醫(yī)患信任關(guān)系的構(gòu)建：一項(xiàng)社會(huì)心理學(xué)分析*

李梁悅 翟方明 劉海蘭 萬崇華 譚健烽 曾理斌

1 “信任赤字”與醫(yī)患信任危機(jī)

當(dāng)前我國正處于經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型期，各種矛盾呈現(xiàn)多發(fā)頻發(fā)態(tài)勢(shì)。傳統(tǒng)宗族社會(huì)遭到瓦解，“原子化”的陌生人社會(huì)正在形成，社會(huì)成員普遍缺乏信任，“信任赤字”已成為社會(huì)熱點(diǎn)問題。這種“信任赤字”不僅存在于經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動(dòng)領(lǐng)域，還存在于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。醫(yī)療服務(wù)商品化、醫(yī)療市場(chǎng)信息不對(duì)稱、醫(yī)患溝通不暢等因素進(jìn)一步削弱了醫(yī)患信任的基礎(chǔ)，讓難以構(gòu)建，更難重建的醫(yī)患信任關(guān)系受到了不利的影響[1]。在很大程度上而言，“信任赤字”是醫(yī)患之間產(chǎn)生信任危機(jī)、醫(yī)患關(guān)系陷于“緊張和沖突”的根源。

醫(yī)患信任危機(jī)在中國社會(huì)已存在多年。據(jù)2001年上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處發(fā)出的調(diào)查顯示，群眾認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系偏和諧的占24.23%,醫(yī)患關(guān)系偏緊張的占29.72%[2]。2006年～2016年，全國法院受理的醫(yī)療糾紛案件數(shù)量多了一倍[3],大多數(shù)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系仍不樂觀[4]。據(jù)2020年丁香網(wǎng)數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，在調(diào)查的醫(yī)護(hù)人員中，超八成表示自己曾遭受過患者暴力，約七成遭受患者暴力沖突的醫(yī)護(hù)人員表示受到了精神傷害[5]。

緊張的醫(yī)患關(guān)系受到現(xiàn)代媒體快速、廣泛的傳播，并引起人們的普遍關(guān)注。當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)患沖突時(shí)，部分媒體利用“話語權(quán)”優(yōu)勢(shì)從中推波助瀾，刻意放大問題，這不僅加劇了醫(yī)患關(guān)系的撕裂，也使由此造成的醫(yī)患信任危機(jī)超出醫(yī)患個(gè)體，外溢至醫(yī)患群體，甚至對(duì)整個(gè)社會(huì)心理都產(chǎn)生了沖擊。因此，探討醫(yī)患信任關(guān)系形成機(jī)制及其重建路徑，有助于醫(yī)患關(guān)系擺脫“信任缺乏-醫(yī)患緊張-醫(yī)患沖突-醫(yī)患緊張-信任缺乏”的負(fù)面循環(huán)，實(shí)現(xiàn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)目標(biāo)。

2 社會(huì)心理學(xué)視角下的醫(yī)患信任關(guān)系

2.1 醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)患信任關(guān)系的內(nèi)涵

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的重要組成部分?，F(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)方主體是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療過程的人員，包括醫(yī)護(hù)人員、行政人員等醫(yī)務(wù)工作者。患方主體不僅指患者，還包括其親屬等利益相關(guān)者。醫(yī)患人際關(guān)系表現(xiàn)在醫(yī)方個(gè)體和患方個(gè)體在診療過程中出現(xiàn)的情感交流與互動(dòng)，這種人際關(guān)系具有暫時(shí)性和不穩(wěn)定性。醫(yī)患群際關(guān)系表現(xiàn)在醫(yī)方群體和患方群體在社會(huì)背景下的群際互動(dòng)過程，群際關(guān)系一旦形成就具有長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性[6]。

醫(yī)患關(guān)系的人際與群際特征映射出醫(yī)患信任關(guān)系建構(gòu)過程中的沖突性和復(fù)雜性。醫(yī)患信任關(guān)系是指醫(yī)方與患方個(gè)體或群體間認(rèn)為對(duì)方值得信賴，彼此間具有穩(wěn)定的心理預(yù)期和積極社會(huì)評(píng)價(jià)的關(guān)系[7]，是化解醫(yī)患矛盾、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)患信任關(guān)系可以認(rèn)為由人際信任關(guān)系和群際信任關(guān)系構(gòu)成。醫(yī)患人際信任來源于醫(yī)患個(gè)體互動(dòng)產(chǎn)生的理性認(rèn)同與感性依賴。醫(yī)患群際信任來源于醫(yī)患群體間相互的社會(huì)認(rèn)同。

2.2 醫(yī)患信任關(guān)系的社會(huì)心理學(xué)觀點(diǎn)

社會(huì)心理學(xué)研究社會(huì)文化背景下個(gè)體與群體心理的發(fā)生機(jī)制和行為變化，描述某些社會(huì)事實(shí)對(duì)個(gè)人或群體心理的影響[8]。從社會(huì)心理學(xué)的角度分析醫(yī)患人際信任和群際信任的影響因素及其形成機(jī)制，對(duì)建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。

