MDT診療模式在肝癌患者治療中的效果觀察*

廖 方，邱金倫，段進東，廖錦岐

(惠州市第一人民醫(yī)院肝膽外科，廣東 惠州 516001)

肝癌是臨床上較為常見的惡性腫瘤，男性的發(fā)病率高于女性，發(fā)病率和死亡率均較高。肝癌的高發(fā)病率和高死亡率對我國人民的健康狀況造成嚴重的影響和經濟負擔[1]。目前臨床上治療肝癌的常見方法有手術切除、肝移植、介入、放療、化療、免疫生物治療等，但90 %以上的肝癌患者既往存在肝炎、肝硬化等病史，導致術后復發(fā)率增加[2]。多學科團隊協作(multidisciplinary treatment，MDT)于上世紀90年代應用于醫(yī)學領域，尤其是惡性腫瘤、糖尿病等慢性疾病的診療中，可以將醫(yī)院的醫(yī)療資源最大限度的整合，優(yōu)化診療效果，促進患者生活質量的改善[3]。本院對于肝癌患者采用了MDT協作診療模式進行治療，效果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2014年5月至2016年2月收治的130例原發(fā)性肝癌患者作為研究對象。納入標準：經病理診斷確診為原發(fā)性肝癌，意識清晰，患者家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：合并其他部位惡性腫瘤、精神障礙、既往服用抗抑郁或焦慮藥物、治療障礙、認知障礙、已出現轉移的患者。隨機分為觀察組和對照組，各65例，其中觀察組男40例、女25例，年齡(58.21±10.33)歲，病程(3.21±0.54)月，臨床分期中Ⅱ期39例、Ⅲ期26例，腫瘤直徑7～10 cm 22例、>10 cm 43例，病理分型中單結節(jié)型10例、多結節(jié)型12例、巨塊型43例；對照組男42例、女23例，年齡(56.38±11.01)歲，病程(3.14±0.52)月，臨床分期中Ⅱ期41例、Ⅲ期24例，腫瘤直徑7～10 cm 25例、>10 cm 40例，病理分型中單結節(jié)型9例、多結節(jié)型14例、巨塊型42例；經統(tǒng)計學分析兩組基本情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)學倫理委員會審查，批準開展。

1.2研究方法 (1)診療部分：對照組患者按照傳統(tǒng)診療模式，醫(yī)生接診后根據相關檢查指標作出診斷和制訂治療方案；觀察組采取MDT診治，肝膽外科接診醫(yī)生牽頭，聯合消化內科、放射科、腫瘤內外科等專家參與診治，并制訂相應的治療方案，根據患者的病情發(fā)展、治療效果、恢復情況等可邀請心理干預科、營養(yǎng)科、護理部等高級職稱醫(yī)護參與治療，每日早晨交班，PPT形式匯報病例，組織專家對每一位患者的病情進行討論，及時對診療方案進行個性化調整，醫(yī)院對于采取MDT的患者檢查和手術給予綠色通道。(2)護理部分：對照組患者給予常規(guī)護理；觀察組給予MDT護理模式。MDT護理方法：①建立MDT護理團隊，肝膽外科護士長擔任MDT護理團隊組長，聯合心理科、營養(yǎng)科、麻醉科、康復科護理組成護理團隊；②各科護士聯合錄制圖文并茂的健康教育視頻，向患者播放；③對MDT護理團隊的成員進行培訓，并對患者給予膳食、疾病知識、術前后注意事項、術后功能鍛煉等進行培訓，并督促完成工作；④建立MDT微信群，及時反饋護理過程遇到的困難，及時討論并給予解決，改進護理方法。

1.3觀察指標

1.3.1臨床相關指標 比較兩組患者治療前等待時間、平均住院時間、手術治療比例及術后首次下床時間。

1.3.2心理狀況指標 抑郁癥篩查量表(PHQ-9)包括心情低落、動作遲緩等9個方面的內容，采用四級評分法，0～3分，滿分27分，得分越高，患者抑郁癥狀越嚴重；廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7)包括擔心、疲勞等7個方面的內容，采用四級評分法，0～3分，滿分21分，得分越高，患者焦慮癥狀越嚴重。

1.3.3近期療效 完全緩解：經治療后病灶完全消失。部分緩解：經治療后病灶縮小≥30 %。無變化：經治療后病灶無縮小，臨床癥狀無改善。進展：經治療后病情進一步惡化。有效率=完全緩解率+部分緩解率。評估時間為術后6個月。

1.3.4生存率 比較兩組患者1、2、3、4、5年生存率，隨訪方式采用電話隨訪或門診隨訪，也可通過微信等新媒體方式。

1.3.5滿意度評價 患者出院前采用自行設計的《診療及護理滿意度調查問卷》對患者進行調查，包括時間控制、治療方法、住院環(huán)境、護理技術、態(tài)度等內容，滿分100分，<60分為不滿意，60～89分為基本滿意，≥90分為非常滿意，滿意率=基本滿意率+非常滿意率。

