橫結(jié)腸EBV陽(yáng)性炎性假瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

葉 林，陶凌怡，夏成青，陳紅梅

EBV陽(yáng)性炎性假瘤(inflammatory pseudotumor, IPT)主要發(fā)生于脾臟和肝臟，發(fā)生于胃腸道的報(bào)道較少[1]。本文現(xiàn)收集1例橫結(jié)腸EBV陽(yáng)性IPT，探討其臨床特點(diǎn)、組織學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，為臨床與病理醫(yī)師提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料患者女性，48歲，因右側(cè)腹部疼痛7 h入院。結(jié)直腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸有一息肉樣隆起性病灶，有蒂，直徑約1.5 cm，表面呈紅色，行高頻電圈套器切除。其余升結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜均光滑，未見明顯潰瘍及新生物。體格檢查未發(fā)現(xiàn)肝脾腫大及占位，無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，行HE、免疫組化EnVision兩步法染色及EBER原位雜交檢測(cè)。抗體包括CD3、CD20、CD43、CD10、Kappa、Lambda、CD56、CD4、CD8、CD2、TIA、ALK、CD23、CD21、CD35、SMA、IgG、IgG4。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查眼觀：紅褐色息肉樣組織1塊，大小1.5 cm×1 cm×0.6 cm。鏡檢：鏡下可見結(jié)腸黏膜息肉樣病變，表面潰瘍形成，息肉內(nèi)見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1)，可見散在淋巴濾泡，濾泡周圍有豐富的漿細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞及梭形細(xì)胞。梭形細(xì)胞界限不清，與淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞混合分布(圖2)，細(xì)胞核呈橢圓形至細(xì)長(zhǎng)形，染色質(zhì)分散，核仁小，核分裂象少(<1個(gè)/10 HPF)。

2.2 免疫表型CD20顯示散在的淋巴濾泡，CD2、CD3、CD43顯示濾泡間以T淋巴細(xì)胞為主，CD4及CD8比例約4 ∶1，Kappa及Lambda均散在細(xì)胞陽(yáng)性，兩者陽(yáng)性細(xì)胞比例約3 ∶1。IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞與IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞的比例為1 ∶10，高倍鏡下IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)量≤1個(gè)/HPF。間質(zhì)梭形細(xì)胞SMA呈胞質(zhì)陽(yáng)性(圖3)，ALK、CD23、CD21、CD35均陰性。

2.3 EBER原位雜交間質(zhì)梭形細(xì)胞EBER原位雜交顯示胞核陽(yáng)性(圖4)。

2.4 病理診斷橫結(jié)腸EBV陽(yáng)性IPT。

①②③④

3 討論

IPT曾被用于描述一組不同的病變，包括漿細(xì)胞肉芽腫、ALK陽(yáng)性炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤、IgG4相關(guān)性疾病及發(fā)生于肝脾EBV陽(yáng)性的梭形細(xì)胞增殖性病變[1]，是一類在臨床或影像學(xué)有類似腫瘤表現(xiàn)的良性、炎性增生性疾病[2-3]，可發(fā)生于任何年齡、任何部位。IPT組織學(xué)由梭形細(xì)胞及混合性炎細(xì)胞組成，炎細(xì)胞包括大量多克隆性漿細(xì)胞、小淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞，病因尚不明確，有文獻(xiàn)報(bào)道可能與創(chuàng)傷、感染及促炎細(xì)胞因子過(guò)表達(dá)有關(guān)。