就醫(yī)患關(guān)系而言，西方學(xué)者對(duì)信任機(jī)制具有長(zhǎng)期的研究熱潮。從人際角度看，Steven指出信任是人際關(guān)系中的決定性因素，患者在醫(yī)患關(guān)系中更加重視與醫(yī)護(hù)人員的感情溝通[9]。Stewart等[10]對(duì)299例慢性病進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生作為一種特殊職業(yè)，不僅需要具備專業(yè)的技術(shù)知識(shí)，還需要在診療中及時(shí)了解患者的心理情感。

從群際角度看，盧曼在《信任——一個(gè)社會(huì)復(fù)雜性的簡(jiǎn)化機(jī)制》中提出，信任分為人際信任和系統(tǒng)信任，而以情感聯(lián)系為基礎(chǔ)的人際信任終將會(huì)被穩(wěn)定的系統(tǒng)信任所取代。Capozza等[11]認(rèn)為，通過群體接觸可以增加群體信任，接觸和群體評(píng)價(jià)之間具有雙向性。醫(yī)患群際間的接觸、互動(dòng)與反饋, 醫(yī)患群體信任也會(huì)發(fā)生相應(yīng)的改變。

我國學(xué)者大多從醫(yī)患矛盾入手對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系開展研究。宮福清等[12]認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)療行業(yè)最基本的單元,改善醫(yī)患關(guān)系不僅需要大力推進(jìn)醫(yī)療體制改革, 更要通過各種措施來改善醫(yī)患雙方的交流,培養(yǎng)醫(yī)患信任。從人際角度看，楊同衛(wèi)等[13]認(rèn)為患者會(huì)優(yōu)先選擇自己熟悉的醫(yī)院或者有熟人關(guān)系的醫(yī)院就醫(yī)，是因?yàn)榛颊吒湃芜@樣的醫(yī)院和醫(yī)生，這種信任就是人際信任。黃曉曄[14]認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系是一種發(fā)生在互不相識(shí)、但利益攸關(guān)的人之間的人際關(guān)系，患者在看病時(shí)會(huì)偷偷送禮或請(qǐng)人照拂, 就是希望在醫(yī)患間建立一種特殊的人際信任。

從群際角度看，寧麗紅[15]提出社會(huì)信任危機(jī)已經(jīng)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)生影響，這種難以“調(diào)節(jié)”的關(guān)系暴露了現(xiàn)實(shí)情境下患方對(duì)醫(yī)方的普遍不信任。王倩等[16]則認(rèn)為媒體具有傾向性和選擇性，當(dāng)媒體預(yù)先道德審判，錯(cuò)誤引導(dǎo)輿論時(shí)，公眾易為輿論所左右。

總的來說，國內(nèi)外學(xué)者都認(rèn)為醫(yī)患信任關(guān)系是醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容，人際信任和群際信任關(guān)系是醫(yī)患信任關(guān)系的重要組成部分。同時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)，目前的醫(yī)患信任關(guān)系研究從人際或者從群際層面予以單獨(dú)研究，整體性或整合性研究不足，對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系的形成機(jī)制與模型構(gòu)建方面的探討還不夠全面和深入。本文將對(duì)醫(yī)患人際和群際因素予以整合性分析，揭示醫(yī)患信任關(guān)系的形成及互動(dòng)機(jī)制，為構(gòu)建醫(yī)患信任關(guān)系提供一個(gè)社會(huì)心理學(xué)理論模型工具。

3 醫(yī)患信任關(guān)系及其影響因素

醫(yī)患信任關(guān)系是建設(shè)和諧醫(yī)患社會(huì)的前提。通過梳理醫(yī)患人際信任和群際信任的影響因素，為構(gòu)建社會(huì)心理學(xué)視角下醫(yī)患信任關(guān)系形成機(jī)制模型鋪墊基礎(chǔ)。由于人際關(guān)系和群際關(guān)系間具有交互性，因此每個(gè)因素都對(duì)醫(yī)患人際信任和群際信任有一定影響。

3.1 醫(yī)患人際信任關(guān)系及其影響因素

醫(yī)患人際關(guān)系是在醫(yī)患互動(dòng)過程中建立和發(fā)展起來的一種社會(huì)關(guān)系。其信任機(jī)制的形成源自醫(yī)患主體認(rèn)知行為特征、交流內(nèi)容與互動(dòng)方式，最終產(chǎn)生理性認(rèn)同和情感依賴。

