分歧與選擇：我國一體化全民醫(yī)保制度的基本原則*

翟方明

自2016年年初國務院印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》以來，全國各地陸續(xù)推進城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農合”)兩項制度的整合，逐漸建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)。根據國家醫(yī)療保障局發(fā)布的資料顯示，2019年所有省一級居民醫(yī)保和新農合實現了并軌，這標志著我國基本醫(yī)保制度進入了“由三進二”的新時代。根據《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的要求，到2030年要實現全民醫(yī)保體系成熟定型的目標。因此，現行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)?！?與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保依然面臨著應否整合以及如何整合的方向性選擇問題。目前學術界廣泛認可的發(fā)展路徑是推動職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保進一步整合，以形成真正的全民醫(yī)保制度體系。但鑒于兩項制度之間存在巨大差異的現實，若要實現兩者有效整合并非一日之功，唯有厘清其中重要的原則性問題，并不斷縮小現行制度之間的差距，才有可能最終實現漸進性整合的目標。有鑒于此，本文重點探討職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保未來實現整合必須面對的主要原則選擇問題。

1 參保方式：強制原則還是自愿原則

1.1 現行政策與法律規(guī)定

強制參保是國家通過政策或法律形式，強制一定范圍內的特定人群或所有國民都應當參加社會保險的義務。自愿參保，是指潛在保險對象根據自身意愿，自由決定是否投保，政策或法律不作強制性規(guī)定。需要明確的是，此處所討論的強制或自愿原則，是針對保險對象而非保險人而言，基于社會保險本身的特性，作為保險人的醫(yī)保管理機關，其實并無根據自身意愿選擇是否接受保險對象投保的自由。

我國自20世紀90年代施行醫(yī)保制度改革以來，逐漸形成了針對不同群體的三項基本醫(yī)保制度，但采用的參保原則并不相同。國務院1998年12月在發(fā)布的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，將“城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理”作為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立的四項基本原則之一。而2003年1月發(fā)布的《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農村合作醫(yī)療制度意見的通知》，則明確提出“農民以家庭為單位自愿參加新型農村合作醫(yī)療”。2007年7月發(fā)布的《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》，同樣明確“堅持自愿原則，充分尊重群眾意愿”。在此基礎上，2011年施行的《社會保險法》對上述三種保險制度進行了確認，并將其統(tǒng)一納入“基本醫(yī)療保險”一章，但該法在不同險種的參保原則上并未突破國務院的原有規(guī)定。因此，從法律和國家層面的政策依據來看，職工醫(yī)保采用強制參保原則，而新農合與居民醫(yī)保實行自愿參加原則。當然，各地在推行新農合與居民醫(yī)保的實踐中，往往采用相應的制度設計，來調動或變相要求參保人積極參加，從而存在較為普遍的“隱性強制”現象[1]。

1.2 關于參保原則的理論分歧

強制參保原則根源于保險中的大數法則原理，即被保險人數量越多，風險分攤的效果越好。由于所有被保險人不區(qū)分收入、年齡、健康等因素，全部納入一個風險池，有利于疾病對抗低風險者(高收入、健康或年輕群體)，分攤疾病對抗高風險者(低收入、患病或老年群體)的疾病治療經濟風險，從而避免出現保險的“逆向選擇”問題。雖然對多個國家社會保障制度具有深遠影響的《貝弗里奇報告》以及各國學術界的主流看法，都主張強制原則,但不同國家在實踐中仍然存在例外情況，如德國，其“所得高于一定水平的受雇者并不一定要參加健康保險制度”[2]。同時，實行全民強制參保在理論上也受到一定質疑。誠如我國臺灣學者吳全峰等[3]所言，強制原則可能涉及國家公權力侵害民眾醫(yī)療自由權，使民眾無法選擇或沒有余力選擇其他健保保險，也可能使加入全民健保成為要求民眾負擔的違憲義務。同時，對于強制繳納保費以及違反這一義務所帶來的行政罰款，則可能涉及民眾財產權或自由運用財產權的侵害。

