左頸內(nèi)靜脈置管誤穿縱隔的處理及分析一例

何瓊?湯學(xué)宇

【摘要】中心靜脈置管技術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，其置管相關(guān)并發(fā)癥也不容忽視。該例維持性血液透析患者在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置長期透析導(dǎo)管術(shù)時出現(xiàn)抵抗感，置管完成后回抽導(dǎo)管動靜脈端回血不暢，術(shù)后行胸部CT及數(shù)字減影血管造影檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端進(jìn)入中縱隔內(nèi)，未傷及縱隔內(nèi)血管，予以20 d后導(dǎo)管末端血腫機(jī)化后拔除留置導(dǎo)管。該例提示左頸內(nèi)靜脈置管誤穿中縱隔可致一些嚴(yán)重甚至致命的并發(fā)癥，熟悉相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、提高置管技術(shù)、及時行相關(guān)醫(yī)技檢查及治療是防治并發(fā)癥的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈置管;并發(fā)癥;縱隔;檢查;治療

Treatment and analysis of tunneled cuffed left internal jugular vein catheter tip misplaced in mediastinum： one case report He Qiong， Tang Xueyu. Department of Nephrology， Xiangnan Hospital Affiliated to Hunan Normal University & 922 Hospital of PLA ， Hengyang 421002， China

Corresponding author， Tang Xueyu， E-mail： xytang169@ 163. com

【Abstract】The central venous catheterization（CVC） has been widely applied in clinical practice. However， the complications induced by CVC can not be neglected. In this article， one patient presented with resistance during the period of indwelling the tunneled cuffed left internal jugular vein catheter guided by ultrasonography and failed to achieve smooth drainage after CVC. Postoperative CT scan of the chest and DSA showed the catheter tip was misplaced in the middle mediastinum without vascular trauma. The catheter was removed at 20 d after the hematoma was organized around the tip. Malpositioning of tunneled cuffed left internal jugular vein catheter tip in the mediastinum can cause severe and even fatal complications. Intimate knowledge of anatomical structures， improvement of catheter indwelling technique， timely relevant examinations and treatment are the key to prevent and treat complications.

【Key words】Central venous catheterization;Complication;Mediastinum;Examinations;Treatment

中心靜脈置管術(shù)是指在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下經(jīng)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈將導(dǎo)管置入腔靜脈，在臨床中作為血液透析患者的血管通路應(yīng)用非常普遍。中心靜脈置管術(shù)可導(dǎo)致一些少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥如血管損傷、血腫形成、空氣栓塞、心房穿孔、氣胸、心律失常、心臟驟停、喉返神經(jīng)損傷、氣管撕裂等，嚴(yán)重者可危及患者生命[1]。在臨床工作中提高對中心靜脈置管嚴(yán)重并發(fā)癥的認(rèn)識十分必要，現(xiàn)將我院1例行左頸內(nèi)靜脈帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管置管術(shù)誤穿縱隔后成功拔除導(dǎo)管的病例分析報告如下。

病例資料

一、主訴和現(xiàn)病史

患者女，74歲。因維持性血液透析治療3年余，動靜脈導(dǎo)管脫出10 d余于2018年9月3日入院?；颊?年前因發(fā)現(xiàn)腎功能不全、納差、四肢乏力1周在我科住院治療，經(jīng)完善相關(guān)檢驗、檢查后，診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期、腎性貧血，予以行深靜脈置管并血液透析、改善貧血等對癥支持治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。出院后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院規(guī)律血液透析治療，約1 ～ 2次/周，每次持續(xù)4 h，并輔以改善貧血、控制血壓等對癥治療，自覺一般情況可。10余日前，患者不慎將右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期透析留置導(dǎo)管拔出，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以止血等對癥處理后，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管留置術(shù)，因患者護(hù)理不當(dāng)，致導(dǎo)管半脫出，血液透析治療時無法達(dá)到有效透析血流量，今為求進(jìn)一步診治遂來我院門診就診，門診擬“尿毒癥”收入院。患者目前食欲、睡眠、精神尚可，大便每日1次，自覺每日尿量約600 ～ 800 ml。

