神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合針灸穴位干預(yù)對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者功能恢復(fù)的影響

趙曉紅 任春會(huì)

吞咽障礙是一種常見(jiàn)于老年人群及神經(jīng)系統(tǒng)病變患者中的疾病，是因下頜、舌、軟腭、咽喉及食管等器官結(jié)構(gòu)或功能受損，難以安全、有效將食物輸送至胃部，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)、水分?jǐn)z入不足[1-2]。研究數(shù)據(jù)顯示[3]，65歲以上老年人群中吞咽功能異常發(fā)生率為30%～40%，而腦梗死患者吞咽功能異常發(fā)生率約為29%～64%，且約15%的社區(qū)老年患者伴有吞咽障礙癥狀。相關(guān)研究顯示[4]，社區(qū)老年腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良與吞咽障礙具有明顯關(guān)聯(lián)性，且吞咽障礙越嚴(yán)重，則營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越大，故需積極采取相應(yīng)康復(fù)護(hù)理措施，以促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。本研究探討神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合針灸穴位干預(yù)對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者功能恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2018年9月—2019年9月收治的腦梗死后吞咽障礙患者100例，納入條件：符合第4次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT、MRI檢查確診；首次發(fā)生腦梗死；伴有吞咽障礙，且洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)為3級(jí)及以上；病情穩(wěn)定，認(rèn)知、溝通能力正常；簽署知情同意書(shū)。排除條件：病情不穩(wěn)定或意識(shí)不清；伴有精神疾病；存在咽喉腫痛癥狀；耳廓處濕疹或潰瘍。按照組間基本特征相匹配的原則分為對(duì)照組與觀察組，各50例。對(duì)照組中男34例，女16 例；年齡：≤60歲12例，＞60歲38例；病程：≤20 d 22例，＞20d 28例 ；吞咽功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)22例，Ⅴ級(jí)15例。觀察組中男35例，女15例；年齡：≤60歲14例，＞60歲36例；病程：≤20d 24例，＞20d 26例；吞咽功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)26例，Ⅴ級(jí)12例。兩組患者性別、年齡、病程、吞咽功能分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)治療、心理護(hù)理、健康手冊(cè)宣教、吞咽康復(fù)訓(xùn)練，其中吞咽康復(fù)訓(xùn)練包括發(fā)音訓(xùn)練、吞咽肌群訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練，每天2次，每次20～30 min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合針灸穴位干預(yù)，具體方法如下：

1.2.1 神經(jīng)電磁刺激治療

1.2.1.1 神經(jīng)電刺激治療 選擇LK-1003B型神經(jīng)肌肉電刺激治療儀實(shí)施治療，刺激強(qiáng)度為0～25 mA，頻率為30～80 Hz，根據(jù)患者吞咽障礙分期確定治療方案。

（1）口腔期：護(hù)理人員在口腔期患者舌骨上方水平放置通道1電極，共2個(gè)；面神經(jīng)頰支放置通道2電極，共2個(gè)。

（2）咽期：護(hù)理人員在咽期患者舌骨上方水平放置通道1電極，共2個(gè)；在甲狀軟骨切跡正中線垂放通道2電極，共2個(gè)。

（3）食管期:在甲狀軟骨切跡正中線垂放通道1、通道2電極，共4個(gè)。護(hù)理人員根據(jù)患者耐受情況調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，并指導(dǎo)患者配合做吞咽動(dòng)作，每次20～30 min，每天2次，每周5 d，連續(xù)治療3～4周[5]。

1.2.1.2 外周磁刺激治療 選擇CCY-Ⅱ型磁刺激治療儀，選用Y064型磁刺激線圈，將其置于舌骨上肌群，調(diào)節(jié)儀器參數(shù)：頻率為20 Hz，輸出波形為雙向波，脈寬為340 μs，脈沖序列持續(xù)時(shí)長(zhǎng)為2 s，間歇時(shí)長(zhǎng)為28 s；刺激治療時(shí)，詢(xún)問(wèn)患者感受據(jù)此調(diào)節(jié)磁刺激強(qiáng)度，以產(chǎn)生明顯吞咽動(dòng)作為佳，每次治療輸出脈沖序列共30個(gè)，時(shí)長(zhǎng)10～20 min，每天2次，每周4 d，連續(xù)治療3～4周[6]。

1.2.2 針灸穴位干預(yù)

1.2.2.1 針灸診療 主穴選取患者內(nèi)關(guān)穴、人中穴及三陰交，配穴選取患者完骨穴、風(fēng)池穴及廉泉穴。對(duì)兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴實(shí)施直刺，刺入深度0.5～1.0寸，而后捻轉(zhuǎn)提插配合瀉法，每次1 min；對(duì)人中穴位實(shí)施針刺，向鼻中隔方向斜刺，刺入深度0.3～0.5寸，以眼球濕潤(rùn)為佳；對(duì)三陰交穴實(shí)施針刺，沿脛骨內(nèi)側(cè)與皮膚45°斜刺，刺入深度1.0～1.5寸，以下肢抽動(dòng)1～3次為宜；朝喉結(jié)方向?qū)ν旯茄?、風(fēng)池穴實(shí)施針刺，刺入深度2寸，并施加小幅高頻捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每次1 min；朝舌根方向?qū)α▽?shí)施針刺，刺入深度1.5寸，并施加提插瀉法，每次1 min；每天20～30 min，每周4 d，連續(xù)治療3周[7]。

1.2.2.2 穴位干預(yù)