雖然我國新農合制度在實施之初采用自愿性原則，具有一定的合理性，也未引起廣泛的理論質疑，但經過多年運行之后，關于這一原則是否合理的爭議逐漸增多。支持自愿原則的觀點認為，自愿性是新農合之靈魂。從歷史傳統(tǒng)上看，新農合契合了中國歷史上的醫(yī)療互助共濟的優(yōu)良傳統(tǒng)。此外，新農合之“自愿性”，基于在當代中國農民身份的特別考慮，符合合作社制度之本意。唯有保持自愿性，新農合才會具有不斷向良性發(fā)展的內在動力與外在監(jiān)督的機制。而反對自愿原則的觀點認為，新農合農民自愿加入的制度實際是按照私法的理論設計出來的，但該思路其實背離了社會法理論。因為過分相信農民個體的自決，將使相當一部分農民游離于這項保障之外，也難以真正形成農民之間的團結互助與社會連帶。如果允許自愿不加入社會醫(yī)療保險體系，就可能無法為廣大農民提供普遍性的保護。只有農民中的健康者、年輕者、單身者、富有者都被強制要求加入了新農合，新農合的蓄水才充足。

1.3 參保方式的理性選擇

相較而言，支持強制投保的理由似乎更加充分。首先，從保險原理角度看，如果實行自愿原則，賦予民眾自由決定是否參加醫(yī)療保險的權利，那么作為理性人，低疾病風險者可能并不愿意投保，而高疾病風險者基于醫(yī)保相對低廉的保費，則會積極參保。當參保人群中的大多數人都屬于高疾病風險者的情況下，保險人勢必需要承擔更多的醫(yī)療費用支出，從而可能造成醫(yī)保基金短缺，威脅制度的可持續(xù)運行。但如果僅依據高疾病風險群體確定保險費率，那么這一群體必然要繳納更多的保險費用，無疑會增加他們的經濟負擔，形成新的就醫(yī)障礙。顯然，這有違基本醫(yī)保制度的宗旨和初衷。其次，從法律角度看，部分國家和地區(qū)在相關判決、立法解釋中已對強制投保的合理性進行了充分闡述。例如，日本最高裁判所在1958年所作的一份判決中曾指出：國民健康保險系依循相扶共濟之精神，以提供國民有關疾病、負傷、分娩、死亡之保險給付為目的，進而保持、促進國民健康，安定國民生活、促進公共福祉，因而其被保險人當然包括所有可能遭遇保險事故，而接受保險給付之國民。其強制保險……之義務，并非無故侵害《憲法》第十九條或其他之自由權，及第二十九條第一項之財產權[3]。

根據國家醫(yī)療保障局的最新統(tǒng)計，2019年參加全國基本醫(yī)療保險超過13.5億人，參保率穩(wěn)定在95%以上[4]。從官方統(tǒng)計數據來看，這一參保比例實際上自2011年開始，已經持續(xù)了十年之久。可見，即使新農合與居民醫(yī)保制度在實踐中存在一定的“隱性強制”現象，但經過多年運行之后，參保對象已經穩(wěn)定在高覆蓋水平，制度的“福利性”已為多數民眾所認識，此種“隱性強制”并未引起大范圍的反感之聲。在此種背景下可以預見，如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在政策或法律層面及時改用“顯性強制”原則，并不會造成過大的沖擊。如此，不僅可以克服自愿性原則所隱含的不足之處，也可以為將來實現其與職工醫(yī)保的整合創(chuàng)造條件。

2 繳費年限：固定年限還是終身繳費

2.1 現行政策與法律規(guī)定

1998年，國務院在發(fā)布的《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》中，明確規(guī)定“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納保險費”。2010年通過的《社會保險法》第二十七條進一步規(guī)定，職工醫(yī)保的參保個人，“達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的”，退休后無需再繳納保險費。在國務院政策精神的基礎上，各統(tǒng)籌地區(qū)在地方性法規(guī)、規(guī)章或政策中，都規(guī)定退休人員免繳醫(yī)保費用。但由于《社會保險法》第二十七條中的“國家規(guī)定年限”，事實上并無統(tǒng)一的國家層面規(guī)定，導致不同地方關于退休人員的最低繳費年限并不一致，并且在最低繳費年限的計算方式方面也存在差別[5]。新農合與居民醫(yī)保制度自推行之初，采用的都是按年度終身繳費的方式，并無老齡群體免繳費用的規(guī)定。鑒于繳費年限與參保人的權利義務緊密相關，在保險法律關系中占據重要地位，目前這兩種制度在此方面的巨大差異，也成為未來整合必須克服的重大障礙。因此，關于繳費達到一定年限的老齡群體，應否繼續(xù)繳費的問題，也成為必須考量的原則性問題之一。

2.2 關于應否終身繳費的理論分歧

截至目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中的參保人終身按年度繳費，并未見到明顯的理論分歧，但對于職工醫(yī)保的“退休人員應否繳費”問題，近些年來理論上的爭議尤為激烈。