二、體格檢查

體溫36.4℃，脈搏65次/分，呼吸19次/分，血壓180/100 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），體質(zhì)量67 kg。輕度貧血貌，右頸部可見一深靜脈導(dǎo)管半脫出，局部無紅腫、糜爛、滲液，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心律整齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。

三、入院后實驗室及輔助檢查

血常規(guī)示血紅蛋白88 g/L，紅細(xì)胞2.81×1012/L，紅細(xì)胞壓積28%。凝血功能檢查正常。腎功能示血尿素氮22.1 mmol/L，血清肌酐502.0 μmol/L，血尿酸487 μmol/L。

四、診療經(jīng)過

初步診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期、腎性貧血、腎性高血壓。予以回抽右頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管無回血，行彩色多普勒超聲（彩超）檢查示右側(cè)頸內(nèi)靜脈血栓形成，溶栓治療后仍不通暢。于2018年9月6日擬在彩超導(dǎo)引下行左側(cè)頸內(nèi)靜脈帶隧道和滌綸套的導(dǎo)管置管術(shù)，取左側(cè)胸鎖乳突肌的胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣所形成的三角形的頂部為穿刺點，在超聲引導(dǎo)下行穿刺，操作過程不順利，置入撕脫鞘及導(dǎo)管過程中均有抵抗感，置管至入到所需長度后分別于導(dǎo)管的動靜脈端抽吸，無法抽吸出流暢血液，提示導(dǎo)管不通暢，退管2 cm后回血通暢，術(shù)者再次將管送至所需長度，于導(dǎo)管動靜脈端用肝素鹽水2 ml封管后固定導(dǎo)管，無菌敷料覆蓋切口。

術(shù)后行胸部CT檢查示留置導(dǎo)管影末端位于左肺動脈旁，左頸前、縱隔區(qū)密度顯著增高，并見絮片狀高密度影及氣體影，CT值約35 Hu，邊界不清，可能為積血及積氣（圖1A、B）?？紤]導(dǎo)管末端已穿出左頸內(nèi)靜脈，進(jìn)入縱隔可能性大，經(jīng)導(dǎo)管動脈端注入少量低濃度碘氟醇造影劑行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，提示導(dǎo)管末端位于中縱隔內(nèi)，未進(jìn)入動靜脈、心包腔。急請心血管內(nèi)科、心胸外科、普外科會診，考慮若現(xiàn)在拔管，左頸內(nèi)靜脈內(nèi)血液有進(jìn)入破口處致局部血腫或大出血壓迫縱隔內(nèi)組織、器官引起嚴(yán)重并發(fā)癥等風(fēng)險，甚至可能需手術(shù)止血。如果待2 ～ 3周導(dǎo)管末端局部血腫凝固、機(jī)化后行拔除留置導(dǎo)管，有利于局部止血和降低拔管風(fēng)險。綜合考慮選擇待2 ～ 3周再拔管。等待拔管期間予以監(jiān)測患者血壓，定期復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)，治療上予以注射用矛頭蝮蛇血凝酶2 U肌肉注射3 d避免出血、硝苯地平緩釋片控制血壓、重組人促紅細(xì)胞生成素改善貧血，期間患者血常規(guī)未見明顯改變、無明顯電解質(zhì)紊亂、血清肌酐值較前有所下降，予以暫緩血液透析治療。

9月25日行胸部CT示中縱隔區(qū)脂肪密度略模糊，見少許絮狀高密度影，邊界欠清，可能為積血，與2018年9月6日胸部CT比較病灶明顯減小;雙肺少許炎癥，右側(cè)葉間積液;心臟增大，心包少量積液（圖1C）。據(jù)患者胸部CT結(jié)果，提示導(dǎo)管末端局部血腫已凝固、機(jī)化，決定于超聲引導(dǎo)下拔除左頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，請胸外科、普外科、B超科協(xié)助，患者平臥位，予以心電圖、血壓、血氧監(jiān)測，拔除導(dǎo)管并行局部加壓15 min。術(shù)后即行彩超檢查示導(dǎo)管經(jīng)左頸內(nèi)靜脈至左頭臂靜脈與左鎖骨下靜脈交匯區(qū)刺破血管進(jìn)入縱隔處未見血液。拔管后患者生命體征平穩(wěn)，觀察30 min后平車返回腎內(nèi)科。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、腎功能數(shù)值基本同前，術(shù)后24 h復(fù)查胸部CT示縱隔內(nèi)未見新發(fā)高密度影（圖1D）。

