基于循證的自我管理干預對老年高血壓性腦梗死合并糖尿病患者心理彈性及生活質量的影響

侯聰玲 劉小楠 段小凱

1）鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000 2）鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

腦卒中是世界范圍內影響公共健康的第二大死亡原因［1］。高血壓是腦卒中最重要的危險因素之一，無論是單純收縮期高血壓還是收縮期、舒張期高血壓，有效控制血壓對于腦血管病的預防具有重大意義，可顯著降低急性缺血性腦血管病的發(fā)生率。血壓控制與患者的自我管理能力和生活方式有密切聯(lián)系，多數(shù)患者的血壓控制不是很理想，均與患者的不良生活習慣和自我管理能力低下有關［2-4］。糖尿病患者的并發(fā)癥較多，并發(fā)急性腦梗死的概率明顯大于正常人，且預后不容樂觀［5］。高血壓、糖尿病均是急性腦梗死的獨立危險因素，盡早控制血壓、血糖可減少急性腦梗死患者預后不良的發(fā)生率，改善患者的生活質量。自我效能與生活質量、心理健康之間呈顯著正相關［6-7］，是患者實現(xiàn)自我管理行為目標所需的信心或信念，良好的自我效能能夠降低腦卒中的發(fā)病率。自我管理的三大任務包括情緒認知管理、日常生活及疾病醫(yī)學管理，是指通過患者的行為監(jiān)控和管理自身疾病的癥狀和征兆，減少疾病對自身社會功能、情感和人際關系的影響，并堅持治療自身疾病的一種健康行為［8-9］。自我管理能力是體現(xiàn)個體健康狀況的有力方面，是影響患者心理、社會適應能力與情緒調節(jié)的重要指標［10］。

本研究回顧性分析2018-06—2020-06 鄭州市中心醫(yī)院的116 例老年高血壓性腦梗死并糖尿病患者的臨床資料，探討基于循證的自我管理干預對其生活質量及心理彈性水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018-06—2020-06 鄭州市中心醫(yī)院確診的116 例老年高血壓性腦梗死合并糖尿病患者的臨床資料，其中男72例，女44例；年齡63～83 歲，平均72.4 歲。納入標準：有2 型糖尿病史，并符合《中國2 型糖尿病防治指南》2007 年版中的2 型糖尿病診斷標準；經顱腦CT 和（或）MRI 確診為腦梗死，并符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的急性腦梗死診斷標準；意識清楚，表達清晰，且無精神障礙疾病。排除標準：（1）出血性腦卒中患者；（2）糖尿病腎病患者；（3）糖尿病周圍神經性疾病患者；（4）已出現(xiàn)昏迷者；（5）合并心、肝、腎等重要臟器病變者；（6）精神障礙、腦卒中性語言障礙、感覺障礙患者。按照隨機數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對照組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups

1.2 研究方法 對照組接受常規(guī)藥物治療和健康教育。觀察組患者在對照組的基礎上進行為期12周的基于循證自我管理干預，遵循循證護理程序，采用系統(tǒng)評價、指南分析、專家咨詢的方法構建自我管理項目：（1）成立自我管理小組，組成人員包括護士長、護師及護士，以循證護理為基礎培養(yǎng)患者的自我管理能力；（2）項目開始前開展一對一的訪談，采取開放式提問、反饋式傾聽了解患者的疾病認知狀況、遵醫(yī)行為及治療依從性、心理狀態(tài)等，根據訪談結果評估患者康復的影響因素，組內成員共同商討應對辦法，引導患者形成自我管理的目標，充分發(fā)揮其主觀能動性，提高治療的積極性與主動性；（3）全面檢索國內外的重要數(shù)據庫，充分分析腦卒中患者自我管理項目的隨機對照研究，運用內容分析法總結自我管理項目的實施辦法及內容，充分尋找循證證據，同時結合組員的護理經驗與患者的實際疾病進展情況評價、篩選證據，結合現(xiàn)有指南，從而形成書面的自我管理行動方案：①角色管理：幫助患者識別社交過程中存在的問題，鼓勵患者與護理人員、家人或朋友進行有效溝通，有針對性地糾正錯誤觀念，從而解決社交上的困難；②疾病管理：全面評估患者當前的整體健康行為及與預期健康目標之間的差異，誘導患者自我發(fā)現(xiàn)兩者的矛盾點，進而激發(fā)其自我改變行為，具體包括自我監(jiān)測癥狀、改變不良生活習慣、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑、定期復查等；③情緒管理：評估患者的心理狀態(tài)，指導其能夠認識自身的認知錯誤，重建合理的認知，糾正錯誤信念，以積極向上的心態(tài)面對疾病，同時可通過冥想、意向放松訓練、心理暗示、情緒轉移法等多種方法疏導患者的情緒，使其放松身心；（4）通過網絡社交工具建立網絡學習共同體，向患者提供相關的學習資源，每個患者都可以分享各自的自我管理經驗，相互交流、學習。另外，實施定期電話隨訪，解答患者的疑問，評估患者的健康知識知曉度、自我護理行為。