支持終身繳費者的主要理由有：一是退休人員繼續(xù)繳費是應對醫(yī)?；鹗罩毫Φ默F實需要。如有學者認為，隨著退休人員數量的不斷增加，這一群體在參保對象中所占的比例也逐年上升，而他們的人均醫(yī)療費用卻遠高于青壯年人群，因此不繳費政策自然導致醫(yī)療保險基金的支出壓力不斷增大[6]。二是退休人員繼續(xù)繳費是促進制度公平的正當要求。如有學者認為，退休人員不繳費，完全由在職職工和企業(yè)承擔繳費義務，實際上是讓在職人員承擔了過高的醫(yī)療保險責任。在退休人員醫(yī)療費用支出不斷增加的背景下，難以保障醫(yī)?；鸬拈L期平衡，這對于制度的可持續(xù)性而言，也是一種不公平[7]。三是退休人員繼續(xù)繳費是應對現行制度中醫(yī)保待遇無法轉移接續(xù)困境的有效措施。由于我國醫(yī)療保險基本是以縣市一級為統(tǒng)籌范圍，實行屬地化管理政策，從而導致參保人的保險關系及待遇給付無法有效在不同地域之間進行移轉，這也是多年以來一直困擾我國醫(yī)保制度發(fā)展的一個難題，雖然近些年來各地嘗試采用多種方式應對異地報銷困難，但效果依然不甚理想。故有學者認為，如果實行退休人員繳費，就不再存在權益積累問題，因為無論是在職員工還是退休人員，都在統(tǒng)籌地區(qū)繳納當期的醫(yī)保費用，當年全部用于支出，如此可以成為“消除醫(yī)保待遇無法轉移接續(xù)困境最可行的措施，甚至可以說是唯一可行的措施”[8]。

反對終身繳費者的主要理由有：一是終身繳費對退休人員有失公平。如有學者認為，基本醫(yī)保不僅體現為某一時期在職群體和退休群體之間的風險共擔，也體現為個人生命周期內不同階段之間的風險分擔。由于退休人員在年輕時不生病或生病少，但繳費不少，相當于在退休前已經繳納了終生的保費，如果退休后仍需要繼續(xù)繳費，顯然有失公平[9]。二是終身繳費不是緩解醫(yī)保基金短缺問題的關鍵所在。如有學者提出，當前醫(yī)?；鹗罩С霈F失衡的壓力，主要是由于報銷規(guī)定不合理以及醫(yī)療資源濫用等方面的原因造成的，故解決問題的關鍵是從制度上著手，而不是簡單地要求退休人員繼續(xù)繳費[10]。三是終身繳費有違信賴保護原則。由于職工醫(yī)保制度建立之初的國家政策以及后來的社會保險法，都對累計繳費達到國家規(guī)定年限的退休職工不再繼續(xù)繳費進行了確認，從而產生了以政策與法律為支撐的信賴基礎。因此，無論是“已退休人員不繳費的既得權”，還是“已參保未退休人員未來不繳費的期得權”都應予以保護[11]。

2.3 繳費年限的理性選擇

筆者認為，討論退休職工應否繳費的前提，是要看職工醫(yī)保的制度屬性，以及其所采行的基金收支方式。

首先，我國職工醫(yī)保屬于一種社會保險，這在制度屬性上已經非常明確。無論是在制度目的還是制度原理方面，社會保險與商業(yè)保險都存在共通之處。從法律關系角度看，商業(yè)保險的本質可以視為保險雙方當事人之間的一種“對價性”權利義務關系。投保人一方以支付“保險費”為對價，取得保險人“承擔危險”和“補償損失”的權利。因此，“保險必須有保險費之存在，若無保險費之存在，僅當事人一方對于他方因一定事故所發(fā)生之危險而擔賠償責任，應屬‘損害擔保契約’而非保險契約”[12]。同理，社會保險也具有對價補償的性質，雖然這種對價性要求有時并非特別嚴苛和精確，但總體上依然要求被保險人先履行繳納社會保險費的義務，才能獲得享受社會保險待遇的權利。這與其他社會保障項目，如社會救助、優(yōu)撫安置等存在明顯不同。后者屬于一種社會補償，保障對象不需要事先繳納費用，在符合法律規(guī)定的條件下，就可以獲得相應的待遇，所需資金通常由國家從稅收收入中予以列支。正是基于兩者之間這種給付要件上的差異，社會法理論在將社會保障關系納入“公法之債”的大前提之下，進行了進一步細分，即“將以人民預先給付為要件的社會保險稱為雙方債之關系，而以國家單方面給付的法律關系稱為單方債之關系”[13]。因此，退休職工免繳費用的規(guī)定，并不符合以繳費作為獲得給付條件的保險原則。

