心肌聲學造影對急性心梗PCI術后心肌灌注的評價

韋鈺坤，袁彥芬，劉麗峰，閆國珍

(1.內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院研究生院，內(nèi)蒙古 包頭 014000；2內(nèi)蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)

急性心梗是心血管常見病，高危人群是中老年人，發(fā)病急驟，病死率高，短期內(nèi)病情迅速進展。近年來急性心梗(AMI)患病數(shù)量不斷攀升，嚴重威脅人類健康。隨著醫(yī)療技術的不斷進步，介入技術在急性心梗的治療中廣泛開展，經(jīng)皮冠狀動脈支架置入術(PCI)已逐漸成為重要的治療方法[1]。PCI術通過開通大冠脈使心肌恢復灌注，心功能得到改善，具有微創(chuàng)，快速有效等優(yōu)勢，可以大幅度降低患者死亡率，患者預后也得到改善。有研究表明，有一部分心梗患者進行PCI術后，心肌微循環(huán)仍存在障礙，心功能并未改善，且癥狀并未得到緩解[2]。本文旨在通過心肌聲學造影(Myocardial contrast echocardiography，MCE)對急性心梗PCI術后心肌灌注的情況進行判斷，評價其對左心功能及左室重構的效果，為臨床檢查提供指導性依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年9月至2019年12月因急性心梗入院，經(jīng)冠狀動脈造影確認，并行PCI手術的患者34人作為研究對象；其中男性21人，女性14人，患者年齡50～70歲，平均年齡65.3歲。所有患者常規(guī)收集一般資料，包括年齡，身高、體重、收縮壓、舒張壓、心率(HR)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、總膽固醇(TC)。所有患者PCI術后1周、3個月及6個月進行院內(nèi)隨訪，進行二維超聲心動圖及MCE檢查，測定左室射血分數(shù)(LVEF)及左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)。所有患者均符合心梗診斷標準，排除嚴重心衰、瓣膜病、急性心律失常、肥厚性心肌病及惡性腫瘤患者。所有患者在MCE檢查前均簽署知情同意書。

1.2方法 采用病例對照結合隨訪的研究方法?；颊吒鶕?jù)MCE檢查結果分為灌注正常、灌注稀疏、灌注缺損3個組；行PCI手術后分別于術后1周、3個月、6個月來院復查，測定左室射血分數(shù)(LVEF)及左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)。急性心梗診斷方法采用《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》所規(guī)定的急性心梗診斷標準。

1.2.1常規(guī)超聲檢查 檢查采用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，配備X5-1矩陣探頭，頻率1.5～5.0 MHz。患者均連接同步心電圖，囑患者左側(cè)臥位，平靜呼吸，將探頭置于患者胸骨左緣第3或4四肋間，探頭標識指向患者右肩。在左室長軸切面上用M型超聲心動圖對左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)進行測量，在心尖四腔心切面上用Simpson法對左室射血分數(shù)(LVEF)進行測量。

1.2.2MCE檢查 選用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)造影劑，每支造影劑加入5 mL生理鹽水震蕩30 s形成六氟化硫(SF6)白色混懸液，注射劑抽出后自肘正中靜脈勻速推注造影劑2.5 mL，時間約2 min，然后推注5 mL生理鹽水進行沖管。于心尖顯示清晰圖像后，選擇實時心肌造影模式，MI=0.18，F(xiàn)lash觸發(fā)后自動發(fā)射高能量脈沖，將微泡破壞，觀察心尖四腔、三腔、二腔心肌灌注情況，記錄每個切面在Flash模式前的5個心動周期及之后的15個心動周期動態(tài)圖像。

1.2.3分組方法 根據(jù)美國超聲心動圖協(xié)會推薦的左心室壁16節(jié)段分段法進行圖像分析。由2名具有超過10年超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)師對心肌進行目測半定量評估，心肌節(jié)段顯影正常，造影劑分布均勻為灌注正常組；心肌節(jié)段顯影稀疏，造影劑分布不均勻為灌注稀疏組；心肌節(jié)段無顯影，造影劑無分布為灌注缺損組。若心肌節(jié)段無顯影，無造影劑分布與心肌節(jié)段造影劑分布不均勻共存，則歸入灌注缺損組。

1.3統(tǒng)計學分析 建立Excel數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對本研究所有數(shù)據(jù)進行重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，各項指標的平均水平和變異程度以表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般資料 本次共收集病例34例(男21人，女14人)。發(fā)生心梗的相關動脈分別為左前降支11例，左回旋支8例，右冠狀動脈15例。3組患者的年齡、身高、體重、心率及生化指標構成除舒張壓以外，其它指標3組間差異無統(tǒng)計學意義；舒張壓以缺損組較高(P<0.05)，詳見表1。