1.4統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0軟件分析數據，配對和成組t檢驗分析計量資料，χ2檢驗和秩和檢驗分析計數資料，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療前等待時間、平均住院時間及術后恢復時間比較 觀察組治療前等待時間、平均住院時間及首次下床活動時間較對照組縮短(P<0.05)，見表1。觀察組手術治療率為89.23 %(58/65)，高于對照組的78.38 %(49/65)(χ2=12.581，P=0.001)。

表1 兩組患者治療前等待時間、平均住院時間及術后恢復時間比較

2.2兩組患者治療前后心理狀況比較 治療前兩組PHQ-9、GAD-7評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組PHQ-9、GAD-7評分均降低，且觀察組PHQ-9、GAD-7評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后心理狀況比較(分)

2.3兩組患者近期療效比較 觀察組近期療效總有效率為89.23 %，高于對照組的60.00 %(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者近期臨床療效比較

2.5兩組患者滿意度比較 觀察組患者滿意率為96.92 %，高于對照組的83.08 %(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

肝癌的發(fā)病率和治療難度均較高，威脅患者的身心健康，手術、放化療、肝移植、消融是臨床上常用的治療肝癌的手段，肝炎及肝硬化程度、淋巴結轉移情況、病灶數目、大小、部位等均是影響肝癌預后的因素，僅采用其中的一種方法治療肝癌存在一定的局限性，5年生存率低，復發(fā)率高[4]。改善肝癌患者預后需要聯合多學科診療，對患者的病情多學科綜合評估，制訂綜合性的治療方案，全程密切關注患者，實時評估治療的效果，及早發(fā)現治療方案中不妥之處，聯合各科專家進行調整，加強治療中各環(huán)節(jié)的緊密銜接，對于提高臨床療效，改善患者的預后具有積極意義[5]。

患者入院診療流程與醫(yī)院的管理水平密切相關，傳統(tǒng)診療模式下的肝膽外科患者整個診療流程及護理過程不合理，術前檢查時間長、護理工作欠佳，導致救治率和患者滿意度下降，增加發(fā)生醫(yī)患糾紛的風險。MDT診療模式可優(yōu)化患者的入院流程，將醫(yī)院的醫(yī)療資源有效整合，加強科室間的協作，促進診療流程優(yōu)化，并且提高護理質量，改善治療效果，有效緩解患者等待時間長、機體舒適度差的問題[6]。研究顯示，初次體驗MDT診療和護理的患者，效果更佳，因此，MDT模式將成為未來疾病診療和護理的必然發(fā)展方向[7]。

MDT模式下就診時聯合各科室醫(yī)生全面評估患者的病情，提高客觀性和準確性，對于只需要進行內科保守治療的患者直接到內科診治，需要手術治療的患者在肝膽外科接受治療，提高床位的利用率，不但降低患者的醫(yī)療費用，還可節(jié)省治療方案確定的時間[8-10]。本研究中，觀察組患者手術比例為89.23 %，高于對照組的78.38 %，MDT模式下對于選擇治療方案更加準確，更有效地利用手術資源。另外，本研究顯示，觀察組患者治療前等待時間和平均住院時間縮短，住院時間既能體現醫(yī)院的醫(yī)療水平，同時也體現了醫(yī)院的運營管理水平，保證醫(yī)療質量，縮短住院時間的基礎是充分整合醫(yī)院的各科醫(yī)療資源，降低治療費用，減輕患者的經濟負擔，實現經濟效益的最大化，MDT模式下肝癌患者術前檢查可以利用綠色便捷通道，減少治療前的等待時間，多學科醫(yī)生聯合制定診療方案，可以整合醫(yī)療資源，提高臨床療效，改善患者預后[11]。

本研究顯示，MDT模式下的診療和護理的患者心理狀況改善更顯著，近期臨床療效總有效率達到89.23 %，并且1～5年生存率提高，患者對治療及護理滿意度提高。MDT實施過程中可以對工作流程進行優(yōu)化，明確治療的目的，各科室聯合診療與護理，形成協同合作的工作模式，打破科室間的束縛；MDT模式下的工作方案，加強各科室之間的交流培訓，拓寬醫(yī)生和護士的專業(yè)視角，加強臨床思維的培養(yǎng)，促進專業(yè)水平的提高；MDT是多科室之間的醫(yī)生組成的團隊，定期參加疾病的討論，分析治療中出現的問題，討論改進治療方案，將患者的需求作為中心，且緩解患者焦慮抑郁的心理情緒，促進患者康復[12]。

MDT團隊多學科醫(yī)生和護士對于本專業(yè)有深刻的認識，相互融合，方案制訂和實施過程中更加全面、規(guī)范，提高治療的效果，但MDT在實施過程中還需要注意以下幾點：(1)MDT的團隊成員首先要具有循證醫(yī)學的理念，要熟練掌握MDT相關文獻、評估工具、治療指南；(2)各科室之間的合作要真正落實到位，不能流于形式；(3)需不斷評價治療方案的利弊，不斷改進，找到真正適合患者治療的方案。

綜上所述，MDT協作診療模式在肝癌患者治療中，可縮短治療等待時間、平均住院時間，改善患者的心理狀況，提高近期臨床療效和1～5年生存率，促進患者康復，提高患者滿意度，值得推廣。