討論

我國維持性血液透析患者的主要血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺，居第二位的為帶隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管[2]。2019年腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)更新的血管通路臨床實踐指南推薦臨床上進(jìn)行長期中心靜脈置管時，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次為右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)靜脈、左側(cè)頸外靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈[3]。

本例在進(jìn)行左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管過程中，穿刺點位置選擇相對較低，距離左側(cè)頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈交匯處距離近，在置入撕脫鞘的過程中出現(xiàn)抵抗感，考慮為撕脫鞘插入左頸內(nèi)靜脈過深，導(dǎo)致撕脫鞘穿破左頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈交匯處，此時強(qiáng)行用力撕脫外鞘并置入導(dǎo)管進(jìn)一步導(dǎo)致導(dǎo)管穿破靜脈壁進(jìn)入到中縱隔內(nèi)。從解剖結(jié)構(gòu)分析，右側(cè)頸內(nèi)靜脈較粗，與右頭臂靜脈、上腔靜脈連接幾乎成一直線，在右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時導(dǎo)絲及導(dǎo)管無需彎折，誤入其他靜脈通道的可能性小，而左頸內(nèi)靜脈與左頭臂干的交角較大，同時慣用右手的操作者在行左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管時相對不順手，從而加大了左頸內(nèi)靜脈置管的難度。在臨床工作中，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管較左側(cè)靜脈置管更常選擇，左側(cè)靜脈置管例數(shù)少、術(shù)者操作經(jīng)驗不豐富以及對左側(cè)頸內(nèi)靜脈解剖結(jié)構(gòu)的不熟悉均增加了置管并發(fā)癥的風(fēng)險。

中縱隔內(nèi)有心、心包、出入心腦的大血管根部和膈神經(jīng)等，若導(dǎo)管誤入中縱隔內(nèi)可引起血腫、大出血、休克、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至可致死亡。本例使用了注射用矛頭蝮蛇血凝酶防范出血及血腫的繼續(xù)擴(kuò)大，血凝酶具有類凝血酶和類凝血激酶樣作用，可促進(jìn)血管破損部位血小板的聚集，促使出血部位的血栓形成和止血，同時也加速導(dǎo)管末端血腫的機(jī)化[4]。有文獻(xiàn)報告在左頸內(nèi)靜脈置管誤入縱隔后采取待管周組織竇道形成2周后予以拔出，也有文獻(xiàn)采取將導(dǎo)管剪斷并結(jié)扎后包埋于皮下長期留于體內(nèi)[5-7]。導(dǎo)管屬于異物，長期留置于體內(nèi)是否會產(chǎn)生排異反應(yīng)、甚至血栓形成尚需進(jìn)一步隨訪。使用胸腔鏡直視下治療左頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管誤入胸腔也有報道[8]。

對于頸內(nèi)靜脈置管誤入縱隔的處理，可采取以下方法：若經(jīng)胸部CT血管成像（CTA）或DSA檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管誤入縱隔而沒有損傷其內(nèi)的血管、心包和心臟等器官，且患者生命體征平穩(wěn)、無失血表現(xiàn)，可采取留置導(dǎo)管2 ～ 3周后再予以拔出;若經(jīng)胸部CTA或DSA檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管損傷縱隔內(nèi)的血管、心包和心臟等器官，或患者生命體征異常、有活動性出血表現(xiàn)，此時應(yīng)積極治療，可行胸腔鏡、開胸或經(jīng)DSA介入治療。

如何在臨床工作中減少左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管所致嚴(yán)重并發(fā)癥，需做到以下幾點：①在置管前需了解相關(guān)解剖知識及患者血管情況，行B超檢查是否有血管變異、血栓形成，不可盲穿。②在操作過程中手法要輕柔，若操作過程中出現(xiàn)抵抗感，切不可強(qiáng)行置管，可考慮在DSA引導(dǎo)下置管。③置管后需常規(guī)行胸部X線檢查確定導(dǎo)管尖端位置。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2020-12-17）

（本文編輯：楊江瑜）