Arber等[4]首次報(bào)道肝臟和脾臟IPT中梭形細(xì)胞EBER陽(yáng)性，他們對(duì)10例來(lái)自淋巴結(jié)和8例來(lái)自肝脾的IPT進(jìn)行EBER原位雜交檢測(cè)，結(jié)果顯示EBV的陽(yáng)性率在淋巴結(jié)患者和肝脾患者中分別為20%(2/10)和62.5%(5/8)，肝脾患者中陽(yáng)性的細(xì)胞通常為梭形細(xì)胞，而淋巴結(jié)患者中的陽(yáng)性細(xì)胞則為圓形細(xì)胞。EBV陽(yáng)性梭形細(xì)胞通常具有肌纖維母細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，一些來(lái)源于濾泡樹突細(xì)胞的病變也具有相似的發(fā)病部位及形態(tài)學(xué)特點(diǎn)[5-6]。

EBV陽(yáng)性IPT發(fā)生于胃腸道者臨床少見，文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道IPT多為其他病因引起的非特異性炎癥反應(yīng)。目前，英文文獻(xiàn)僅2例報(bào)道發(fā)生于結(jié)腸的EBV陽(yáng)性病例[1,7]，臨床均表現(xiàn)為結(jié)腸的帶蒂息肉狀病變，光鏡下可見腸壁黏膜層及黏膜下層大量淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，可見散在淋巴濾泡，濾泡間可見混合性炎細(xì)胞及胞質(zhì)界限不清的梭形細(xì)胞增生，EBV原位雜交均顯示梭形細(xì)胞陽(yáng)性。Gong等[1]報(bào)道的病例在形態(tài)學(xué)及免疫表型上與本例類似，免疫組化顯示增生的梭形細(xì)胞SMA呈胞質(zhì)陽(yáng)性，EBER原位雜交細(xì)胞核陽(yáng)性，濾泡樹突細(xì)胞標(biāo)記陰性，診斷為EBV陽(yáng)性IPT；Pan等[7]報(bào)道的病例免疫表型則表現(xiàn)為間質(zhì)梭形細(xì)胞濾泡樹突標(biāo)記CD23、CD35、CD21均陽(yáng)性，EBER原位雜交細(xì)胞核陽(yáng)性，最后診斷為IPT樣濾泡樹突細(xì)胞腫瘤(IPT-like follicular dendritic cell tumor, IPT-like FDCT)。文獻(xiàn)報(bào)道[1,7]雖然有梭形細(xì)胞表達(dá)濾泡樹突細(xì)胞標(biāo)記，但其臨床和形態(tài)學(xué)均與本例高度相似。本例免疫組化顯示梭形細(xì)胞SMA呈胞質(zhì)陽(yáng)性，ALK、CD23、CD35、CD21均陰性，EBER原位雜交細(xì)胞核陽(yáng)性，結(jié)合組織學(xué)、免疫組化及EBER原位雜交檢測(cè)，診斷為EBV陽(yáng)性IPT。