1.3 觀察指標 （1）采用一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）評價患者的自我管理行為效能，GSES通過判定10項自我效能描述與自身情況的符合度進行評價，每項1～4分，各個項目均有“完全不正確”“有點正確”“多數(shù)正確”或“完全正確”選項，對應分值分別為1 分、2 分、3 分、4 分，滿分40 分，其中1～10 分為自卑、自信心低；11～20 分為自信心偏低；21～30分為自信心較高；31～40分為有高度自信心。分數(shù)越高表示自我效能越強。（2）采用Connor-Davidson 心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）評估患者的心理彈性，采用5級評分法，對應0～4分，得分越高顯示患者的心理彈性狀況越佳。（3）應用癥狀自評量表（SCL-90）對2 組患者的生活質量進行評估。SCL-90 量表有9 個因子，條目共90個，每個條目按照癥狀的嚴重程度分別為無、輕度、中度、相當重、嚴重5個級別，分別記為0、1、2、3、4，評分越低，患者的心理越健康。（4）采用改良Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）評估腦卒中患者的功能殘疾情況，該量表共6 個級別，分別計為0～6 分，mRS 0～2 分為轉歸良好，mRS 3～6為轉歸不良。

1.4 統(tǒng)計學方法 運用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據分析，符合正態(tài)分別的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）描述，組間均數(shù)的比較采取獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采取卡方檢驗，檢驗水準取α=0.05。

2 結果

2.1 2 組干預前后GSES 評分比較 干預前2 組GSES評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后與治療前組內比較GSES評分均有提升，且觀察組提升更為顯著（P＜0.001）。見表2。

表2 2組干預前后GSES評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of GSES scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

表2 2組干預前后GSES評分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of GSES scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 60 58干預前20.48±3.46 20.62±3.48 0.219 0.827干預后32.64±6.44 25.98±4.28 6.593＜0.001 t值14.626 10.154 P值＜0.001＜0.001

2.2 2 組干預前后CD-RISC 得分比較 干預前觀察組CD-RISC中堅韌、自強、樂觀等項目評分與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后2組上述項目評分均明顯改善，且觀察組各項得分及CD-RISC 總得分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組干預前后CD-RISC得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of CD-RISC scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

表3 2組干預前后CD-RISC得分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of CD-RISC scores before and after intervention in the two groups （scores，±s）

組別觀察組對照組t值P值n 60 58堅韌干預前26.21±4.48 26.08±4.42 0.159 0.874干預后31.22±6.24 27.73±5.51 3.216 0.002自強干預前15.84±4.25 15.68±5.24 0.182 0.856干預后20.14±6.28 17.06±4.62 3.026 0.003樂觀干預前4.62±1.46 4.88±2.14 0.773 0.441干預后6.48±2.26 4.96±2.04 3.831＜0.001總分干預前48.68±9.14 48.46±8.48 0.135 0.893干預后61.84±10.24 51.38±8.68 5.976＜0.001

2.3 2 組干預前后SCL-90 得分比較 干預前2 組患者SCL-90 中軀體化、人際關系、敵對性、偏執(zhí)、精神病性、強迫、焦慮、抑郁、恐怖項目得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后觀察組較對照組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

2.4 2 組干預前后轉歸良好情況比較 干預前2 組轉歸良好情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預后2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表5。

3 討論

Bandrua的自我效能理論指出，個體主要從自我經驗、替代性經驗、言語勸說、生理和情感狀態(tài)4個方面獲得自我效能［11-12］。自我管理能力是在應對慢性疾病過程中的一種管理癥狀、生理與心理社會變化、治療及作出改變的能力，其可影響患者的情緒調節(jié)、心理社會適應、生活質量等方面，是健康狀況的預測因子。研究報道自我效能得分7分以上的患者，其能完成某個任務或行為的可能性增加［13-14］。對于已發(fā)生腦梗死的患者，控制血壓在合理范圍顯得更加重要，腦梗死合并高血壓患者主動生活方式的改變可實現(xiàn)較好的血壓控制目標［15-16］。生活習慣是腦梗死合并高血壓、糖尿病患者治療效果的重要影響因素［17-20］，食鹽攝入量增多、不戒煙限酒、較少參與體育鍛煉，患者的血壓控制往往不能達標。因此，在高血壓、糖尿病防治知識已經普及的大背景下，依然要重視健康教育的重要性，繼續(xù)提高患者對高血壓、糖尿病相關知識的知曉度，加強與患者的交流，排除其不良情緒，增強其自我管理，鼓勵其培養(yǎng)良好的生活習慣，堅持有氧運動，注意勞逸結合，同時指導患者合理、規(guī)范用藥，提高用藥的依從性。提高自我效能，可提高腦梗死患者的日常生活能力及肢體運動功能，提升患者的心理健康水平，增加患者對于自身行為的控制力，減輕心理壓力，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。有較好自我管理能力的患者自我保健意識強，能有效獲取各方信息，管理自身負性情緒［21］，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)。

