肱骨解剖鎖定鋼板固定治療肱骨關(guān)節(jié)外骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的影響

鄭建榮，黃玉良，巫紅波，鄔哲慧，陳銳雄

(惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 惠州 516001)

肱骨干骨折多見(jiàn)于成年人，肱骨中下段骨折約占肱骨干骨折的30 %，且近年來(lái)肱骨中下段骨折呈逐年上升趨勢(shì)，威脅患者的生命健康[1]。有研究認(rèn)為采取外固定治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折，可減少因手術(shù)造成的橈神經(jīng)損傷，但與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相比，外固定治療后存在骨折穩(wěn)定性差、延遲愈合、不愈合、畸形等并發(fā)癥[2]。因此，臨床多采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療該類(lèi)型骨折。臨床表明不同的手術(shù)入路與手術(shù)效果和質(zhì)量密切相關(guān)，后外側(cè)和前外側(cè)是臨床常用的兩種手術(shù)入路方式，但哪種方式更好，臨床尚未有明確定論[3-4]。本文旨在分析肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)解剖鎖定鋼板固定治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折對(duì)肘關(guān)節(jié)功能的影響，為今后臨床選擇合適的手術(shù)入路方式治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折提供必要的實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2017年2月至2019年12月收治的126例肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為肱骨干中下段關(guān)節(jié)外骨折；(2)年齡>18歲；(3)均進(jìn)行解剖鎖定鋼板治療；(4)患者簽署知情同意書(shū)，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前已證實(shí)合并嚴(yán)重的橈神經(jīng)損傷；(2)既往存在肘關(guān)節(jié)損傷；(3)關(guān)節(jié)炎；(4)陳舊性骨折；(5)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；(6)不符合手術(shù)指征的患者。隨機(jī)分為后外側(cè)入路組和前外側(cè)入路組，各63例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 基本情況比較

1.2治療方法 (1)后外側(cè)入路組患者進(jìn)行肱骨后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，麻醉采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。指導(dǎo)患者前伸上臂，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂下垂放置在胸前托架上，于上臂遠(yuǎn)端外側(cè)入路，肱骨外上髁處開(kāi)始至近側(cè)逐層將皮膚及皮下脂肪切開(kāi)，分離辨認(rèn)后側(cè)的皮神經(jīng)。分離、牽開(kāi)保護(hù)好橈神經(jīng)主干，分離肱橈肌、肱三頭肌的上臂外側(cè)肌間隙，將肱骨中下段充分暴露，剝離骨膜使骨折端充分暴露，復(fù)位骨折端，置入鎖定鋼板并進(jìn)行固定。鋼板近端在肱骨外側(cè)，遠(yuǎn)端在肱骨外側(cè)髁后外側(cè)，遠(yuǎn)近端分別置入數(shù)枚螺釘。手術(shù)中要注意保護(hù)好橈神經(jīng)，對(duì)合并橈神經(jīng)損傷的患者要探查清楚神經(jīng)損傷情況，如有損傷可邀請(qǐng)神經(jīng)血管科醫(yī)師協(xié)助診治。粉碎性骨折和骨缺損的患者植骨治療，止血操作完畢后，大量生理鹽水沖洗傷口，縫合切口，加壓包扎，肩頸腕托帶固定。(2)前外側(cè)入路組患者進(jìn)行肱骨前外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療，麻醉方法與后外側(cè)入路組一致。指導(dǎo)患者體位移向健側(cè)，上肢放置于手術(shù)臺(tái)上，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂放置于患者的胸前，切口位置為上臂遠(yuǎn)端外側(cè)切口(肱骨外上髁向上延伸)，尋找橈神經(jīng)主干，使用橡皮條牽拉保護(hù)。分離位置選擇在肱橈肌、肱三頭肌之間的上臂外側(cè)肌間隙，充分暴露肱骨中遠(yuǎn)端，剝離骨膜，暴露骨折端后復(fù)位，選用合適的鋼板塑性后通過(guò)肱骨前外側(cè)置入并固定(鋼板的遠(yuǎn)端在冠突窩)，鋼板的末端需要處理(向前折彎20度，向內(nèi)折彎15度)，接下來(lái)的步驟與后外側(cè)入路組一致。

術(shù)后處理：所有患者術(shù)后抗生素預(yù)防感染，抬高和冰敷患側(cè)肢體，及早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，尤其是上肢肌肉訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)屈、伸等。具體方案要根據(jù)患者的恢復(fù)、耐受力制定和調(diào)整，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) 臨床指標(biāo)：比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。Mayo評(píng)分：Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(Mayo Elbow-Performance Score)用于評(píng)價(jià)患者肘關(guān)節(jié)的功能，包括疼痛45分，屈伸功能20分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，日常生活功能25分，總分100分，得分越高，表明患者肘關(guān)節(jié)功能越好，評(píng)估時(shí)間是術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月[5]。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：主要依據(jù)Mayo評(píng)分，≥90分為優(yōu)，80-89分為良，60-79分為合格，<60分為差；優(yōu)良率=優(yōu)秀率+良好率[5]。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度指標(biāo)：比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直活動(dòng)度。并發(fā)癥：手術(shù)治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折的主要并發(fā)癥為橈神經(jīng)損傷，比較兩組患者橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量資料比較成組采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，其余采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)比較 后外側(cè)入路組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于前外側(cè)入路組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)指標(biāo)比較

