局部枸櫞酸抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者連續(xù)性腎替代治療(CRRT)中的應用研究*

李劍鋒，張衛(wèi)芳，鐘景興，彭 綿，陶龍城，楊正月，李翠容

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518001)

膿毒癥是臨床上常見的急危重癥，是機體因為感染、創(chuàng)傷等因素引起的全身炎癥性反應綜合征，可產(chǎn)生一系列的免疫應答反應[1]。近年來膿毒癥的發(fā)病率逐年上升，50 %左右的膿毒癥患者合并腎損傷，增加死亡的風險，膿毒癥合并急性腎損傷的患者臨床上死亡率可達60 %。臨床上給予積極有效地治療對于改善患者的預后，提高臨床救治率具有積極的意義[2]。連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)是臨床上治療膿毒癥合并急性腎損傷的常用方法，但在治療過程易在體外循環(huán)發(fā)生凝血情況，對治療效果產(chǎn)生影響，威脅患者的生命[3]。采取積極的抗凝治療對于提高CRRT治療的安全性至關重要。本文主要探討局部枸櫞酸抗凝在膿毒癥急性腎損傷患者連續(xù)性腎替代治療中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年3月至2020年12月收治的110例膿毒癥急性腎損傷患者作為研究對象。納入標準：經(jīng)臨床和實驗室檢查符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[3]診斷標準，且患者均出現(xiàn)急性腎損傷臨床癥狀，患者家屬簽署知情同意書，自愿接受治療方案。排除標準：凝血功能障礙，嚴重出血傾向，心腦血管疾病，精神障礙，嚴重肝功能不全患者。隨機分為A組和B組各55例，A組男36例、女19例，年齡(72.4±15.1)歲；B組男32例、女23例，年齡(73.1±15.3)歲；兩組基本情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2治療方法

1.2.1連續(xù)性腎替代治療 金寶公司的PRISMAFLEX血濾機和M100濾器(M100，膜面積1.0 cm2)，12 F、16 cm雙腔中心靜脈導管通過股靜脈置入，設定參數(shù)：前、后置換分別為75 %、25 %，流量為300 mL/h，血流量為150～200 mL/min，溫度為37 ℃，治療時間為48 h。

1.2.2A組 給予局部枸櫞酸抗凝，由體外循環(huán)的動脈端輸入，枸櫞酸鈉抗凝劑(四川南格爾生物科技有限公司，國藥準字H20058912)配置濃度為4.0 mmol/L，設定輸入速度160 mL/h，置換液配方(置換液量為2 000 mL/h，血流速度100～150 mL/h)，在治療過程中根據(jù)患者的電解質(zhì)情況及時調(diào)整氯化鉀的用量，通過外周靜脈補充葡萄糖酸鈣，速度為25 mL/h，根據(jù)濾器后游離鈣水平調(diào)整枸櫞酸的輸注速度，游離鈣的目標值為0.2～0.4 mmol/L。

1.2.3B組 給予全身肝素抗凝，肝素鈉注射液(常州千紅生化制藥股份有限公司，國藥準字H32022088)皮下注射，首次劑量為1 000～5 000 IU，維持劑量3～15 IU/(kg·h)，劑量為12 500 IU。

1.3觀察指標

1.3.1腎功能指標 比較兩組血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平，酶法檢測，試劑為浙江伊利康生物技術有限公司提供的試劑盒。

1.3.2凝血功能指標 比較兩組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血時間(APTT)、血小板計數(shù)(PLT)水平，采用九強公司提供的MDC3500全自動凝血分析儀檢測。

1.3.4臨床指標 比較兩組濾器使用壽命、出血并發(fā)癥及ICU住院時間。

1.4統(tǒng)計學方法 用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計，治療前后的計量指標均采用配對t檢驗分析，其余采用成組t檢驗，χ2檢驗分析計數(shù)資料，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1治療前后腎功能指標水平比較 治療前兩組BUN、Scr指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后A組BUN、Scr指標水平均低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后腎功能指標水平比較

2.2治療前后凝血功能指標水平比較 治療前兩組凝血功能指標水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后A組PT、APTT、PLT指標水平改善程度均優(yōu)于B組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后凝血功能指標水平比較

