中醫(yī)推拿聯(lián)合中藥口服對(duì)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

黃平，周熙俊，余南征，楊林

江西省豐城市中醫(yī)醫(yī)院 （江西宜春 331100）

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是采用人工膝關(guān)節(jié)置換或替換病變關(guān)節(jié)的技術(shù)，但術(shù)后護(hù)理或早期功能鍛煉不當(dāng)，易增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果。推拿即醫(yī)者采用不同手法作用于患者體表特定部位，從而達(dá)到治療的目的。TKA后血溢于脈外，瘀血積聚于關(guān)節(jié)腔及筋骨肌肉之間，易造成氣血運(yùn)行不暢，加之行TKA的大多為老年患者，肝腎不足無(wú)以濡養(yǎng)筋骨[1-2]。故氣滯血瘀兼肝腎虧虛證為TKA后常見證型，治療以補(bǔ)肝益腎、行氣活血、強(qiáng)筋勁骨為原則。舒筋活血湯始載于《傷科補(bǔ)要》，具有改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、減輕術(shù)后疼痛的作用，與中醫(yī)推拿結(jié)合可達(dá)“標(biāo)本兼治”“內(nèi)外結(jié)合”的目的?；诖耍狙芯繉?duì)行TKA患者給予中醫(yī)推拿聯(lián)合舒筋活血湯口服，旨在探究治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月至2019年7月于我院行TKA的72例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各36例。試驗(yàn)組男19例，女17例；年齡56～79歲，平均（67.58±3.74）歲；病程1～6年，平均（3.24±0.85）年；右側(cè)20例，左側(cè)16例。對(duì)照組男21例，女15例；年齡55～80歲，平均（67.63±3.80）歲；病程1～7年，平均（3.32±0.86）年；右側(cè)19例，左側(cè)17例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2018年版）[3]疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)符合《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中氣滯血瘀兼肝腎虧虛證相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為單膝患??；自愿參與；均知曉本研究且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；其他系統(tǒng)惡性腫瘤；凝血功能障礙；精神障礙，無(wú)法完成本次治療。

1.2 方法

對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)康復(fù)治療：于術(shù)后第3天將患肢外展10°～20°后使用敷帶固定于CPM肢體智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療護(hù)理器（簡(jiǎn)稱CPM機(jī)）上行功能鍛煉，要求活動(dòng)范圍為0°～30°，每30分鐘調(diào)整一次，每次擴(kuò)大角度5°，1 h/次，2次/d。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用中醫(yī)推拿聯(lián)合舒筋活血湯口服治療。舒筋活血湯口服方法如下：組方為青皮5 g，枳殼、荊芥、羌活、紅花各6 g，牛膝、防風(fēng)、獨(dú)活、杜仲、五加皮各9 g，續(xù)斷、當(dāng)歸各12 g，用水煎煮取汁300 ml，術(shù)后第1天開始于早晚服用。中醫(yī)推拿方法如下：術(shù)后1～7 d，點(diǎn)按足三里、沖陽(yáng)穴、陷谷穴、解溪穴，得氣后停留數(shù)秒，沿脾經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)各推拿3次，點(diǎn)按阿是穴30 s，沿肌肉走行采用彈撥、推按、揉、抹等手法，點(diǎn)按承山穴、委中穴，彈撥足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及足少陰腎經(jīng)；術(shù)后7～14 d，彈撥足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)各10次，患肢屈曲90°后施以扳法；術(shù)后14～21 d，按揉患側(cè)肢體大腿前后處肌肉，20 min/次，另點(diǎn)按內(nèi)外膝眼、足三里、伏兔穴各5 min，推擦大腿及小腿部位10 min，行大幅度屈伸環(huán)旋練習(xí)。

兩組均連續(xù)治療3周。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率：以患側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后主動(dòng)屈伸活動(dòng)度（range of motion，ROM）作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，ROM＞110°為優(yōu)，ROM為90°～110°為良，ROM＜90°為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：觀察治療前及治療3周后患側(cè)膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度及最大伸直角度。（3）膝關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估治療前及治療3周后患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能，包括7個(gè)項(xiàng)目，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好，總評(píng)分越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率

試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較

2.2 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組最大屈曲角度大于對(duì)照組，最大伸直角度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

表2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（°，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 最大屈曲角度 最大伸直角度治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 36 84.26±8.63 117.52±15.08a 21.69±2.25 7.41±1.02a對(duì)照組 36 84.04±8.12 103.65±16.17a 21.70±2.13 10.25±1.36a t 0.111 3.764 0.019 10.024 P 0.912 0.000 0.985 0.000

2.3 膝關(guān)節(jié)功能

治療前，兩組HSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組HSS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后HSS 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后HSS 評(píng)分比較（分，±s）

注：HSS 為美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P試驗(yàn)組 36 45.81±5.37 91.47±4.92 37.616 0.000對(duì)照組 36 45.90±5.42 79.74±5.33 26.710 0.000 t 0.071 9.703 P 0.944 0.000

3 討論

TKA 術(shù)后康復(fù)治療是保障手術(shù)療效的關(guān)鍵所在，早期給予積極有效的康復(fù)治療對(duì)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高手術(shù)效果等具有重要作用。西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練雖可在一定程度上促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但恢復(fù)較慢，甚至在恢復(fù)期間出現(xiàn)跛行，對(duì)患者的生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

中醫(yī)學(xué)將TKA術(shù)后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等歸結(jié)為“筋傷”“痹癥”等范疇，認(rèn)為TKA為外科手術(shù)，術(shù)后必然損傷氣血、筋骨、脈絡(luò)，當(dāng)筋骨受損、血溢于外，則會(huì)阻塞經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀局面，加之老年患者氣血運(yùn)行不暢，筋骨得不到濡養(yǎng)，故在治療中以內(nèi)調(diào)臟腑、外舒經(jīng)絡(luò)為基本治法。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，治療后最大屈曲角度大于對(duì)照組，最大伸直角度小于對(duì)照組，HSS評(píng)分高于對(duì)照組，提示于TKA術(shù)后行中醫(yī)推拿聯(lián)合舒筋活血湯口服可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分析原因可能為，中醫(yī)推拿以津液氣血、陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)作為理論指導(dǎo)，于體表運(yùn)用彈撥、點(diǎn)、按、抹等推拿手法，從整體上對(duì)患者的各項(xiàng)生理功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，可達(dá)緩急止痛、扶正祛邪之功效?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)推拿可促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快新陳代謝，緩解術(shù)后疼痛感，對(duì)粘連的關(guān)節(jié)組織可起到松解的作用，有助于促進(jìn)肌肉伸展，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[5]。舒筋活血湯組方中青皮疏肝破氣，枳殼理氣寬中，荊芥、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)解表、散寒止痛，當(dāng)歸、紅花活血通經(jīng)，杜仲、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、防風(fēng)解痙止痛，五加皮溫中散寒，諸藥合用，共奏消腫除濕、通利關(guān)節(jié)、活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，荊芥中的荊芥酮類具有延長(zhǎng)疼痛反應(yīng)的作用，羌活可抗血栓，防風(fēng)、獨(dú)活、當(dāng)歸均具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗血小板聚集的作用，其中當(dāng)歸中含有的當(dāng)歸多糖可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，續(xù)斷可促進(jìn)骨傷愈合、抗骨質(zhì)疏松[6]。

綜上所述，中醫(yī)推拿聯(lián)合舒筋活血湯口服治療TKA 患者療效確切，有助于改善TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。