第一，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的缺乏。杜曉平等[17]認(rèn)為，醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中從患者的角度出發(fā)，不斷發(fā)展道德修養(yǎng)、技術(shù)水平等能力的行為。當(dāng)前，隨著醫(yī)療新技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)生在診療服務(wù)中容易出現(xiàn)重技術(shù)輕溝通的現(xiàn)象，而醫(yī)學(xué)自身專業(yè)化術(shù)語的發(fā)展，更是加劇了醫(yī)患雙方間的對(duì)話壁壘[1]，使得醫(yī)患互動(dòng)大大減少。由于我國醫(yī)療資源分配不均，越高等級(jí)的醫(yī)院通常具有更大的問診需求，在這種情況下，醫(yī)生不得不大大縮減每位患者的問診時(shí)間。由于醫(yī)患溝通時(shí)間短，往往診療活動(dòng)結(jié)束后，患者只記住了吃什么藥、幾時(shí)吃藥的問題，對(duì)自己的病因或狀況不甚了解，這就使得患者對(duì)醫(yī)生的信任水平無法得到發(fā)展，甚至?xí)兴档?。在這種情況下，醫(yī)生如何提高溝通質(zhì)量，在短時(shí)間內(nèi)將疾病診療信息清晰傳達(dá)，并蘊(yùn)涵人文關(guān)懷以提高患者對(duì)醫(yī)生的信任顯得尤為重要。作為培養(yǎng)醫(yī)生搖籃的高校對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)往往重視程度不夠，大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的印象僅限于職業(yè)道德，而人文素養(yǎng)的忽視往往會(huì)成為日后醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的重要原因。科學(xué)技術(shù)使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生物質(zhì)信任, 而人文素養(yǎng)才能使患者對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生情感信任。因此，醫(yī)生應(yīng)積極主動(dòng)地提高自身醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)，在與患者的互動(dòng)中主動(dòng)增加人文關(guān)懷,才能有效地幫助醫(yī)患人際信任的建立，減少醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。

第二，個(gè)體因素差異。個(gè)體因素的差異從主體的角度可以分為醫(yī)方個(gè)體差異和患方個(gè)體差異。由于醫(yī)生進(jìn)入行業(yè)的門檻較高，在教育水平或經(jīng)濟(jì)能力等方面沒有太大差異，因此醫(yī)生的個(gè)體因素差異主要體現(xiàn)在三方面：技術(shù)、職業(yè)道德和服務(wù)意識(shí)[18]。技術(shù)指醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握程度，擁有精湛的技術(shù)可以使患者感受到專業(yè)度。職業(yè)道德指醫(yī)生具有的責(zé)任感和道德標(biāo)準(zhǔn)，越高的職業(yè)道德會(huì)對(duì)患者表現(xiàn)出越大的包容與耐心。服務(wù)意識(shí)是在就診過程中醫(yī)生的服務(wù)愿望，良好的服務(wù)意識(shí)往往會(huì)得到患者更高的評(píng)價(jià)?；颊咦鳛殛P(guān)系主體，對(duì)醫(yī)患人際關(guān)系有最直接影響，其差異主要分為年齡、教育水平、生活滿意度等因素。年齡大、受教育程度低、早期傳承了醫(yī)患尊重、具備醫(yī)患互信的良好認(rèn)知的患者對(duì)醫(yī)生的信任水平也越高[19]。對(duì)生活高度滿意的患者由于生活態(tài)度積極樂觀，其人際信任水平也越高[20]。但由于患者的認(rèn)知水平和溝通理解能力都有所差異，因此醫(yī)患雙方在不同的場(chǎng)域中建立信任的難易度還需界定不同情景，具體分析。

第三，就醫(yī)情境差異[21]?；诓煌尼t(yī)療環(huán)境，患者在治療過程中的感受會(huì)有所區(qū)別，并據(jù)其產(chǎn)生不同程度的信任。通常來說，大醫(yī)院有著更先進(jìn)的技術(shù)、設(shè)備和人才，但同時(shí)也面臨著就醫(yī)人數(shù)多、精力有限的問題。小型診所雖然設(shè)備條件受限，但具有就診方便的優(yōu)點(diǎn)，且由于患者人數(shù)少，醫(yī)患間溝通時(shí)間長(zhǎng)，可以有效幫助患者解決疑慮，建立人際信任關(guān)系。就醫(yī)情境因素帶來的區(qū)別還包括不同部門建立信任的難易度不同。例如，門診部建立的醫(yī)患信任大多具有“一次性”的特點(diǎn)，診療活動(dòng)多為患者與醫(yī)生的單次接觸，病程結(jié)束后，患者與醫(yī)生的信任建立就結(jié)束了，雙方甚至沒有足夠的時(shí)間建立信任。而住院部的醫(yī)患溝通則具有重復(fù)性，在醫(yī)生和患者的見面及溝通下，彼此間的信任水平不斷上升。因此，越長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系越有利于人際信任的建立。