2.2下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較 后外側(cè)入路組患者的下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均少于前外側(cè)入路組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

2.3術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直活動(dòng)度比較 兩組患者的術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈曲及伸直活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肘關(guān)節(jié)屈曲和伸直活動(dòng)度比較

2.4術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月Mayo關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)前兩組患者的Mayo關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月后外側(cè)入路組Mayo關(guān)節(jié)評(píng)分上升更多(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月Mayo后關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

2.5肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較 后外側(cè)入路組患者的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率提高(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表6 肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)比較[n(%)]

2.6并發(fā)癥發(fā)生情況比較 后外側(cè)入路組患者術(shù)后出現(xiàn)5例(7.94 %)橈神經(jīng)損傷，前外側(cè)入路組患者出現(xiàn)7例(11.11 %)橈神經(jīng)損傷，對(duì)比兩組術(shù)后橈神經(jīng)損傷發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肱骨骨折在臨床較為常見(jiàn)，尤其近年來(lái)隨著私家車(chē)、電動(dòng)車(chē)的普及，肱骨骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，若不能及時(shí)進(jìn)行有效治療，極易造成愈合畸形甚至不愈合，對(duì)患者的生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重影響[6-7]。肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折屬于肱骨骨折的特殊類(lèi)型，其外形為三棱柱，略向前傾斜，處于松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界位置，因此肱骨中下段較薄。臨床對(duì)肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折主要以手術(shù)治療為主，置入并固定合適的鋼板，復(fù)位和糾正骨折端，效果較好，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)入路與手術(shù)治療的效果密切相關(guān)[8-9]。因此，探討肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)入路對(duì)于提高治療效果，改善肘關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要。

解剖鋼板內(nèi)固定術(shù)是目前臨床治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折的主要方法。有學(xué)者嘗試微創(chuàng)鋼板接骨(MIPO)治療該類(lèi)型骨折，但是研究發(fā)現(xiàn)MIPO治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折時(shí)控制旋轉(zhuǎn)復(fù)位略差，在插入鋼板的過(guò)程中需要經(jīng)過(guò)橈神經(jīng)走行區(qū)，并且與骨表面接近，增加損傷橈神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定置入仍是治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折的主要方法。目前臨床常用的入路是前外側(cè)入路，屬于經(jīng)典手術(shù)入路，但是置入鋼板的位置增加手術(shù)難度，也會(huì)牽拉刺激橈神經(jīng)，增加術(shù)后橈神經(jīng)損傷的發(fā)生率[11]。近年來(lái)，肱骨后外側(cè)手術(shù)入路逐漸受到臨床重視，被應(yīng)用于治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折，取得了較好療效。

本研究顯示，肱骨后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療的患者手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中出血量減少，并且肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率提高，表明肱骨后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折效果較好，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，并且橈神經(jīng)損傷發(fā)生率未增加。該手術(shù)入路的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在[12-13]：(1)肱骨遠(yuǎn)端后方呈現(xiàn)解剖上的扁平狀，為置入鋼板提供了良好基礎(chǔ)；(2)直視下復(fù)位，將鷹嘴窩避開(kāi)，后方置入鋼板，不影響肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)；(3)后方置入螺釘固定，保護(hù)前外側(cè)的神經(jīng)和血管；(4)后外側(cè)入路還可以置入雙鋼板，提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

臨床實(shí)踐應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，在采取肱骨后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折應(yīng)該注意：(1)若患者的骨折線位置較高，在后外側(cè)置入鋼板時(shí)需要對(duì)橈神經(jīng)進(jìn)行分離；(2)解剖顯示肱骨后面平坦，在置入鋼板時(shí)應(yīng)稍外旋，服貼性更好；(3)肱骨干近端為圓柱形，增加置入鋼板的難度，在放置鋼板時(shí)要根據(jù)肱骨外側(cè)髁確定鋼板遠(yuǎn)端位于肱骨小頭后側(cè)的位置，鋼板盡量放置在肱骨干正后側(cè)，要遠(yuǎn)近端統(tǒng)籌考慮。

綜上所述，后外側(cè)解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨中下段關(guān)節(jié)外骨折效果較好，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，橈神經(jīng)損傷發(fā)生率未增加，值得推廣。