中路縱剖法行腹腔鏡取石術對復雜性肝內(nèi)膽管結石患者肝功能的影響與安全性分析

方 煉 ，熊 琛，柏斗勝

（1.揚州大學醫(yī)學院，江蘇 揚州 225009；2.蘇北人民醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇 揚州 225001）

復雜性肝內(nèi)膽管結石患者的臨床表現(xiàn)為腹部疼痛、發(fā)熱、胸背部疼痛，該病起病急、疼痛較重[1]。臨床常選擇腹腔鏡取石術治療，該術法有切口小、出血少、恢復快的優(yōu)點，但因該病病情較為復雜，膽囊可有水腫或萎縮，膽囊三角區(qū)可有炎癥和組織粘連，傳統(tǒng)腹腔鏡取石術觀察膽囊解剖位置不夠清晰，且需牽拉膽囊及周圍組織，導致術后并發(fā)癥增多，治療效果不理想。將中路縱剖法結合腹腔鏡取石，可避開膽囊三角區(qū)的變異膽囊、血管等組織，從而減少膽囊水腫對手術的影響，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。本研究旨在探討中路縱剖法行腹腔鏡取石術對復雜性肝內(nèi)膽管結石患者肝功能的影響與安全性，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2018年12月至2020年6月蘇北人民醫(yī)院收治的60例復雜性肝內(nèi)膽管結石患者分為對照組（30例）和觀察組（30例）。其中對照組患者中男性19例，女性11例；年齡28～62歲，平均（41.20±7.37）歲；結石直徑1～3 cm，平均（2.36±0.38）cm；肝內(nèi)膽管結石數(shù)量：1枚18例，2～3枚9例，4枚以上3例。觀察組患者中男性17例，女性13例；年齡26～65歲，平均（42.31±7.52）歲；結石直徑1～4 cm，平均（2.40±0.41）cm；肝內(nèi)膽管結石數(shù)量：1枚16例，2～3枚12例，4枚及以上2例。兩組患者性別、年齡、結石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準：參照《中國慢性膽囊炎、膽囊結石內(nèi)科診療共識意見》[3]中相關復雜性肝內(nèi)膽管結石的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者，且經(jīng)腹部彩超與CT檢查確診者；無麻醉、氣腹禁忌證、手術禁忌證者；入組前半個月未服用過免疫調(diào)節(jié)藥物者。排除標準：合并其他惡性腫瘤者；合并嚴重全身性感染者；存在凝血功能障礙者?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法兩組患者均行靜脈復合麻醉并予以氣管插管，取頭高腳低仰臥位，建立二氧化碳（CO2）氣腹，使用腹腔鏡探查腹腔是否有粘連存在。留置引流管，使用抗生素預防感染。對照組患者行傳統(tǒng)腹腔鏡取石術：先分離膽囊管和肝膽總管，使膽囊三角區(qū)顯露，牽拉膽囊使膽總管十二指腸上段顯露，縱行切開膽管，先用取石鉗取出膽總管與其他位置處的結石，仔細探查肝內(nèi)膽段，發(fā)現(xiàn)難以取出的結石，采用碎石處理，之后取碎石后的結石。觀察組患者行中路縱剖法腹腔鏡取石術：①顯露膽管總窗。在腹腔鏡下分離膽囊與周邊的粘連，顯露膽囊三角與肝門，如患者的膽囊壓力較高，需通過穿刺減壓，并顯露十二指腸上方區(qū)域后見膽管總窗。肝十二指腸韌帶與肝圓韌帶連線為膽總管，解剖膽囊壺三角間隙。②中路縱剖法。切開膽囊管的前后漿膜，沿膽囊壺腹部切至膽囊體中部，鈍性分離膽囊長軸，沿縱軸分離膽囊壺腹部與肝面體部、中路縱向解剖膽囊床，沿膽囊壺腹部分離肝面，觀察膽囊管道解剖結構的走向，根據(jù)患者情況決定是否切除膽囊。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標①將兩組患者術中與術后指標進行對比，包括手術時間、術中出血量、術后排氣時間、腹腔引流量、術后1 d與2 d的體溫變化以及住院時間。②將兩組患者術前、術后14 d的肝功能指標進行對比，分別于手術前后抽取兩組患者空腹靜脈血4 mL，采用全自動生化分析儀檢測谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）。③將兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行對比，包括膽管出血、嚴重感染、肝門區(qū)積液。