第四，醫(yī)患維權(quán)因素。當(dāng)前，我國醫(yī)患維權(quán)通道存在缺陷，醫(yī)患權(quán)益難以保障。醫(yī)療事故發(fā)生后，患者僅存在醫(yī)療鑒定和司法鑒定兩種途徑認(rèn)定醫(yī)療責(zé)任。若責(zé)任得以認(rèn)定，根據(jù)解決途徑的可執(zhí)行性相比，法律訴訟基本成為了患者的唯一選擇[22]。醫(yī)學(xué)鑒定與維權(quán)困境為患者及其家屬帶來了二次傷害，患者本身處于病痛的消極、煩躁的情緒中，若責(zé)任認(rèn)定后還需另外采取法律措施保護(hù)其權(quán)益，這對(duì)于患方來說又是一輪耗費(fèi)精力的過程。因此，需要簡(jiǎn)化患者的維權(quán)通道，為患者建立一套系統(tǒng)的、有效的醫(yī)療事故援助機(jī)制。醫(yī)療糾紛發(fā)生后，公眾往往對(duì)患者報(bào)以同情和關(guān)注，忽略了對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的保護(hù)。近年來，醫(yī)務(wù)工作者在沖突中受傷的事件頻頻發(fā)生，作為救治傷患的神圣職業(yè)，他們的權(quán)益應(yīng)該同樣受到尊重與重視。維護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的權(quán)益不僅僅是保護(hù)醫(yī)務(wù)工作者的身心健康，更是和諧醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)發(fā)展的根本要求。隨著公眾維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，維權(quán)需求的增大，完善醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度以及相關(guān)衛(wèi)生法律，落實(shí)醫(yī)患雙方權(quán)益的保護(hù)政策將在實(shí)踐中具有重要意義。

3.2 醫(yī)患群際信任關(guān)系及其影響因素

醫(yī)患群際信任是醫(yī)患雙方發(fā)生診療活動(dòng)的基礎(chǔ)，是內(nèi)群體對(duì)外群體抱有期待，在互動(dòng)過程主動(dòng)降低群體偏見，產(chǎn)生信賴的行為[6]。群際關(guān)系不同于人際關(guān)系，群際關(guān)系一旦形成就具有穩(wěn)定性。

第一，群體認(rèn)同因素。群體認(rèn)同是醫(yī)患群際信任的首要條件，對(duì)醫(yī)患信任的構(gòu)建與發(fā)展具有重要影響。社會(huì)認(rèn)同理論認(rèn)為，在社會(huì)關(guān)系中個(gè)人基于自我認(rèn)識(shí)將自己歸于特定的群體，并據(jù)其產(chǎn)生群內(nèi)自豪和群外成見[23]。醫(yī)生和患者由于身份不同，將自己歸為患方群體或醫(yī)方群體的一部分，并對(duì)內(nèi)群體具有更強(qiáng)的包容心和自豪感。當(dāng)矛盾發(fā)生時(shí)，內(nèi)群體認(rèn)同度越高，就越容易對(duì)外群體產(chǎn)生敵對(duì)情緒。因此，當(dāng)醫(yī)患沖突發(fā)生時(shí)，內(nèi)群體會(huì)對(duì)外群體產(chǎn)生焦慮和抵觸情緒，增加群際反感，使得內(nèi)群體自動(dòng)降低與外群體溝通的意愿[24]。這也是當(dāng)醫(yī)患矛盾發(fā)生后，分屬于雙方的社會(huì)輿論往往爭(zhēng)吵不斷，難以冷靜下來進(jìn)行溝通的原因。因此，在日常生活中加強(qiáng)群體溝通，提高群體認(rèn)同，建立雙方包容性組織，開展包容性溝通就顯得尤為重要。

第二，社會(huì)信任缺失因素。我國的社會(huì)信任缺失問題源于多方面的影響，如文化、政治與經(jīng)濟(jì)的宏觀因素不可忽視。我國以儒家文化為基礎(chǔ)，講究血緣共同體關(guān)系，但這種關(guān)系正逐步被市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)關(guān)系侵蝕或取代。我國處于國家治理轉(zhuǎn)型期，醫(yī)患關(guān)系相關(guān)治理體制、法律尚不完善。此外，經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中失信行為、違反契約的事件時(shí)有發(fā)生。社會(huì)信任是這些宏觀因素共同作用下的群體意識(shí)結(jié)晶，反映社會(huì)群體的整體態(tài)度與情感心理狀態(tài)。因此在社會(huì)整體信任水平不高的情況下，醫(yī)患關(guān)系首當(dāng)其沖，雙方的緊張關(guān)系持續(xù)深化。由于醫(yī)療體制改革市場(chǎng)化，醫(yī)患雙方在市場(chǎng)中擔(dān)任著供應(yīng)商和消費(fèi)者的角色，進(jìn)一步加大了患方對(duì)醫(yī)方的不信任。且醫(yī)方群體長(zhǎng)期在壓力大、風(fēng)險(xiǎn)高的情況下工作，薪酬與其他國家相比卻整體偏低,工作量和工資不呈正比[25]，醫(yī)生難以通過薪酬水平感受自身真實(shí)價(jià)值。在多種情境下，社會(huì)信任危機(jī)增加了醫(yī)患信任的脆弱性和不穩(wěn)定性，加大了雙方的群體心理距離，使得醫(yī)患信任建立的成本和難度上升。

