造成影響前就被發(fā)現(xiàn)和糾正的錯誤；○b 已發(fā)生但對患者沒有潛在危害的錯誤；○c 可能對患者有危害但實際沒有造成傷害的錯誤。問卷維度所屬條目均采用Likert 5級計分法，從非常不同意或從不（1 分）到非常同意或總是（5 分），維度得分為所屬條目得分的平均值。本研究在肖瑤版本（Cronbach's α 系數(shù)為0.825）基礎上[12]，對4 個條目進行了修訂：○a 將條目“我們科室沒發(fā)生很嚴重的錯誤的原因，只是因為幸運”修改為“我們科室沒發(fā)生很嚴重的錯誤，只是因為幸運”；○b“我們會得到根據(jù)不良事件報告而制定的改革措施及實施后的效果評價”修改為“我們會得到事件報告中有關改進的反饋”；○c“在交接換班時，我或者我的同事常常忘記傳遞患者重要的護理信息”修改為“在交接班時，常常遺漏重要的患者信息”；○d“醫(yī)院管理的行動表明，患者安全是最優(yōu)先考慮的”修改為“醫(yī)院管理舉措表明，患者安全是第一位的”；修訂后問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.910。④醫(yī)院價值和效率調(diào)查問卷：醫(yī)院價值和效率補充調(diào)查問卷（value and efficiency supplemental items for the hospital survey）由AHRQ 開發(fā)，用于評估醫(yī)療機構關于價值和效率的文化[13]，問卷共25 個條目，包括4 個維度（提高效率的授權、效率和減少浪費、以患者為中心的效率、領導對提高效率和減少浪費的支持）；此外，還包括對提高效率活動經(jīng)驗的調(diào)查和醫(yī)院價值和效率的總體評級。維度條目均采用Likert 5 級計分法，1 分表示“非常不同意/從不/較差”，5 分表示“非常同意/總是/優(yōu)秀”，維度得分為所屬條目得分的平均值。該問卷中文版本的Cronbach's α 系數(shù)為0.942，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.799～0.909，內(nèi)容效度指數(shù)為0.964[14]。

1.2.2 預實驗及資料收集 選擇30 名符合納入排除標準的研究對象進行預實驗，研究對象能充分理解相關條目并作答，完成調(diào)查的時間為250～1552 s。征得2 所醫(yī)院主管部門同意，向醫(yī)院各科室工作群發(fā)放網(wǎng)絡問卷二維碼，工作人員在規(guī)定的時間段內(nèi)完成填寫。為確保數(shù)據(jù)來源的真實性，將問卷權限設置為一個IP 地址僅可以填寫一次。研究者通過問卷星官方網(wǎng)站回收調(diào)查結果。本研究共回收問卷612份，經(jīng)雙人審核，剔除不合格問卷17 份，最終595 份納入分析，問卷填寫時間為789（574，1091）s。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理及分析。計數(shù)資料采用[n（%）]描述。計量資料符合正態(tài)分布采用（）表示，不符合正態(tài)分布采用[M（P25，P75）]表示。使用Pearson 相關性檢驗判斷變量之間的相關性。采用多元線性回歸分析（進入）進行混雜因素控制及關鍵影響因素篩選，通過6 個步驟構建不良事件報告頻率的多元線性回歸模型，第1 步納入人口學資料，第2 步納入人口學資料和專業(yè)背景資料，第3 步在第二步基礎上納入醫(yī)院價值和效率調(diào)查問卷的4 個維度，第4 步在第3 步基礎上納入HSOPSC 科室層級和醫(yī)院層級的10 個維度，第5步納入第4 步模型中有顯著意義的因素，第6 步納入第5 步模型中有顯著意義的因素，最終找出影響不良事件報告頻率的關鍵因素，得出標準化回歸方程。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 595 名研究對象年齡主要集中于30～39 歲，女性多于男性，以本科、已婚、護士、正式編制、初級職稱、內(nèi)科、工作年限、當前醫(yī)院工作年限及當前科室工作年限為1～5 年、與患者直接接觸、每周工作時間40～59 h、一年內(nèi)不良事件報告數(shù)量為0者居多，見表1。患者安全文化各維度的得分最小值為1.000，最大值為5.000，其中員工配置得分最低，同科室內(nèi)團隊合作得分最高，各維度（除員工配置、差錯的非懲罰性反應外）與事件報告頻率均相關（r=0.090～0.394，P=0.000～0.028），見表2。

2.2 不良事件報告頻率的多因素分析 以事件報告頻率為結局變量，按照統(tǒng)計分析步驟控制混淆變量并進行變量篩選，各步驟多元線性回歸模型分析結果見表3，關鍵因素對事件報告頻率影響的多元線性回歸模型見表4，最終得出標準化回歸方程式，不良事件報告頻率=0.319×對差錯的溝通反饋+0.123×效率和減少浪費+0.091×一年內(nèi)上報不良事件次數(shù)（R=0.416，R2=0.173，調(diào)整R2=0.169，F(xiàn)=41.127，P=0.000）。