表4 2組干預前后SCL-90量表得分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of SCL-90 scores before and after intervention in two groups （scores，±s）

表4 2組干預前后SCL-90量表得分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of SCL-90 scores before and after intervention in two groups （scores，±s）

組別 n觀察組60對照組58 t值P值組別觀察組對照組t值P值干預前軀體化1.64±0.62 1.72±0.51 0.982 0.328干預后軀體化1.33±0.21 1.69±0.60 4.305＜0.001人際關系2.12±0.2 1.96±0.44 1.069 0.288強迫1.88±0.42 1.85±0.35 0.0 1.0焦慮2.16±0.82 2.26±0.81 0.679 0.498抑郁1.98±0.34 1.95±0.45 0.0 1.0敵對性1.68±0.22 1.76±0.42 1.726 0.087偏執(zhí)1.64±0.60 1.74±0.40 1.062 0.29精神病性1.46±0.23 1.59±0.35 2.137 0.035恐怖1.59±0.22 1.56±0.41 0.0 1.0人際關系1.42±0.11 1.78±0.41 6.411＜0.001強迫1.26±0.21 1.75±0.34 10.686＜0.001焦慮1.56±0.42 1.88±0.62 3.453 0.001抑郁1.37±0.32 1.86±0.44 5.986＜0.001敵對性1.19±0.12 1.58±0.32 8.549＜0.001偏執(zhí)1.46±0.21 1.67±0.25 4.246＜0.001精神病性1.29±0.42 1.48±0.43 3.453 0.001恐怖1.17±0.35 1.49±0.61 3.668＜0.001

表5 2組干預前后轉歸良好情況比較 ［n（%）］Table 5 Comparison of good outcomes before and after intervention in the two groups ［n（%）］

腦卒中患者創(chuàng)傷后的應激反應使其心理彈性顯著降低，心理受到強烈沖擊，自我意識及人際關系也遭受巨大影響。心理彈性是卒中后必需的適應性反應，可能是卒中患者繼續(xù)生活的重要影響因素［22］，焦慮和抑郁是腦卒中患者的常見負性情緒，可使社會、心理壓力因素增加，不利于患者的康復。研究顯示心理彈性水平較高的患者具有較低的感知壓力，抑郁和焦慮情緒也較少［23-24］。因此，心理彈性極大影響患者的身心康復。本研究顯示心理彈性水平高的患者表現(xiàn)出更好的認知能力、生活質量和個人情緒。

知識的掌握度是行為的基礎，積極合理的健康教育可增加患者對自身疾病的認知，從而克服焦慮、恐懼心理，以積極的應對方式適應生活［25-27］。糖尿病是一種慢性、復雜、長期性的疾病，其并發(fā)癥較多，且腦梗死合并糖尿病患者的病情易進展，預后不良的發(fā)生率高，因此，與患者進行有效的溝通是保證疾病控制的前提。深入開展健康教育是其他干預措施的基礎，患者經健康教育后能夠遵醫(yī)囑定量進餐，避免血糖大幅度改變。合并糖尿病的腦梗死患者增強了自我管理能力，可以實施自我保護身體及自我調節(jié)心理，也增加了自覺性和主動性，能夠有效控制日常生活習慣及作息，避免了腦梗死的危險因素，從而改善患者生活質量［28-29］。自我管理是在應對疾病過程中的一種管理癥狀、生理與心理變化、治療及改變生活方式的能力［30］。利用認知情緒管理的方式對自身身心進行調整有利于控制血壓，患者積極參與治療也有利于血壓的控制。個體化的心理干預可使患者形成積極向上的生活態(tài)度，為患者排除不良情緒，改變消極的應對方式，增強自我管理，可有效提高心理彈性水平，從而提升自身處理困難的能力，提升自我效能，同時有助于治療的開展。目標性激勵能夠提升患者的自我效能水平，根據每個患者的具體情況制定有針對性的目標性任務，可轉移患者對疾病的注意力［28］。在患者的康復過程中，通過鼓勵、正向反饋方式可增強其對自我行為能力的認知，增加自我效能，從而提升心理彈性，進而促進其身體的康復進程，同時提高了患者對腦梗死二級預防的認知率，如限制鈉鹽攝入、規(guī)范性降糖治療、預防性治療等，患者對于高血壓、糖尿病、急性缺血性血管病的危險因素有了進一步的認知，能夠主動及時改正不良生活習慣，正規(guī)用藥，增強了服藥的依從性，減輕了各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率、致殘率、致死率，提升了患者的生活能力及生存質量。

本研究顯示，干預后觀察組CD-RISC、GSES 評分均較對照組明顯提升（P＜0.01），SCL-90得分較對照組明顯下降（P＜0.01），且觀察組轉歸良好情況優(yōu)于對照組，表明基于循證的自我管理干預可有效改變老年高血壓性腦梗死并糖尿病患者的自我管理行為，提升其心理彈性，患者的生活質量明顯改善，大部分患者轉歸良好。