第三，社會(huì)輿論因素。社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系具有推動(dòng)作用。正面的輿論會(huì)對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系產(chǎn)生積極影響，而負(fù)面的輿論會(huì)加大醫(yī)患間的情感不信任。對(duì)于患方來說，媒體對(duì)醫(yī)療事故的監(jiān)督有利于患方權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，同時(shí)也會(huì)加強(qiáng)患方的自我行為管理。對(duì)于醫(yī)方來說，媒體在對(duì)其進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督的同時(shí)也在不斷提高醫(yī)方的影響力。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人使用網(wǎng)絡(luò)媒體獲取信息，因此新聞媒體承載了傳播信息的重任，如果用好這一渠道，將對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系具有積極作用。盡管大部分媒體工作者遵守行業(yè)規(guī)范，但仍有一些不遵守職業(yè)道德的媒體工作者為了在短時(shí)間內(nèi)獲得大量的關(guān)注度與討論度，刻意地放大醫(yī)患沖突，對(duì)醫(yī)患矛盾類新聞進(jìn)行夸張報(bào)道，以此換取經(jīng)濟(jì)利益[26]。由于大部分群眾獲得信息的主要來源是新聞媒體，在這種情況下，受到情緒煽動(dòng)的公眾也無法獲得對(duì)事件準(zhǔn)確的認(rèn)知，做出理性的反應(yīng)，對(duì)醫(yī)方的評(píng)論往往充滿消極情緒。這些負(fù)面的報(bào)道無形中將醫(yī)患雙方放置于關(guān)系的對(duì)立面，使得醫(yī)方自身安全需求和尊重需求得不到滿足，醫(yī)患間信任水平降低。醫(yī)患信任關(guān)系本就需要大量的精力維護(hù)，若新聞媒體只顧短期利益，違背社會(huì)道德，長(zhǎng)此以往會(huì)損失自我信譽(yù)。因此，新聞媒體要承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任，引導(dǎo)公眾正確地看待矛盾問題，推動(dòng)醫(yī)患信任關(guān)系的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

綜合以上醫(yī)患人際和群際關(guān)系的影響因素梳理，見表1，將建立一個(gè)醫(yī)患信任關(guān)系形成機(jī)制社會(huì)心理學(xué)模型，進(jìn)一步闡明醫(yī)患信任建立的過程和交互作用。

表1 醫(yī)患信任關(guān)系影響因素的作用分析

4 醫(yī)患信任關(guān)系的社會(huì)心理學(xué)模型

探索醫(yī)患信任關(guān)系的形成機(jī)制是研究醫(yī)患關(guān)系的重要內(nèi)容。陳志霞等[27]提出醫(yī)患信任關(guān)系的概念模型，為醫(yī)患信任關(guān)系模型化提供了構(gòu)想，但其對(duì)信任的范圍過于局限，忽略了社會(huì)群體間的信任構(gòu)建。呂小康等[28]結(jié)合人際、群際、文化三方面構(gòu)建了醫(yī)患社會(huì)心態(tài)框架，為醫(yī)患關(guān)系的形成提供了心理學(xué)模型，但偏向于對(duì)醫(yī)患關(guān)系的規(guī)律性總結(jié)，未涉及醫(yī)患信任關(guān)系這樣具體主題的探討。將現(xiàn)有研究成果進(jìn)行歸納整理和分析，提出一個(gè)醫(yī)患信任關(guān)系形成機(jī)制的社會(huì)心理學(xué)模型，見圖1，闡述醫(yī)患人際信任和群際信任的形成機(jī)制，并對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系的互動(dòng)進(jìn)行“全景式”分析。

醫(yī)患信任關(guān)系從狹義來看，是醫(yī)方與患方建立情感的產(chǎn)物。從廣義來看，醫(yī)患信任關(guān)系實(shí)質(zhì)是一種社會(huì)心理,其基本場(chǎng)域是文化心態(tài)[28]。文化心態(tài)作為醫(yī)患信任關(guān)系存在的基礎(chǔ)，分成經(jīng)濟(jì)、社會(huì)體制與法律法規(guī)、文化和醫(yī)療技術(shù)等方面。簡(jiǎn)單來說，診療互動(dòng)是在文化心態(tài)下發(fā)生的，而醫(yī)患信任關(guān)系是在診療互動(dòng)過程中形成的，這就意味著文化心態(tài)對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系產(chǎn)生根本影響，而醫(yī)患人際信任和醫(yī)患群際信任對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系起到直接作用。