其次，眾所周知，在社會保險領域，現收現付制和基金積累制是保險基金收支的兩種基本方式。如果采用現收現付制，其本質上是通過在職勞動者的繳費來承擔退休人員的養(yǎng)老或醫(yī)療保險支出。它在實行初期因支出規(guī)模小而負擔較輕，但隨著人口老齡化和人均壽命延長，通常會呈現逐漸加重的趨勢。而基金累積制雖然可以有效應對人口年齡結構變化所帶來的負面影響，但所累積的基金卻存在保值增值與投資風險的壓力。于是，在此基礎上還衍生出將這兩種方式進行有機結合的部分累積制。由于不同社會保險險種的運作機制存在差異，因而在基金收支方式上也并不完全相同，總體而言，養(yǎng)老保險倚重累積制，而醫(yī)療保險則偏向現收現付制。顯然，退休職工不繳納保費政策，并不符合醫(yī)?；鹗罩У默F收現付制原則，不僅危及醫(yī)保基金的整體安全，也有違代際公平。

最后，從制度的歷史淵源來看，職工醫(yī)保制度推行始自20世紀90年代中期，當時我國正處于計劃經濟向市場經濟過渡的關鍵時期，國有企業(yè)改革一度成為國家各項工作的重中之重，國企職工下崗分流狀況不容樂觀?；跍p輕國企退休職工的經濟負擔和緩解制度推行阻力等方面的考慮，國務院規(guī)定了退休職工免繳醫(yī)保費用的政策。應當說，這一規(guī)定契合了當時的時代背景，具有一定的合理性。但這一政策已經實施了20多年，其間我國社會經濟狀況發(fā)生了巨大轉變，不僅職工工資水平大幅提高，社會養(yǎng)老保險制度也已構建并日臻完善，故退休職工的醫(yī)保繳費政策需要重新加以考量。雖然當前許多退休職工的養(yǎng)老金待遇仍然不高，但重點考慮的應當是如何提高其養(yǎng)老金待遇水平，而不是通過維持免繳費用方式危及基本醫(yī)保制度本身的基本原則。

3 待遇給付：均等原則還是差異原則

3.1 現行政策與法律規(guī)定

一直以來，原有的三種醫(yī)療保險制度，在籌資和待遇給付上存在明顯差別。在籌資上，職工醫(yī)保的保險費采用固定費率制，由用人單位和職工共同繳納。用人單位的繳費率一般為職工工資總額的6%，在職職工繳納本人工資的2%，具體繳費比例可以由各統(tǒng)籌地區(qū)根據本地實際情況進行確定。新農合采用定額繳費逐年浮動方式，由個人繳費、集體扶持和政府資助相結合。在起步時期，每年由農民個人繳費10元，地方財政與中央財政各自補貼10元，此后，籌資水平不斷提高。以2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前夕為例，《2016年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》等的相關數據顯示，居民醫(yī)保和新農合的人均籌資約570元，職工醫(yī)保的人均籌資約1 759元，具體情況見表1?？梢?，雖然新農合與居民醫(yī)保經過十多年的發(fā)展，籌資水平在縱向維度上大幅增加，但在橫向維度上仍然比職工醫(yī)保要低得多，兩者之間相差3倍有余。

表1 2016年三種基本醫(yī)保制度的人均籌資水平(元)

在待遇給付上，職工醫(yī)保制度實行“統(tǒng)賬結合”方式，即設置個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，分別確定各自的支付范圍。個人賬戶主要用于支付門診醫(yī)療和住院醫(yī)療中個人負擔的費用，也可以用于在定點藥店購買藥品的費用。統(tǒng)籌基金主要用于承擔符合規(guī)定并在一定比例范圍內的住院醫(yī)療費用，也有一些地方規(guī)定可以用于支付部分門診大病的醫(yī)療費用。統(tǒng)籌賬戶支付設定起付線和封頂線，起付線約為當地職工年平均工資的10%，封頂線為當地職工年平均工資的6倍左右。新農合的保險給付主要是大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。在其發(fā)展過程中，許多地方逐漸將門診費用也納入給付范圍。各地在待遇的支付范圍、支付標準和報銷比例上，主要是依據本地實際而制定的相關政策。與新農合相類似，居民醫(yī)保制度在規(guī)劃之初，也是定位于補償保險對象的住院和門診大病醫(yī)療支出，但許多地方在制度發(fā)展過程中，也逐漸將給付范圍擴大到門診部分。總體而言，由于兩者在籌資水平上存在的差異較大，導致相應的待遇水平也相去甚遠。根據國家醫(yī)保局《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年全國范圍內醫(yī)療機構住院費用政策內及實際支付比例，職工醫(yī)保比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高出了17.0%和15.6%，具體情況見表2。