表1 人口學資料和專業(yè)背景資料[n（%）]

表2 患者安全文化各維度的得分及與事件報告頻率的相關性

表3 納入不同變量的多元線性回歸分析結果

表4 關鍵因素對不良事件報告頻率影響的多元線性回歸模型

3 討論

3.1 患者安全文化影響醫(yī)務人員不良事件的報告頻率 報告不良事件是管理者捕捉醫(yī)療差錯，改進臨床照護系統(tǒng)的主要方法[15]。為促進醫(yī)務人員主動報告不良事件，不斷改進醫(yī)院管理制度、創(chuàng)新管理文化以及實施組織變革非常重要[16，17]。本研究結果顯示,患者安全文化多個維度與不良事件報告頻率相關，且差錯的溝通反饋、效率和減少浪費兩個維度作用顯著，提示醫(yī)務人員患者安全文化認知影響其上報不良事件，提高其對差錯的溝通反饋、效率和減少浪費的認知非常重要。

3.1.1 改進不良事件溝通反饋管理能提高醫(yī)務人員報告不良事件頻率 多元線性回歸分析顯示，對差錯的溝通反饋在方程中的標準回歸系數(shù)為0.319（P＜0.05），提示改進不良事件的溝通反饋對醫(yī)務人員報告不良事件有積極、正向的作用。因此，不良事件管理需重視：①告知醫(yī)務人員發(fā)生的錯誤事件；②基于事件本身對相關改進措施進行反饋；③醫(yī)務人員參與討論，尋找防止錯誤發(fā)生的辦法[11]。研究顯示[18]，確定事件發(fā)生的獨特原因、制定改進措施并且即時進行溝通反饋能促進員工理解和改進臨床工作；而溝通反饋對工作流程的切實改進能增加員工報告事件的獲益感和成就感；此外，員工參與事件改善討論能夠獲得學習改進的機會和組織支持，從而降低事件相關的第二受害者創(chuàng)傷[3，4]。當前，不良事件管理及溝通反饋模式發(fā)展較固定[19-21]，在事件原因分析和溝通反饋方面仍需要進一步改進，關注員工參與感、獲得感和情感體驗，才能有效促進不良事件的主動報告。

3.1.2 提高醫(yī)務人員對工作效率和價值的認知能促進員工報告不良事件 多元線性回歸分析顯示，效率和減少浪費在方程中的標準回歸系數(shù)為0.123（P＜0.05），提示員工參與改進患者就醫(yī)流程和減少醫(yī)療資源浪費對其報告不良事件有積極、正向的作用。效率和減少浪費體現(xiàn)醫(yī)務人員以患者為中心開展臨床照護，通過減少不必要的臨床檢查和流程，提高工作效率和價值[1]。研究顯示[22，23]，醫(yī)務人員對價值和效率的認知影響其臨床決策，良好的價值和效率文化能改變臨床醫(yī)生的行為，從而提高衛(wèi)生系統(tǒng)的安全性。美國AHRQ 也提倡將價值和效率的文化作為患者安全文化管理的新領域[13]。我國醫(yī)院管理者對醫(yī)院價值和效率認知不足，多重視資金收益、資源利用、床位周轉(zhuǎn)率等，對醫(yī)院效率評價不足，更缺乏對醫(yī)務人員相關認知的評估管理[24]。因此，醫(yī)院管理者應當重視價值和效率文化的建設，鼓勵員工參與改進工作流程和減少浪費，促進不良事件報告管理的持續(xù)改進。

3.2 改善醫(yī)務人員報告不良事件的體驗有益于形成持續(xù)、自主的報告氛圍 本研究結果顯示，一年內(nèi)不良事件報告數(shù)量在方程中的標準回歸系數(shù)為0.091（P＜0.05），提示一年內(nèi)員工報告不良事件的數(shù)量及體驗對提高其不良事件報告頻率有正向作用。不良事件報告經(jīng)歷能提高醫(yī)務人員對管理的認識，有利于及時補救事件相關傷害，減輕卷入事件人員的負罪感和恐懼；同時，參與事件的分析改進能獲得學習成長，感受到組織支持，是一種重要的積極體驗[25]，這些都可能是促使醫(yī)務人員再次報告事件的重要因素。因此，建立良好的不良事件管理文化，保障員工報告事件后獲得積極體驗和有效支持非常重要，其不僅有利于員工再次報告，而且能形成管理效應，促使更多員工主動報告和積極參與管理改進，最終形成良好的文化氛圍。

總之，患者安全文化影響醫(yī)務人員報告不良事件，其中事件溝通反饋、效率和減少浪費是重要的文化領域。不良事件管理應重視溝通反饋的及時性、效率和醫(yī)務人員的積極體驗，醫(yī)院管理者應創(chuàng)新不良事件溝通反饋機制，鼓勵醫(yī)務人員參與不良事件分析，改進工作流程，減少浪費并提供必要的支持。