1.4 統(tǒng)計學方法本文應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術中與術后指標兩組患者手術時間、術后排氣時間、術后1 d與2 d體溫比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；觀察組患者術中出血量與腹腔引流量均顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術中與術后指標比較()

表1 兩組患者術中與術后指標比較()

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后排氣時間(h) 腹腔引流量(mL/d)對照組 30 148.69±12.37 201.35±16.40 58.64±5.49 108.56±8.33觀察組 30 143.80±12.26 186.45±16.31 56.37±5.36 104.02±8.05 t 值 1.538 3.528 1.620 2.147 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù) 住院時間(d) 術后1 d 體溫(℃) 術后2 d 體溫(℃)對照組 30 9.34±1.26 37.59±0.68 36.76±0.57觀察組 30 7.42±1.08 37.62±0.66 36.48±0.54 t 值 6.337 0.173 1.953 P 值 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

2.2 肝功能指標與術前比，術后14 d兩組患者AST、ALT水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；ALB水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標比較()

表2 兩組患者肝功能指標比較()

注：與術前比，*P＜0.05。AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白。

AST(U/L) ALT(U/L) ALB(g/L)術前 術后14 d 術前 術后14 d 術前 術后14 d對照組 30 48.48±5.41 21.15±3.45* 42.68±5.26 20.16±4.67* 26.37±3.40 35.56±4.33*觀察組 30 48.68±5.52 18.22±3.06* 43.05±5.30 17.56±3.42* 27.12±3.44 45.26±5.64*t 值 0.142 3.480 0.271 2.460 0.849 7.472 P 值 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05 ＞ 0.05 ＜ 0.05組別 例數(shù)

2.3 并發(fā)癥觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率（10.00%）顯著低于對照組（33.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

膽汁淤積、膽管內(nèi)細菌感染及膽汁化學成分改變等因素是復雜性肝內(nèi)膽管結石的發(fā)病原因[4]。臨床多選擇傳統(tǒng)的腹腔鏡取石術治療，因復雜性肝內(nèi)膽管結石患者的膽囊多有炎性水腫、膽囊壁增厚，且伴有結石嵌鈍、組織充血，膽囊三角區(qū)炎癥會損傷肝功能，還可與周邊組織形成粘連，故傳統(tǒng)腹腔鏡取石術解剖顯露出膽囊三角的難度較大，且會對肝門處膽囊壺腹部造成一定損傷，術中將膽囊向縱軸方向牽引容易導致出血，影響手術視野，極易發(fā)生膽管損傷[5]。

中路縱剖法是在膽囊壺腹部與體部的交界沿膽囊解剖，便于觀察膽囊的解剖結構與膽囊動脈的走向，可避開膽囊三角區(qū)出現(xiàn)的膽管或血管變異，該術法需分離膽囊體部與壺腹部，減少術中膽囊因牽引至縱軸方向而影響手術視野，且減少過度損傷膽囊管道，降低術中出血量，便于清晰觀察膽囊解剖結構，取出結石，促進患者術后快速恢復，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究中，觀察組患者術中出血量與腹腔引流量顯著少于對照組，住院時間顯著短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，表明中路縱剖法行腹腔鏡取石術可減少復雜性肝內(nèi)膽管結石患者術后減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進其快速恢復。

本研究中，術后14 d觀察組患者AST、ALT水平顯著低于對照組，ALB水平顯著高于對照組，說明中路縱剖法行腹腔鏡取石術可促進復雜性肝內(nèi)膽管結石患者的肝功能恢復正常，其原因可能在于中路縱剖法是沿膽囊壺腹部（縱軸）解剖，而膽囊體部無大血管這一因素可減少炎癥所致結構變異，從上至下逐步分離膽囊管與血管，清晰確認膽囊管與血管的關系，減少損傷[7]。從與肝門部緊貼的膽囊壁遠處開始解剖，反L形切開膽囊管的前后漿膜便于膽囊三角區(qū)的刮吸與鈍性分離，且便于觀察血管的細小分支及走向，可避開動脈等大血管，保護肝臟組織，解除引起膽囊三角區(qū)炎癥的因素，減少肝門區(qū)積液等癥狀，促進患者肝功能的恢復[8]。

綜上，中路縱剖法行腹腔鏡取石術有助于復雜性肝內(nèi)膽管結石患者肝功能的恢復，促進患者術后快速恢復，且能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究樣本量較少，后期仍需擴大樣本量進行深入研究。