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    可視喉鏡輔助鼻胃管置入術(shù)在氣管插管超重及肥胖患者中的臨床應(yīng)用

    2021-04-25 10:21:42胡超民夏森林許嵐周峰王偉
    浙江臨床醫(yī)學(xué) 2021年3期
    關(guān)鍵詞:鼻胃喉鏡胃管

    胡超民 夏森林 許嵐 周峰 王偉

    近年來(lái),隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展,城市化進(jìn)程的加快,2016年我國(guó)居民的超重率和肥胖率之和接近總?cè)丝诘?/2[1],已成為影響居民健康的重要疾患。在需要建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的氣管插管患者中,超重和肥胖的人群比例也在逐年升高,故臨床上急需尋找一種安全、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路建立方法。目前,可視喉鏡輔助鼻胃管置入術(shù)與盲法鼻胃管路置入術(shù)在建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路方面的對(duì)比研究,多關(guān)注于兩組術(shù)式的成功率和操作時(shí)間比較,尚缺乏超重(24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2)與肥胖人群(BMI≥28.0 kg/m2)的分組研究。本文探討可視喉鏡輔助鼻胃管置入術(shù)在氣管插管超重及肥胖人群中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年12月湖州市中心醫(yī)院急診監(jiān)護(hù)病房收治的患者219例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18周歲;②BMI≥24.0 kg/m2;③已行氣管插管;④營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)≥5分或危重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NUTRIC)評(píng)分(不含IL-6)>5分,需建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路給予營(yíng)養(yǎng)支持治療者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①鼻咽部有癌腫或急性炎癥者;②食管靜脈曲張、上消化道出血;③吞噬腐蝕性藥物。最終納入患者127例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組60例在可視喉鏡輔助下進(jìn)行鼻胃管置入術(shù),對(duì)照組67例采用盲法鼻胃管置入術(shù)。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者家屬均簽署知情同意書(shū)。

    1.2 方法 (1)操作人員:共甲、乙、丙三組,每組由EICU工作年限≥5年的1名主治醫(yī)師及1名主管護(hù)師組成,在湖州市中心醫(yī)院臨床教學(xué)中心運(yùn)用Simman Essential智能模擬人完成輔助鼻胃管置入術(shù)及盲法鼻胃管置入術(shù)培訓(xùn),培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)共80 h,以首次置管成功為標(biāo)準(zhǔn),單組分別完成上述兩項(xiàng)操作20例為培訓(xùn)目標(biāo)。(2)用物準(zhǔn)備:鼻胃管1根(凱復(fù)爾,CH14-110)、可視喉鏡1套(浙江優(yōu)億,TD-C-IV)、二氧化碳分析儀1套(杭州遠(yuǎn)想,HM-03)、無(wú)菌手套2副,測(cè)量胃管需置入深度(耳垂到門(mén)齒距離及鼻尖到胸骨距離之和)并于胃管上標(biāo)記刻度。(3)患者準(zhǔn)備:將氣管導(dǎo)管、牙墊固定于一側(cè)口角;選擇一側(cè)鼻孔,檢查并清洗消毒;操作前10 min進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法(CPOT)評(píng)分,若患者CPOT評(píng)分>3分,可予小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛,隨后再次進(jìn)行CPOT評(píng)分,當(dāng)患者CPOT評(píng)分≤3分時(shí)開(kāi)始操作。(4)鼻胃管置入術(shù):①觀察組:在可視喉鏡輔助下進(jìn)行,患者去枕平臥,頭盡量后仰,清除口腔及咽部,一名醫(yī)生立于患者床頭,帶無(wú)菌手套,右手拇指、食指推開(kāi)上下唇及門(mén)齒,左手持喉鏡自右側(cè)扣將放入鏡片,將舌體推向左側(cè),緩慢推入喉鏡片,使喉鏡片挑起會(huì)厭,視頻顯示充分暴露咽部解剖結(jié)構(gòu),由一名護(hù)士協(xié)助固定喉鏡;潤(rùn)滑胃管,左手持紗布托住胃管,右手持胃管前段,按胃管彎曲弧度由患者一側(cè)鼻腔緩慢插入至其咽喉部(約12~14 cm),根據(jù)可視喉鏡顯示情況,右手持氣管鉗在鼻咽部鉗住胃管距末端約2~3 cm處沿會(huì)厭下咽后壁送入食道,隨后由助手協(xié)助將胃管螺旋向下置入胃內(nèi),達(dá)到標(biāo)記長(zhǎng)度,拔出胃管內(nèi)導(dǎo)絲,退出可視喉鏡,確認(rèn)胃管在位并妥善固定。②對(duì)照組:采用盲法進(jìn)行鼻胃管置入術(shù),一名醫(yī)師帶無(wú)菌手套潤(rùn)滑胃管,左手持紗布托住胃管,右手持胃管前段,按胃管彎曲弧度由患者一側(cè)鼻腔緩慢插入至其咽喉部(約14~16 cm),由一名護(hù)士協(xié)助患者曲頸,使下頜靠近胸骨柄,同時(shí)側(cè)壓頸部面擴(kuò)大食管開(kāi)口,緩慢插入預(yù)定長(zhǎng)度,并確認(rèn)胃管在位并妥善固定。(5)確認(rèn)胃管位置:①觀察組:于可視喉鏡直視下排除胃管在口中反折情況后,應(yīng)用二氧化碳分析儀判斷鼻胃管位置,當(dāng)二氧化碳濃度<15 mmHg時(shí),表示鼻胃管已在位[2];②對(duì)照組:暴露患者口腔,直視下排除胃管在口中反折情況,應(yīng)用二氧化碳分析儀判斷胃管位置,方法同觀察組。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者的性別、年齡、BMI值、原發(fā)疾病等一般資料。(2)記錄兩組鼻胃管置入術(shù)的操作時(shí)間,即準(zhǔn)備工作完成后從插入胃管開(kāi)始至胃管固定的時(shí)間。(3)首次置管成功率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者的一般資料、操作時(shí)間及首次置管成功率比較 見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者的一般資料、操作時(shí)間及首次置管成功率比較

    2.2 三組操作人員操作時(shí)間及首次置管成功率比較 見(jiàn)表2。

    表2 三組操作人員操作時(shí)間及首次置管成功率比較

    3 討論

    重癥患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下存在較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),成人危重癥患者更需早期使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3],不僅能夠提供營(yíng)養(yǎng)底物,還能改善腸黏膜屏障及免疫功能,維持腸道微生態(tài)[4],而建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路是接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的首要條件。對(duì)于接受氣管插管機(jī)械輔助通氣的患者,2~3周的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療,首選的營(yíng)養(yǎng)通路是鼻胃管[5]。盲法鼻胃管置入術(shù)是目前建立管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的常用方法,但接受氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣的患者多已給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛處理,由于無(wú)法配合,存在操作時(shí)間長(zhǎng)、首次插管成功率低、黏膜出血等問(wèn)題??梢暫礴R輔助鼻胃管置入,可經(jīng)口進(jìn)入咽部,能夠清晰顯示喉咽部解剖結(jié)構(gòu)[6],有利于鼻胃管的置入。

    本資料結(jié)果顯示,觀察組首次置管成功率高于對(duì)照組,操作時(shí)間短于對(duì)照組。應(yīng)用可視喉鏡在直視下完成鼻胃管的置入,提高了氣管插管超重及肥胖人群的首次置管成功率,縮短操作時(shí)間,并為患者避免因多次操作而導(dǎo)致的咽喉部黏膜損傷,保障診療安全。

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