4.1 醫(yī)患人際信任構(gòu)建

醫(yī)患人際關(guān)系作為醫(yī)患間直接接觸的關(guān)系，其信任的建立對(duì)現(xiàn)實(shí)情境下的醫(yī)患信任關(guān)系具有最直接的影響。就人際信任關(guān)系的建立來說，在就醫(yī)前期，無論是醫(yī)生還是患者對(duì)彼此都有一定程度的信任基礎(chǔ)，患者的信任來源于對(duì)醫(yī)方群體的認(rèn)同和醫(yī)生身份的認(rèn)同，醫(yī)生的信任基于工作責(zé)任和職業(yè)道德感，這是診療互動(dòng)產(chǎn)生的直接原因。當(dāng)診療互動(dòng)發(fā)生后，雙方開始進(jìn)行人際互動(dòng)，影響醫(yī)患人際信任關(guān)系的因素開始發(fā)生作用。將其分為醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、個(gè)體因素差異、就醫(yī)情境差異以及醫(yī)患維權(quán)因素四個(gè)部分。當(dāng)醫(yī)生具備更高的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)時(shí)，會(huì)更加積極主動(dòng)地與患者溝通，注意患者的情緒以滿足患者期待。普遍來說，當(dāng)患者年齡越大，具有越高的生活滿意度，醫(yī)生擁有越高的技術(shù)、職業(yè)道德和服務(wù)意識(shí)時(shí)，建立醫(yī)患信任的難易度就越低。醫(yī)患信任關(guān)系還受限于就醫(yī)情境差異，當(dāng)醫(yī)療環(huán)境越優(yōu)、醫(yī)患溝通機(jī)會(huì)越多時(shí)，越有利于醫(yī)患人際信任關(guān)系的發(fā)展。當(dāng)醫(yī)患雙方感知到權(quán)益威脅，產(chǎn)生焦慮心理時(shí)，完善醫(yī)患維權(quán)渠道，可以有效降低雙方的戒備心，即使是在產(chǎn)生矛盾的情況下也能維持醫(yī)患間的基礎(chǔ)信任。由于影響因素的差異，醫(yī)患間開始產(chǎn)生不同程度的信任?；颊咦裾蔗t(yī)囑按時(shí)檢查、服藥，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)感知收益，更愿意對(duì)醫(yī)生打開心扉表達(dá)情感。醫(yī)生在診療服務(wù)中，從患者的遵醫(yī)囑行為里感受到對(duì)自身的身份信任以及情感信任，愿意更加真心實(shí)意地幫助患者分析病情、緩解苦惱。雙方產(chǎn)生情感交流，感情不斷升華，最終達(dá)成醫(yī)患人際信任的相互依賴。

4.2 醫(yī)患群際信任構(gòu)建

醫(yī)患人際診療互動(dòng)發(fā)生前提包括對(duì)醫(yī)方的群體認(rèn)同，這就涉及到患方群際與醫(yī)方群際間相互認(rèn)可、信任的問題。只有群際間產(chǎn)生一定的信任關(guān)系，醫(yī)方的社會(huì)地位更好地被社會(huì)認(rèn)同，患者作為社會(huì)個(gè)體才會(huì)尋求醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)患人際發(fā)生互動(dòng)后，醫(yī)方或患方個(gè)體對(duì)彼此產(chǎn)生基礎(chǔ)印象，群體通過個(gè)體對(duì)診療互動(dòng)的反饋逐漸形成統(tǒng)一的基礎(chǔ)意識(shí)，醫(yī)患群體間的信任關(guān)系也從此開始。由于醫(yī)患群際關(guān)系不能發(fā)生實(shí)質(zhì)性接觸、面對(duì)面交流，雙方間的溝通需要全社會(huì)的參與，因此醫(yī)患群際關(guān)系受社會(huì)影響大。將醫(yī)患群際信任的影響因素分為群體認(rèn)同因素、社會(huì)信任缺失因素和社會(huì)輿論因素三個(gè)方面。由于醫(yī)患雙方所處的群體、利益不同，即使雙方是在正常交往的情況下，也是以內(nèi)群體的利益為先，只有當(dāng)雙方對(duì)外群體具有更高的包容心，切實(shí)為對(duì)方利益著想時(shí)，才有利于群體信任的提高。在社會(huì)充滿信任危機(jī)的今天，社會(huì)需要不斷完善相關(guān)制度、法律法規(guī)等，才能有效幫助醫(yī)患信任關(guān)系的建立。新聞媒體應(yīng)該清晰、公正地將事實(shí)展現(xiàn)在公眾面前，讓公眾接收準(zhǔn)確的信息，做出正確的評(píng)價(jià)。在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)持續(xù)發(fā)展的今天，醫(yī)方與患方不斷通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、組織協(xié)會(huì)代表等渠道與外群體進(jìn)行想象性接觸。內(nèi)群體通過收集外界信息獲得反饋，當(dāng)雙方意識(shí)到外界對(duì)自身認(rèn)識(shí)和群體定位有所差異時(shí)，會(huì)跳脫出原有印象，對(duì)群體角色重新定位，由此醫(yī)方和患方群體的關(guān)系得到重新審視。在醫(yī)患群體角色定位的不斷更新循環(huán)下，群際互動(dòng)得到加強(qiáng)，群際偏見得以降低，彼此社會(huì)聯(lián)系、認(rèn)同感得到提高，長(zhǎng)期下去群際信任不斷加強(qiáng)，促進(jìn)醫(yī)患群際信任的最終形成。

