膝關(guān)節(jié)樹枝狀脂肪瘤分析

林棟 吳世良

樹枝狀脂肪瘤多見于膝關(guān)節(jié)，臨床又稱滑膜脂肪瘤，臨床中較少見［1］。任富繼［2］在48例膝關(guān)節(jié)腫脹待查患者中，有9例通過手術(shù)及病理檢查證實(shí)為膝關(guān)節(jié)樹枝狀脂肪瘤。本文回顧性分析9例樹枝狀脂肪瘤的臨床資料，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月至2020年3月本院影像學(xué)、手術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)樹枝狀脂肪瘤患者9例，其中男4例，女5例；年齡33～62歲，平均45.2歲。病程3個(gè)月～15年，平均6.7年。左膝5例、右膝4例，伴有半月板撕裂5例，伴有骨關(guān)節(jié)炎4例，伴有膝關(guān)節(jié)游離體3例。所有患者均有膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性腫脹和膝關(guān)節(jié)慢性疼痛，其中5例曾診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其中2例治療后癥狀短暫好轉(zhuǎn)后再次復(fù)發(fā)，3例治療無效，病程緩慢進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及疼痛加重影響正常行走，3例就診時(shí)伴有關(guān)節(jié)僵硬及關(guān)節(jié)絞鎖等癥狀。病變膝關(guān)節(jié)明顯腫脹飽滿，周圍壓痛，浮髕試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)屈伸功能不同程度受限。

1.2 檢查方法 采用EchoStar1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀（成都奧泰），常規(guī)使用膝關(guān)節(jié)專用相控陣線圈或表面柔性線圈。9例膝關(guān)節(jié)均常規(guī)行矢狀位T1快速自旋回波，矢、冠狀位及橫斷位三平面的PDFS（脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)），3例加做T1WI脂肪抑制序列增強(qiáng)掃描。MRI檢查T1WI序列上增厚的滑膜表現(xiàn)為高信號(hào)、T2WI序列上表現(xiàn)為稍高信號(hào)，脂肪抑制序列表現(xiàn)為低信號(hào)，自旋回波序列為高、低混雜信號(hào)。增強(qiáng)掃描增厚的滑膜可見明顯的強(qiáng)化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、畸形、穩(wěn)定性等6項(xiàng)指標(biāo)。優(yōu)：HSS評(píng)分≥85分，良：70～84分，可：60～69分，差：≤59分。HSS評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn) 本組9例患者病灶均位于髕上囊區(qū)，且均伴有積液，其中6例術(shù)中可見滑膜組織廣泛性增厚，以髕上囊后部顯著重于其他部位，并呈“棕樹葉狀”變化，另3例滑膜僅見輕度增厚，呈“絨毛狀”改變并伴有關(guān)節(jié)液的滲出（見圖1）。

2.2 手術(shù)及病理 9例患者均行關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)中均見膝關(guān)節(jié)髕上囊內(nèi)中等量以上微黃色半透明液體，略粘稠，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織呈廣泛增生或增厚，呈黃色，間有白色，滑膜多發(fā)絨毛狀突起或叢狀增生，呈微黃色（見圖2）。術(shù)中清除增生、增厚的滑膜組織，病變滑膜組織均常規(guī)送病理活檢。鏡檢可見滑膜內(nèi)毛細(xì)血管豐富，滑膜下層堆積較多脂肪細(xì)胞，滑膜內(nèi)見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)（見圖3）。

圖1 MRI表現(xiàn)：右膝關(guān)節(jié)髕上囊上方滑膜“絨毛”狀、“樹枝”樣增厚，T1WI呈高信號(hào)（a），脂肪抑制PD呈低信號(hào)（b-d），關(guān)節(jié)腔積液明顯

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下滑膜多發(fā)絨毛狀突起

圖3 滑膜病理標(biāo)本內(nèi)見大量成熟脂肪細(xì)胞

2.3 治療前后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較 治療前膝關(guān)節(jié)HSS評(píng) 分（64.80±6.12）分，治 療 后HSS評(píng) 分（91.17±5.64）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

樹枝狀脂肪瘤是發(fā)生于人體大關(guān)節(jié)滑膜下層脂肪組織的一種臨床較少見的慢性非腫瘤性疾病，此病變多累及單側(cè)膝關(guān)節(jié)［4］。目前其發(fā)病機(jī)制不詳，研究認(rèn)為此病變是長(zhǎng)期存在慢性理化刺激下膝關(guān)節(jié)滑膜組織的一種非特異性反應(yīng)［5-6］。樹枝狀脂肪瘤常見臨床癥狀包括反復(fù)發(fā)作膝關(guān)節(jié)腫脹、庝痛，多間歇性發(fā)作，并呈逐漸緩慢加重趨勢(shì)，關(guān)節(jié)功能受限多為疼痛導(dǎo)致。MRI影像可表現(xiàn)為明顯增粗的“絨毛狀”改變，典型的樹枝狀脂肪瘤在MRI上呈“棕樹葉狀”［6-7］。MRI檢查可見樹枝狀脂肪瘤在T1WI及T2WI序列上均表現(xiàn)為較高信號(hào)，其中T1WI序列上增厚增生的病變滑膜組織為高信號(hào)、在T2WI序列上滑膜組織表現(xiàn)為稍高信號(hào)，脂肪抑制序列PD上為低信號(hào)，梯度回波序列為高、低混雜信號(hào)。由于患者膝關(guān)節(jié)見較多的髕上囊積液，因此MRI上可見高低信號(hào)明顯比較，即積液呈低信號(hào)而滑膜組織呈高信號(hào)。樹枝狀脂肪瘤梯度回波序列上常可出現(xiàn)細(xì)索條狀或環(huán)形的化學(xué)位移偽影［4］。病理檢查鏡下可見最外層是2～3層滑膜細(xì)胞，滑膜下層大部分結(jié)締組織被大量脂肪細(xì)胞填充替代，其間可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、瘀血。

綜上所述，樹枝狀脂肪瘤主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性腫脹和膝關(guān)節(jié)慢性疼痛，髕上囊區(qū)是其好發(fā)部位，大量成熟的脂肪細(xì)胞填充于“棕樹葉狀”增生的病變滑膜中是該病所特有的特征性表現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡下病變組織清理術(shù)目前是其主要的治療方法，病理檢查為其診斷金標(biāo)準(zhǔn)。由于MRI對(duì)脂肪成分的高度敏感，術(shù)前MRI可對(duì)門診篩查、評(píng)估病情、選擇治療方案判斷預(yù)后具有重要意義。