（1）耳穴貼磁：指導(dǎo)患者取半臥位或坐位，頸部保持中立位，選取耳廓穴位及區(qū)點(diǎn)，包括口、皮質(zhì)下、腦干、咽喉等穴位或區(qū)點(diǎn)，采用75%的乙醇溶液清潔、消毒，選取耳穴磁貼貼于相應(yīng)穴位處，兩側(cè)耳穴交替執(zhí)行，每3 d更換1次磁貼[8]。

（2）穴位按摩：選取患者廉泉、天突、承漿、頰車(chē)、完骨5穴位，護(hù)理人員腕微屈，基于示指、中指指腹對(duì)穴位實(shí)施順時(shí)針環(huán)旋摩動(dòng)，逐漸增大按摩力度，促使按摩局部產(chǎn)生酸痛感，且在患者承受范圍內(nèi)，每穴位每次1～2 min，餐前30 min按摩，每天3次，連續(xù)干預(yù)1～2周[9]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）吞咽功能恢復(fù)效果：護(hù)理干預(yù)2周后，采用洼田飲水試驗(yàn)測(cè)定吞咽功能，結(jié)合測(cè)試結(jié)果實(shí)施分級(jí)，Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)可完成飲水，且無(wú)嗆咳、停頓；Ⅱ級(jí)：能1次飲完，但飲水時(shí)間超過(guò)5 s，或分2次飲完，但無(wú)嗆咳及停頓情況；Ⅲ級(jí)：可1次完成飲水，但伴有嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2次及以上完成飲水，但存在嗆咳情況；Ⅴ級(jí)：出現(xiàn)多次嗆咳，且未能全部飲完。根據(jù)分級(jí)判斷吞咽功能恢復(fù)效果，包括治愈、恢復(fù)良好、恢復(fù)較差。治愈：吞咽障礙完全消失，且飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí)；良好：吞咽障礙顯著改善，且飲水試驗(yàn)為Ⅱ級(jí)；較差：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗(yàn)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)[10]。

（2）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：護(hù)理干預(yù)2周后，采用營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，包括體質(zhì)指數(shù)（0～2分）、體重減輕（0～2分）、疾病導(dǎo)致進(jìn)食量減少（0～2分）3方面，根據(jù)評(píng)價(jià)總分實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，如0分，則低風(fēng)險(xiǎn)；1分，則中等風(fēng)險(xiǎn)；2分及以上，則高風(fēng)險(xiǎn)，統(tǒng)計(jì)各級(jí)患者例數(shù)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)效果比較

觀察組患者吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比較

觀察組患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者吞咽功能恢復(fù)效果比較（例）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)比較（例）

3 討論

吞咽障礙是腦梗死患者中的常見(jiàn)并發(fā)癥，且易復(fù)發(fā)，研究數(shù)據(jù)顯示[12]，腦梗死后吞咽障礙患者復(fù)發(fā)率為30%～40%。腦梗死吞咽障礙是營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且吞咽障礙患者極易出現(xiàn)吸入性肺炎、肺部感染，甚至死亡[13]。

在腦梗死后吞咽障礙患者中應(yīng)用神經(jīng)電磁刺激聯(lián)合針灸穴位干預(yù)，觀察組患者吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組（P＜0.05）。神經(jīng)肌肉電刺激屬于新型吞咽障礙刺激治療技術(shù)，其通過(guò)對(duì)咽部肌肉實(shí)施低頻電刺激，使外周神經(jīng)去極化，可引起癱瘓肌肉產(chǎn)生收縮作用，增強(qiáng)神經(jīng)突觸活躍性，神經(jīng)中樞受到刺激后，有助于重建、修復(fù)吞咽反射弧，防止肌肉出現(xiàn)廢用性萎縮。磁刺激屬于無(wú)侵入性操作，電流通過(guò)線圈可形成磁場(chǎng)并對(duì)患處實(shí)施作用，能引起機(jī)體內(nèi)部神經(jīng)興奮，促使舌骨上肌群產(chǎn)生收縮，進(jìn)而促進(jìn)咽期喉上抬，改善吞咽速度[14]。內(nèi)關(guān)穴、人中穴有調(diào)神導(dǎo)氣、醒腦開(kāi)竅之功效，三陰交穴有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)、滋陰補(bǔ)腎的效用，完骨穴具有醒腦開(kāi)竅、化瘀通絡(luò)的功效，對(duì)內(nèi)關(guān)穴、人中穴、完骨穴、風(fēng)池穴實(shí)施針刺，能促進(jìn)腦神經(jīng)興奮，進(jìn)而改善吞咽功能[15]。耳穴貼磁可疏通經(jīng)脈、調(diào)節(jié)氣血，有助于改善機(jī)體吞咽神經(jīng)支配，實(shí)現(xiàn)對(duì)吞咽反射弧的修復(fù)、重建，明顯增強(qiáng)吞咽肌肌力，增強(qiáng)患者吞咽能力，減少嗆咳、誤吸事件的發(fā)生率，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究針對(duì)廉泉、天突、承漿、頰車(chē)、完骨5穴位實(shí)施按摩，廉泉穴屬任脈與陰維脈交會(huì)穴，可疏風(fēng)通絡(luò)、利咽開(kāi)竅，天突穴有豁痰祛瘀效用，承漿穴有行氣化痰通竅效用，頰車(chē)穴有調(diào)節(jié)氣血、開(kāi)關(guān)通絡(luò)效用，完骨穴有清利頭目、疏導(dǎo)水液效用，通過(guò)對(duì)以上穴位的按摩干預(yù)，可增強(qiáng)神經(jīng)興奮性，促進(jìn)腦血管擴(kuò)張、血液循環(huán)，有助于構(gòu)建吞咽反射弧，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

綜上所述，神經(jīng)電刺激聯(lián)合針灸穴位干預(yù)在腦梗死后吞咽障礙患者中的應(yīng)用，能促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。