表2 2019年職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費用支付比例(%)

3.2 關于待遇給付應否均等化的理論分歧

支持醫(yī)療保險待遇給付均等化的觀點，理由主要集中在基本醫(yī)保權利的平等保護以及不同人群之間的風險共擔理念。如何文炯[14]認為，我國的基本醫(yī)療保險雖然已經實現了人員全覆蓋，但在公平性方面仍是“遜色”的。由于基本醫(yī)療保障屬于每一個國民都應當享有的平等性基本權利，不應因為身份、職業(yè)以及居住地等方面的不同而有所差異。進而提出將“逐步縮小人群之間、城鄉(xiāng)之間和區(qū)域之間的社會醫(yī)療保險待遇差別”，作為實現基本醫(yī)保從“人人享有”走向“人人公平享有”目標亟需解決的四大問題之一。宋曉梧[15]從基本公共服務均等化的角度出發(fā)，認為基本醫(yī)療保險傳統(tǒng)上由“中央定原則，地方根據自己的財力自行確定具體方案”的模式，導致收入高的地區(qū)基本醫(yī)療保險待遇水平也高的弊端。應逐步過渡到將基本醫(yī)保的事權應當適當集中到中央，由中央政府統(tǒng)籌平衡各地的基本保障待遇水平的模式，改革“方向是逐步縮小待遇差距”。申曙光[16]認為，“社會醫(yī)療保險是保證社會成員公平享有基本醫(yī)療服務，促進全民健康水平提高的重要工具”，但現行不同醫(yī)保制度之間存在的差異，導致收入再分配呈現從低收入者向高收入者轉移的“逆向分配”情況，嚴重損害了社會公平。因此，未來全民醫(yī)保制度體系在保障水平和醫(yī)療服務利用上應致力實現均等化，讓“每個人都能平等地從這一制度中受益”。

而認同醫(yī)療保險待遇差異化的觀點，理由主要集中于各地經濟發(fā)展不平衡以及兼顧參保人自由選擇投保檔次兩方面原因。如葛先園[17]認為，基本醫(yī)?！盎诓煌瑓^(qū)域經濟發(fā)展不平衡而確定的不同醫(yī)療保險給付標準，屬于平等問題中的‘經濟歸類’，可以適用相對寬松的審查標準”。周愛國[18]認為中國特色社會主義福利制度的目標是“構建適度普惠型社會福利”，一方面要追求福利權利的普遍性，另一方面也要講求福利水平的適度性和梯度性。即在堅持公民福利權利普遍性原則的前提下，在設計和實現包括基本醫(yī)療保險等在內的公民福利待遇項目和待遇水平時，“要能夠體現出城鄉(xiāng)差異、區(qū)域差異和行業(yè)差異的客觀現實”。劉繼同等[19]對全民基本醫(yī)療保險制度的構建，曾提出“一個制度、多種標準”的改革思路，即將分散、割裂的各項醫(yī)保制度統(tǒng)一為一個制度，但針對不同人群，應當設計多種繳費標準，以便各種低收入群體根據自身狀況進行選擇，從而實現所有國民都納入一個基本醫(yī)療保險制度范圍當中的目標。胡大洋[20]結合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的現實進程，認為各地整合過程中出現的“一制多檔”模式相較于“一制一檔”模式，其“初衷是為了適應不同的承受能力，讓城鄉(xiāng)居民自主選擇”。

