DCE-MDCT與HR-MRI評(píng)估直腸癌腸壁外脈管侵犯的應(yīng)用價(jià)值比較

邱勇剛 董浩 汪鑫斌 樓存誠(chéng) 陸亞麗 李國(guó)鋒

直腸癌是臨床最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，統(tǒng)計(jì)顯示［1］其發(fā)病率和病死率分別居我國(guó)全身腫瘤的第3位和第4位，手術(shù)仍然為最有效治療方法之一。2020年版中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范［2］建議術(shù)前影像學(xué)檢查方法包括CT和MRI。壁外脈管侵犯（EMVI）陽(yáng)性是腫瘤局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］，與患者不良預(yù)后密切相關(guān)。相比MRI，CT空間分辨率具有明顯優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可以應(yīng)用MPR、MIP、SSD等技術(shù)多方位重建，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)多排螺旋（DCE-MDCT）能更直觀、立體的反映腫瘤與周圍脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系。本文比較分析DCEMDCT與高分辨率核磁共振成像（HR-MRI）在分級(jí)評(píng)價(jià)EMVI中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月至2020年3月本院41例直腸癌患者的影像資料，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為結(jié)直腸癌并接受根治術(shù)；②術(shù)后病理報(bào)告包含脈管侵犯及免疫組化血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD31/CD34、淋巴管內(nèi)皮標(biāo)志物D2-40等；③影像學(xué)資料完整，術(shù)前1周檢查同時(shí)包含DCE-MDCT及HR-MRI；④檢查前未接受其他治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行放療、化療或放化療；②CT對(duì)比劑過(guò)敏；③嚴(yán)重心臟疾病，如冠心病、心絞痛、二尖瓣狹窄等；④CT或MRI圖像質(zhì)量差而無(wú)法評(píng)估者。

1.2 檢查方法 （1）HR-MRI：應(yīng)用SIEMENS Aera 1.5T MR掃描儀?；颊呷⊙雠P位，表面線圈，行病變處矢狀位、軸位和冠狀位掃描，軸位垂直于病變段腸管，矢狀位和冠狀位平行病變段腸管。①T2WI序列（TR/TE=3000 ms/97 ms），層厚3 mm，層間距1 mm，視野（FOV）160 mm，成像矩陣384384；②DWI序列（TR/TE=4900 ms/65 ms，b值取50和800 s/mm2）；③T1WI序列（TR/TE=5 ms/2 ms）。（2）DCE-MDCT：采用Philips Barilliance型64排螺旋CT掃描儀。患者仰臥位，進(jìn)床方式為先頭后足，掃描范圍包括自雙側(cè)肋弓下緣至恥骨聯(lián)合下緣，平掃后增強(qiáng)，掃描參數(shù)：管電壓：120 kV，管電流250 mAs，螺距1.0，層厚2 mm。增強(qiáng)采用高壓注射器自肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mgI/ml），劑量為1.5 ml/kg，注射流率2.5 ml/s，分別于注射對(duì)比劑完畢后15 s、45 s行動(dòng)脈期、靜脈期掃描。掃描圖像導(dǎo)入至后處理工作站進(jìn)行重建，包含多平面重組、曲面重建等。

1.3 影像評(píng)估 由2名腹部影像專業(yè)的高年資主治醫(yī)師采用雙盲法閱片進(jìn)行評(píng)估，影像評(píng)估分級(jí)按照J(rèn)HAVERI等［4］提出的改良后腫瘤及周圍脈管關(guān)系分級(jí)（見(jiàn)表1），0～2分為EMVI陰性，3～4分為EMVI陽(yáng)性。對(duì)評(píng)估結(jié)果不同時(shí)，由2位醫(yī)師共同討論，取得一致意見(jiàn)后確定。

表1 直腸癌EMVI評(píng)估分級(jí)量表及示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。影像與病理一致性采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa≥0.75時(shí)一致性好；0.4＜Kappa＜0.75時(shí)一致性中等；Kappa≤0.4時(shí)一致性差，分別統(tǒng)計(jì)DCE-MDCT與HR-MRI檢出直腸癌EMVI的最佳評(píng)分臨界值、靈敏度和特異度，通過(guò)ROC曲線圖比較二者的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

41例患者均遵照直腸癌診療指南行全直腸系膜切除術(shù)，術(shù)后病理HE染色存在脈管瘤栓共14例，免疫組化染色結(jié)果顯示表達(dá)淋巴管內(nèi)皮標(biāo)志物D2-40陽(yáng)性11例，血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD31/CD34陽(yáng)性7例（見(jiàn)圖1）。41例患者影像評(píng)價(jià)及病理資料見(jiàn)表2。DCE-MDCT和HR-MRI評(píng)價(jià)EMVI與病理結(jié)果的一致性呈中等（Kappa分別為0.485、0.719，P＜0.01），二者評(píng)價(jià)EMVI的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率見(jiàn)表3。通過(guò)ROC曲線圖（見(jiàn)圖2）分析DCE-MDCT評(píng)價(jià)直腸癌EMVI的ROC曲線下面積為0.590（95%CI：0.402～0.777，P=0.350），最佳臨界評(píng)分值為3.5分，靈敏度和特異度分別為21.4%和92.6%；HR-MRI評(píng)價(jià)直腸癌EMVI的ROC曲線下面積為0.820（95%CI：0.685～0.955，P=0.001），最佳臨界評(píng)分值為2.5分，靈敏度和特異度分別為85.7%和77.8%。