EBV相關(guān)IPT的鑒別診斷有炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)、IPT-like FDCT、淋巴瘤及IgG4相關(guān)性疾病等。有些文獻(xiàn)報(bào)道將IMT和IPT混用，但近年有學(xué)者對(duì)兩者是否通用提出爭(zhēng)議，有些被稱為IPT的病例經(jīng)研究被證實(shí)為一種真正的腫瘤，后來(lái)命名為IMT[8-9]。IMT形態(tài)學(xué)主要表現(xiàn)為肌纖維細(xì)胞或肌纖維母細(xì)胞增生伴炎細(xì)胞浸潤(rùn)，炎細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，可混有嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，IMT免疫組化標(biāo)記常表達(dá)ALK，有ALK基因異位，被認(rèn)為是真正的腫瘤，有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，需擴(kuò)大切除和密切隨訪[1,3,8-10]，本例ALK陰性，不支持IMT的診斷。濾泡樹突細(xì)胞腫瘤可發(fā)生于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外，IPT-like FDCT主要發(fā)生于肝臟和脾臟，也有少數(shù)發(fā)生于胃腸道的報(bào)道[7]。IPT-like FDCT通常EBV陽(yáng)性，形態(tài)學(xué)與IPT類似，由增生的梭形細(xì)胞及混合性淋巴細(xì)胞組成，但梭形細(xì)胞表達(dá)濾泡樹突細(xì)胞標(biāo)記(如CD21、CD23、CD35等)，可與IPT鑒別，本例CD21、CD23、CD35主要表達(dá)于淋巴濾泡網(wǎng)，梭形細(xì)胞無(wú)表達(dá)，不支持IPT-like FDCT的診斷。有學(xué)者認(rèn)為EBV陽(yáng)性的梭形細(xì)胞增生性病變，無(wú)論是否表達(dá)濾泡樹突細(xì)胞標(biāo)記、EBV陽(yáng)性IPT、IPT-like FDCT，均屬于同一類病變，其在臨床病理及影像學(xué)上均有相同的表現(xiàn)，兩者之間的關(guān)系還有待進(jìn)一步分析[1,7,11]。此外，由于病變中可見大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，還需與淋巴瘤、IgG4相關(guān)性疾病等鑒別，但該例淋巴濾泡結(jié)構(gòu)正常，免疫組化染色顯示T、B細(xì)胞分布正常，免疫球蛋白輕鏈Kappa、Lambda陽(yáng)性細(xì)胞比例正常等，不支持淋巴瘤診斷。IgG4相關(guān)性疾病通常表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)器官特征性的彌漫性或局限性腫大或腫塊形成，組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫致密的纖維化與炎癥并存，浸潤(rùn)的炎細(xì)胞以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，免疫組化顯示大量的IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞，本例臨床表現(xiàn)為結(jié)腸單個(gè)息肉樣病變，組織形態(tài)學(xué)無(wú)明顯纖維化，免疫組化IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞比例未見增高，IgG4與IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞的比例約1 ∶10(小于40%)，高倍鏡下IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞數(shù)量≤1個(gè)/HPF，尚不支持IgG4相關(guān)性疾病的診斷。

本例臨床表現(xiàn)為帶蒂息肉樣病變，需與胃腸道良性息肉病變鑒別，主要有淋巴樣息肉病及良性纖維母細(xì)胞性息肉等。淋巴樣息肉病是罕見的良性病變，常發(fā)生于兒童和青少年，成人少見，臨床表現(xiàn)為圓形大小不等結(jié)節(jié)，可單一到數(shù)百枚，鏡下息肉由相對(duì)正常的有生發(fā)中心的淋巴組織構(gòu)成，黏膜與黏膜下層間見數(shù)量不等的界限較清楚的淋巴濾泡，其生發(fā)中心明顯擴(kuò)大，圍繞生發(fā)中心的淋巴套境界清楚，但濾泡間缺少增生的梭形細(xì)胞，尚無(wú)與EBV感染相關(guān)的報(bào)道。良性纖維母細(xì)胞性息肉常發(fā)生于結(jié)腸脾曲遠(yuǎn)端[12]，組織學(xué)表現(xiàn)為腸黏膜固有層內(nèi)形態(tài)溫和的梭形細(xì)胞增生，常伴結(jié)腸隱窩鋸齒狀增生結(jié)構(gòu)，梭形細(xì)胞常圍繞隱窩或腺體呈同心圓狀排列，免疫組化梭形細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)束膜標(biāo)記，包括GLUT1、EMA、Claudin-1，相關(guān)的鋸齒狀隱窩上皮有BRAF突變，與IPT不同的是，良性纖維母細(xì)胞性息肉往往沒(méi)有炎癥背景。

IPT的生物學(xué)行為不盡相同，但多數(shù)表現(xiàn)為良性，有25%的復(fù)發(fā)率[2]，EBV陽(yáng)性病例需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪[11]，文獻(xiàn)報(bào)道遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或自愈現(xiàn)象較少見。手術(shù)切除為主要治療手段，復(fù)發(fā)的病例仍可通過(guò)手術(shù)治愈。放療主要運(yùn)用于有些無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除的患者，必要時(shí)可輔助激素及抗生素治療[2-3,13]。