表1 患者一般情況描述

2.23組患者不同時間段LVEF及LVDd比較 不同灌注組測量值與時間有線性趨勢(F=49.14,P<0.001),并且時間與分組之間存在交互作用(F=73.06,P<0.001)。灌注稀疏組患者PCI術后3個月LVEF恢復到正常；灌注缺損組PCI術后LVEF的平均水平隨時間變化而逐漸降低。不同灌注組之間的LVEF存在差異(F=73.06,P<0.001)。灌注缺損組的LVEF低于灌注稀疏組和灌注正常組(P<0.05)，詳見表2，圖1。

表2 3組間及組內(nèi)不同時間點LVEF(%)平均水平

圖1 不同灌注組施行PCI術后不同時間的LVEF(%)平均變化趨勢

不同灌注組測量值與時間有線性趨勢(F=56.91,P<0.001),并且時間與分組之間存在交互作用(F=65.69,P<0.001)。灌注缺損組患者組術后6個月LVDd平均水平高于正常組和灌注稀疏組，灌注缺損組隨時間變化左室內(nèi)徑逐漸增大，而灌注正常組與灌注稀疏組沒有明顯變化，詳見表3、圖2。

表3 3組間及組內(nèi)不同時間點LVDd(mm)平均水平

圖2 不同灌注組施行PCI術后不同時間的LVDD(mm)平均變化趨勢

3 討論

隨著社會經(jīng)濟與科學技術的進步，人民生活水平發(fā)生很大變化，我國心血管病患病率及死亡率呈現(xiàn)上升趨勢。急性心梗是心血管疾病中最急、最兇險的疾病之一，嚴重威脅人類健康。隨著治療技術的不斷進步，PCI術作為治療急性心梗的主要方法，治療效果大幅度提升，并發(fā)癥和死亡率明顯減少。

對于有些患者，PCI術的治療雖及時開通了梗死相關的血管，心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級達到3級，但仍存在心肌灌注異常，這種現(xiàn)象可能是心肌微循環(huán)異常所致，導致心肌細胞嚴重受損，與左心功能低下有直接關系[3]。并不是所有運動異常心肌節(jié)段在血運重建后功能都可以得到恢復，如由心肌壞死和心肌纖維化導致的功能障礙很難恢復。如果受累區(qū)有存活心肌，由缺血損傷導致的功能障礙恢復的可能性將很大[4]。存活心肌由許多功能結構正常的心肌細胞組成，心肌細胞通過與血液進行物質(zhì)交換，以此獲取能量來維持細胞生存，從而使心臟功能保持完整。心肌細胞和血液進行物質(zhì)、能量、信息交換傳遞的過程在心肌微循環(huán)內(nèi)完成，心肌微循環(huán)的功能狀態(tài)可以直接影響心臟的功能和代謝，對心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展、療效及預后等具有重要影響[5]。

心肌微血管由于體積小和可用成像技術的空間分辨率有限，無法直接可視化，其評估依賴于間接的功能和生理評估，例如巴酚丁胺負荷超聲心動圖(DSE)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)、心臟磁共振成像(CMR)、心肌聲學造影(MCE)等，PET被確定為檢測心肌微循環(huán)的金標準[6]。以上幾種方法費用昂貴、操作成本高，治療方案相對復雜，在臨床無法常規(guī)使用。MCE具有成本低、便捷、可重復性佳等優(yōu)勢，可以評價80 %～95 %的心肌灌注異常，評價結果與PET一致[7]。MCE可顯示直徑<10 μm的心肌微循環(huán)血管，其原理是通過強烈的聲壓破壞微泡，使破壞瞬間的反射信號消失，隨后微泡重新填充心肌，根據(jù)填充情況反映心肌灌注的情況，進而反映心肌微循環(huán)狀況。是臨床評價心肌再灌注治療術后心肌微循環(huán)的重要方法[8]。

湯裕華等[2]長期隨訪研究顯示，AMI介入治療后心肌灌注不良會阻礙心肌收縮功能的改善，心肌無再流患者更易發(fā)生左心室重構。綜上，AMI患者PCI術后心肌灌注不良的患者左心功能逐漸減低，左室內(nèi)徑增大，左室發(fā)生重構。因此AMI患者早期及時行MCE檢查有助于評估患者左心功能及左室內(nèi)徑的變化情況，為患者病情發(fā)展提供有價值的線索。