表2 41例直腸癌EMVI狀態(tài)及影像評(píng)估

圖2 DCE-MDCT及HR-MRI評(píng)價(jià)EMVI的ROC曲線圖

表3 DCE-MDCT及HR-MRI的診斷效能指標(biāo)

3 討論

目前，直腸癌術(shù)前影像評(píng)估方法中最為廣泛使用的是NOUGARET等［5］提出的DISTANCE評(píng)估法，ALSUKHNI等［6］報(bào)道MRI對(duì)于直腸癌T分期的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度分別達(dá)85%、87%和75%，IANNICELLI［7］等分析N分期的準(zhǔn)確性為60%～80%，其價(jià)值已逐漸被臨床所認(rèn)可。EMVI作為直腸癌TNM分期的強(qiáng)力補(bǔ)充，被認(rèn)為是腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與患者生存期及生活質(zhì)量密切相關(guān)［8］。研究顯示［9］，EMVI陽(yáng)性的直腸癌，1年內(nèi)轉(zhuǎn)移率可達(dá)24.5%，而EMVI陰性的直腸癌患者1年的轉(zhuǎn)移率僅為6.7%。腸壁固有肌層外脈管內(nèi)出現(xiàn)惡性細(xì)胞，T3、T4術(shù)前EMVI陽(yáng)性患者比陰性患者高出約4倍的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，EMVI陽(yáng)性的直腸癌患者在1年內(nèi)發(fā)生異時(shí)性轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)提高3.7倍。因此，EMVI的評(píng)估現(xiàn)已被推薦為新輔助治療的一項(xiàng)重要參考指標(biāo)。

病理診斷中的脈管結(jié)構(gòu)包括血管和淋巴管，SOHN等［10］認(rèn)為大部分的脈管侵犯可能僅為淋巴管的侵犯。常規(guī)HE染色難以區(qū)分血管和淋巴管，免疫組織化學(xué)染色中血管內(nèi)皮標(biāo)志物CD31/CD34及淋巴管內(nèi)皮標(biāo)志物D2-40能夠清晰的分辨其為血管或是淋巴管的侵犯。本組14例EMVI陽(yáng)性中11例為淋巴管侵犯，7例為血管侵犯，與文獻(xiàn)［10］報(bào)道一致，分析其原因可能為腫瘤與淋巴管接觸機(jī)會(huì)大及腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞所致炎性微環(huán)境相關(guān)［10，14］。

DCE-MDCT通過(guò)增強(qiáng)對(duì)比劑凸顯出腸壁外管腔形態(tài)及密度改變等間接征象，HR-MRI則是依據(jù)高分辨率T2WI及DWI序列以周圍脂肪的高信號(hào)為背景襯托出管腔內(nèi)病灶的直接征象，兩種方法皆為日常工作中最常用的檢查方法，但也各具優(yōu)劣勢(shì)。本資料中，通過(guò)ROC曲線圖分析顯示HR-MRI在評(píng)價(jià)直腸癌EMVI狀態(tài)的診斷效能中明顯高于DCE-MDCT，HR-MRI評(píng)價(jià)最佳臨界評(píng)分值低于DCE-MDCT。在CT評(píng)估中有36.6%的EMVI陰性患者被過(guò)高診斷為EMVI陽(yáng)性，分析其原因可能與腫瘤周圍血流異常，血管代償性增粗所致的形態(tài)改變，或腸壁外管腔內(nèi)密度減低并與腫瘤密度相近所致［11］；12.2%的EMVI陽(yáng)性患者在評(píng)估時(shí)被過(guò)低診斷，其原因可能與腸壁外管腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞少及局限于管壁內(nèi)有關(guān)［12］。MRI評(píng)估時(shí)由于功能成像的存在，在評(píng)估時(shí)會(huì)更注重管腔內(nèi)的T2WI異常信號(hào)及DWI序列進(jìn)行對(duì)照。因此，當(dāng)癌細(xì)胞未廣泛浸潤(rùn)突破管壁時(shí)，MRI能更準(zhǔn)確的顯示其異常改變。這也與本資料中MRI評(píng)估2分與3分的準(zhǔn)確性更高一致。

此外，14例EMVI陽(yáng)性患者的CT和MRI特征，結(jié)合文獻(xiàn)［13-14］分析其EMVI陽(yáng)性的可靠征象：（1）當(dāng)癌細(xì)胞局限于管壁內(nèi)時(shí)，以高分辨率T2WI及DWI同時(shí)觀察到異常信號(hào)準(zhǔn)確性更高；（2）當(dāng)癌細(xì)胞突破管壁至腔外時(shí)，表現(xiàn)為腸壁外連續(xù)走行的管腔呈現(xiàn)不規(guī)則的擴(kuò)張，邊緣以結(jié)節(jié)狀突起多見(jiàn)，不同于腫瘤周圍炎性反應(yīng)所致的條索狀突起及管腔均勻性擴(kuò)張；（3）增強(qiáng)后顯示腸壁外管腔內(nèi)的充盈缺損，當(dāng)腔內(nèi)癌細(xì)胞較少時(shí)，此征象難以顯示；（4）腫瘤周圍管腔內(nèi)壁凹凸不平，有助于EMVI陽(yáng)性的診斷。既往未見(jiàn)類似報(bào)道，本資料中6例出現(xiàn)該征象，推測(cè)其病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞沿管壁黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)所致。

綜上所述，HR-MRI在直腸癌術(shù)前評(píng)估EMVI狀態(tài)有較好的鑒別能力，其評(píng)估結(jié)果可作為臨床診療選擇時(shí)的一項(xiàng)重要參考依據(jù)。