表3 治療前后酸堿指標水平比較

2.4濾器使用壽命、出血并發(fā)癥、ICU住院時間比較 A組濾器使用壽命較B顯著延長，出血發(fā)生率為3.64%顯著降低，ICU住院時間較B組顯著縮短，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 濾器使用壽命、出血并發(fā)癥、ICU住院時間比較

3 討論

膿毒癥是急性腎損傷發(fā)生的重要因素，極易導致患者死亡。臨床研究證實，早期對膿毒癥急性腎損傷患者采取CRRT治療，可有效清除炎癥因子，平衡內(nèi)環(huán)境，控制進一步惡化，降低多器官功能臟器障礙綜合征發(fā)生的風險，改善患者的預后，減少患者長期透析的發(fā)生[4-6]。CRRT治療屬于體外循環(huán)治療技術，通常需要聯(lián)合抗凝治療，肝素抗凝會導致血小板損失，膿毒癥患者本身血小板生產(chǎn)減少，加上過度消耗極易導致PLT急劇下降，尤其是年齡較大的膿毒癥急性腎損傷患者的各臟器功能衰退，耐受力下降，PLT在短時間內(nèi)急劇下降，加速病情惡化，威脅患者的生命[7]。

全身肝素抗凝是目前臨床上應用廣泛的抗凝方法，肝素作用于體內(nèi)、體外的多個抗凝環(huán)節(jié)，主要體現(xiàn)在以下兩個方面：(1)對凝血因子X直接作用，內(nèi)、外源性凝血途徑均被阻斷[8]；(2)選擇性與抗凝血酶Ⅲ結合，增強對凝血因子活性抑制作用，尤其是抑制凝血因子Ⅱ，具有良好的抗凝作用，在機體中的代謝速度較快，經(jīng)濟效益高，但臨床研究顯示，使用全身肝素抗凝應用于膿毒癥急性腎損傷過程中增加出血的風險，威脅患者的生命，限制了其在臨床上的應用[9-10]。

局部枸櫞酸抗凝是近年來臨床上新型的抗凝治療手段，在患者血透時使用枸櫞酸體外抗凝，枸櫞酸不進入到患者的體內(nèi)，降低因抗凝劑導致的出血風險[11]。具體操作步驟是：CRRT治療中血液進入到體外循環(huán)時，將枸櫞酸加入到體外循環(huán)中，并且補充游離鈣，在體外抗凝，而患者體內(nèi)的血液正常，并且可以對游離鈣的水平進行監(jiān)測，評估抗凝的水平。其原理是枸櫞酸鹽能選擇性地與游離鈣結合，形成的可溶性枸櫞酸鹽復合物難以解離，減少血液中鈣離子的水平，凝血酶原轉化為凝血酶受阻，起到抗凝的作用；及時補充游離鈣[12-14]，因此不影響患者的凝血功能；枸櫞酸鹽還具有彌散性清除的作用，約為尿素清除率的70 %，少部分進入機體后會被機體代謝，產(chǎn)生碳酸氫鹽，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂，且臨床實踐研究顯示，枸櫞酸鹽對患者其他凝血因子水平影響甚微[12]。

本研究結果顯示，局部枸櫞酸抗凝的CRRT患者治療后血小板數(shù)量變化小，BUN、Scr指標水平下降更顯著，并且濾器使用壽命、ICU住院時間、出血并發(fā)癥發(fā)生率等指標均優(yōu)于全身肝素抗凝的患者。枸櫞酸在體外循環(huán)發(fā)生作用，僅是局部抗凝，維持血鈣的正常，在機體內(nèi)無抗凝反應，不影響患者的凝血功能，降低出血的發(fā)生風險，而全身肝素抗凝主要是利用抗凝血酶Ⅲ對凝血酶的滅活作用，對患者的凝血功能影響大，在本研究也得到了證實，全身肝素抗凝的患者治療后PT、APTT、PLT指標水平變化幅度更大，說明局部枸櫞酸抗凝應用于膿毒癥急性腎損傷CRRT治療的患者安全性更高，降低出血的風險。

綜上所述，局部枸櫞酸抗凝應用于膿毒癥急性腎損傷CRRT患者可顯著改善患者腎功能指標，改善患者凝血功能，更加安全，值得推廣。