4.3 醫(yī)患人際信任和群際信任的交互過程

在醫(yī)患信任機(jī)制的建立中，孫連榮等[29]認(rèn)為醫(yī)患人際和醫(yī)患群際是遞進(jìn)的關(guān)系，二者相互作用, 形成階段性較為穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系。群體意識(shí)是個(gè)體意識(shí)的普遍性，當(dāng)個(gè)體對(duì)外群體普遍具有某種印象時(shí)，該印象會(huì)在群體內(nèi)不斷傳播，獲得集中認(rèn)可，最終形成對(duì)外群體的群體印象。相同群體內(nèi)，由于大家具有相同的身份、個(gè)人經(jīng)歷通常能使群體內(nèi)的其他人感同身受，引起群體間的情感共鳴。隨著醫(yī)患人際的發(fā)展，對(duì)外群體的印象也在發(fā)生變化，當(dāng)雙方的群體認(rèn)識(shí)都得到良性改觀時(shí)，群際信任上升，醫(yī)患個(gè)體的基礎(chǔ)信任也得到提升，建立人際信任的成本與難度也大大降低。

從人際視角來看，人際交往心理容易受到情境的影響而發(fā)生改變，個(gè)人根據(jù)自身經(jīng)歷，將他人與對(duì)應(yīng)群體建立聯(lián)系，并把對(duì)他人的認(rèn)識(shí)代入到整個(gè)群體的基本印象。例如，當(dāng)患者在就診服務(wù)中與醫(yī)護(hù)工作者發(fā)生口角，產(chǎn)生負(fù)面情緒時(shí)，便會(huì)自動(dòng)地把該醫(yī)生代入到整個(gè)醫(yī)方群體，從而對(duì)整個(gè)群體產(chǎn)生負(fù)面印象。而某些具有相同經(jīng)歷的群眾會(huì)對(duì)此產(chǎn)生共鳴，夸大這種負(fù)面情緒，給醫(yī)方群體打上“不負(fù)責(zé)任”的標(biāo)簽[28]。這種受人際關(guān)系影響的群體印象對(duì)醫(yī)患群體信任的建設(shè)具有很大影響。

從群際視角來看，當(dāng)認(rèn)識(shí)新的個(gè)體時(shí)，會(huì)根據(jù)其職業(yè)、身份等將其歸為某個(gè)群體，基于對(duì)該群體的認(rèn)知，下意識(shí)地將該群體特征“安”在對(duì)方身上。由于雙方分屬不同的群體，因此當(dāng)群體矛盾發(fā)生時(shí)，情緒暴露也會(huì)在人際接觸中顯現(xiàn)，推動(dòng)雙方形成相互對(duì)立的局面。由于醫(yī)方的職業(yè)特殊性，日常工作中每天需要面對(duì)數(shù)百位患者，因此對(duì)患方群體的印象也更具有客觀性。但當(dāng)醫(yī)方群體在社會(huì)評(píng)價(jià)中感受到外群體對(duì)自身的偏見與詆毀時(shí)，還是會(huì)迅速地在群體內(nèi)形成情感統(tǒng)一，對(duì)外群體產(chǎn)生焦慮、反感等負(fù)面情緒[24]，這些群際中的負(fù)面情緒也會(huì)反饋到醫(yī)患人際關(guān)系中，影響醫(yī)患人際信任關(guān)系的建立。

通過社會(huì)心理學(xué)的研究機(jī)制，結(jié)合醫(yī)患信任的影響因素，提出一個(gè)醫(yī)患信任關(guān)系形成機(jī)制模型，為醫(yī)患信任關(guān)系的建立和發(fā)展提供了參考。但由于涉及多種復(fù)雜因素，若需將這一模型應(yīng)用于現(xiàn)實(shí)醫(yī)患關(guān)系研究，還需具體情境具體分析。

5 重建醫(yī)患信任關(guān)系的進(jìn)路

通過對(duì)模型的分析，醫(yī)患信任關(guān)系需要從人際和群際兩個(gè)層面來構(gòu)建。

5.1 醫(yī)患人際信任的構(gòu)建思路

首先，從人際層面來看，醫(yī)生承擔(dān)著領(lǐng)導(dǎo)患者的責(zé)任，應(yīng)該采取積極主動(dòng)的態(tài)度，將醫(yī)患溝通日常化，向患者分析病情、了解需求并適當(dāng)安慰，通過加強(qiáng)自身溝通技能和情感交流能力來降低雙方的信息不對(duì)稱性，調(diào)整自身以應(yīng)對(duì)不同的診療情境。這不僅有利于緩解患者緊張焦躁的情緒，還可以幫助患者更加直觀地感受醫(yī)生職業(yè)的特殊性，即使發(fā)生沖突，也更容易對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生理解心理。

醫(yī)學(xué)院校在注重醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)的情況下，也要重視醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，尊重患者的權(quán)益，樹立“以人為本”的理念，把控醫(yī)務(wù)人員教育質(zhì)量，以培養(yǎng)出擁有高技術(shù)、高醫(yī)德、高責(zé)任的合格醫(yī)務(wù)工作者。