3.3 待遇給付的理性選擇

作為一項社會保險并著眼于提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的制度，醫(yī)療保險必須更加注重公平性，這也是它與商業(yè)保險最本質的區(qū)別。我國當前的醫(yī)療保險制度是以不同人群的身份為劃分依據，不僅不同醫(yī)保制度之間的待遇給付存在不同，即使同一制度在不同地區(qū)的待遇給付也存在巨大差別?？傮w上，是更高收入的人群獲得的保險給付水準也更高，從而導致二次收入分配中的“逆效應”現象。此種現況的產生一是有其歷史方面的原因，即20世紀90 年代在醫(yī)療保險制度改革之初，采用了分階段、按人群、依地域進行試點推行的方式，在制度統(tǒng)籌與頂層設計上存在不足[21]。二是鑒于當時我國各地社會經濟發(fā)展存在嚴重不平衡的現實條件，要在短時間內迅速實現制度的“廣覆蓋”，除了采用由各個地方“各自為政”的做法外，可能并無其他更好的辦法。

基本醫(yī)療保險的功能在于滿足人們的基本醫(yī)療需求，從而實現健康權保障的目的。雖然公民健康權的實現不單純是醫(yī)療保險可以解決的問題，但不可否認醫(yī)療保險乃是其中最重要的一環(huán)。也許當前我國各地社會經濟發(fā)展依然存在著不平衡，但相較于20世紀90年代已有明顯改觀，尤其是全社會上下對新時代“我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”這一結論已經形成共識，可以預見，未來各地發(fā)展不平衡的狀況將會逐漸改善。同時，基本醫(yī)?！吧鐣矟钡纳鐣ｋU特性，決定了不同人群客觀存在的地域、收入等方面的現實差異，并不足以成為他們在基本醫(yī)保權利享有上也存在差異的正當理由。誠然，考慮到我國的社會發(fā)展狀況與各地醫(yī)保制度存在巨大差異的現況，實現醫(yī)保待遇均等化不可能一蹴而就，但卻是未來應當致力實現的發(fā)展目標。誠如李珍等[22]所言，“‘平等’是社會醫(yī)療保險終極公平觀的核心，全民基本醫(yī)保一體化的過程即是逐步消除制度間不平等的過程”。無論是討論醫(yī)療保險制度體系中的“一制多檔”還是“多層次性”，都應該聚焦在基本醫(yī)療保險之外，如何通過發(fā)展補充醫(yī)療保險或商業(yè)醫(yī)療保險等方式滿足多層次醫(yī)療需求，而不應是基本醫(yī)療保險本身的“一制多檔”或“多層次性”。

4 結語

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的參保對象都是無固定收入群體，兩者之間在制度架構上也較為相近，故推動它們之間的整合也相對容易。2018年《國務院機構改革方案》新設國家醫(yī)療保障局，實現了全國醫(yī)療保障事業(yè)的統(tǒng)一管理。雖然這一改革措施徹底解決了此前三項醫(yī)療保險主管部門分設的管理格局，但由于職工醫(yī)保與整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，兩者不僅在參保對象方面存在不同，在籌資方式、籌資水平、基金管理方式以及保障程度等方面也存在巨大差異，要在短時間內實現整合可能并不現實。以籌資水平為例，根據《2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2019年職工醫(yī)?；?含生育保險)收入15 845億元，參保人數為32 925萬人，據此計算可知，人均籌資達到了4 812元，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資僅有781元，兩者相差6倍之多。顯然，如果推動兩者整合，那么籌資水平到底是“就高”還是“就低”就是一道難題。因為目前的制度安排是繳費水平和待遇水平相掛鉤，無論如何選擇，必然會對一部分群體造成巨大沖擊。

當然，存有難度并不能成為制度停滯不前的理由。“公平是包括醫(yī)療保險在內的一切社會保障制度的根本目標，只有統(tǒng)一的制度才是公平的制度安排?！盵23]面對此前我國醫(yī)保制度分散化與碎片化的現實狀況，推動它們之間的有效整合，以提高制度的效率和公平，已經成為學術界的廣泛共識?？梢灶A見，隨著新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在各地陸續(xù)實現整合，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)?！岸至ⅰ钡臅r代已經來臨，兩者未來可能依然面臨著“由二進一”的選擇問題。畢竟“全民醫(yī)?！辈粦獌H僅體現在覆蓋人群的數量上，更應該體現在制度的內涵建設上。我國的重大改革歷來講求循序漸進，在職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩者存在巨大差異的現實面前，從制度的原則性問題入手，不斷縮小兩者之間的差異，漸進性實現趨同，不失為最終實現它們之間的完全整合，從而構建出成熟定型的全民醫(yī)保制度的一種理性進路。囿于筆者能力和篇幅所限，如何實現兩者之間的有效整合，仍有許多具體的問題有待深入研究，這需要學界同仁的共同關注和努力。