醫(yī)療具有風(fēng)險(xiǎn)性，任何醫(yī)生都無法做出絕對(duì)保障，患者要從日常生活中不斷提升自己的道德素養(yǎng)，了解醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，理性看待醫(yī)患矛盾。就醫(yī)后，應(yīng)主動(dòng)了解自身狀況，做好一定心理準(zhǔn)備，不要等矛盾發(fā)生后單方面地將責(zé)任歸結(jié)于醫(yī)生。若患者真的對(duì)醫(yī)療結(jié)果持有懷疑態(tài)度，就應(yīng)用法律允許的途徑去解決問題，而不是將自身負(fù)面情緒夸大渲染，用暴力、激進(jìn)的手段去對(duì)付醫(yī)生。

衛(wèi)生行政部門可設(shè)立醫(yī)療事故研究機(jī)構(gòu),對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行分析、總結(jié),為醫(yī)院提供參考意見,加強(qiáng)醫(yī)院的質(zhì)量管理，從而提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)[30]。各地區(qū)醫(yī)院間可以建立“患者投訴管理系統(tǒng)”，為醫(yī)院提供預(yù)警，防止醫(yī)療工作秩序的混亂。當(dāng)醫(yī)患間產(chǎn)生了難以緩和的矛盾時(shí)，社工、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等相關(guān)部門也應(yīng)積極處理，針對(duì)具體問題提出具體方案，將解決措施落到實(shí)處，從根本上緩解雙方焦慮，進(jìn)而提升人民群眾的滿意度和獲得感，推動(dòng)行業(yè)正向發(fā)展，達(dá)成醫(yī)患間滿意的內(nèi)容共識(shí)。

5.2 醫(yī)患群際信任的構(gòu)建思路

從群際層面看，醫(yī)患群體間應(yīng)加強(qiáng)群體組織建設(shè)，建立更多穩(wěn)定、直接的溝通渠道，為醫(yī)患雙方提供平等交流的包容性平臺(tái)，使雙方能夠及時(shí)表達(dá)自己的態(tài)度和觀點(diǎn)，了解對(duì)方的立場(chǎng)和需求，加強(qiáng)群際互動(dòng)，降低群際距離，幫助群體產(chǎn)生更加清晰的自我定位。

醫(yī)患信任問題實(shí)質(zhì)上是社會(huì)信任問題，因此努力提升社會(huì)公民信用，加強(qiáng)社會(huì)信任教育，提高公民責(zé)任感，形成社會(huì)間相互信任的良好氛圍，這對(duì)于加強(qiáng)群體間的社會(huì)認(rèn)同、促進(jìn)醫(yī)患信任關(guān)系具有重要作用。

網(wǎng)絡(luò)媒體作為資訊傳播的渠道，應(yīng)承擔(dān)起社會(huì)責(zé)任，公平公正地報(bào)道醫(yī)患矛盾, 讓公眾能夠更清楚地了解事情的真相，理性地做出判斷。同時(shí)，可以利用媒體的傳播性，大力宣傳醫(yī)學(xué)知識(shí)，將宣傳跳脫出醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)街道，通過手機(jī)、電腦、電視等渠道普及醫(yī)學(xué)知識(shí)，擴(kuò)大宣傳的范圍、加大宣傳的力度，使公眾在日常生活中也能處處接觸到醫(yī)學(xué)知識(shí)。

政府應(yīng)該發(fā)揮主導(dǎo)作用，加大對(duì)公立醫(yī)院的投入力度，推動(dòng)公立醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)操守標(biāo)準(zhǔn)[30]，降低醫(yī)方行為所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，讓公立醫(yī)院回歸公益性[31]。

醫(yī)患關(guān)系社會(huì)心理學(xué)研究的最終目標(biāo)，是在全社會(huì)范圍內(nèi)達(dá)到和諧的醫(yī)患關(guān)系，形成醫(yī)患間的相互信任。就目前來看，社會(huì)所做的努力還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。從政治來看，醫(yī)療制度相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生體系等相關(guān)配套措施還需不斷發(fā)展與完善。從經(jīng)濟(jì)來看，社會(huì)保障發(fā)展比經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生總費(fèi)用比重還處于較低水平。從文化來看，目前社會(huì)醫(yī)學(xué)宣傳忽略了醫(yī)患間的信任教育，而信任教育對(duì)醫(yī)患信任關(guān)系的建立至關(guān)重要。總而言之，無論是醫(yī)方還是患方，在疾病面前都是一條心。面對(duì)疾病，既需要醫(yī)方的診療服務(wù)，也需要患方的積極配合，不是一方努力便可達(dá)成的結(jié)果。因此，建設(shè)和諧醫(yī)患關(guān)系需要全社會(huì)齊心協(xié)力、持之以恒，不斷地發(fā)展與改進(jìn)，才能建設(shè)出一個(gè)和諧、平等、互信的醫(yī)患關(guān)系。