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    3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定對(duì)掌骨頸骨折患者骨折愈合時(shí)間及預(yù)后的應(yīng)用

    2021-04-24 09:06:46羅洪斌朱春城張智毅
    黑龍江醫(yī)藥 2021年7期
    關(guān)鍵詞:指關(guān)節(jié)掌骨克氏

    羅洪斌,朱春城,張智毅

    佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院,廣東 佛山 528000

    掌骨頸骨折在臨床上是比較常見(jiàn)的手部骨折類(lèi)型,好發(fā)于第2~5掌骨,多由直接暴力作用下導(dǎo)致,主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等臨床癥狀。以往對(duì)于掌骨頸治療認(rèn)為骨折成角<45°內(nèi)以保守治療為主,但近年來(lái)隨著人們生活方式改變,手部需完成的動(dòng)作不斷增多,并且對(duì)手部功能及外觀(guān)要求也有所上升,因此早期重建手部骨折功能尤為關(guān)鍵[1]。同時(shí),掌骨頸作為手部功能支撐活動(dòng)基礎(chǔ),需保證良好的固定與復(fù)位。髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定主要是依靠?jī)?nèi)夾板起到支撐作用,可幫助固定維持與復(fù)位操作,并且適用于早期功能鍛煉,目前已成為臨床治療掌骨頸骨折主流微創(chuàng)術(shù)式[2]。近年來(lái),隨著3DCT輔助手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與完善,也逐漸被用于臨床骨科手術(shù),其具有普通X線(xiàn)片無(wú)法替代的優(yōu)點(diǎn)。為此,佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院將3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定用于治療掌骨頸骨折患者獲得了滿(mǎn)意療效,具體報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    將佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院2015年1月—2020年1月期間收治的70例行掌骨頸骨折患者隨機(jī)分組。其中。觀(guān)察組35例,男21例,女14例;年齡18~45歲,平均年齡(28.57±2.12)歲;受傷原因:拳擊傷17例、摔傷10例、壓砸傷5例、其他3例。對(duì)照組35例,男22例,女13例;年齡18~43歲,平均年齡(28.83±2.57)歲;受傷原因:拳擊傷17例、摔傷9例、壓砸傷6例、其他3例。兩組一般資料比較(P>0.05)。

    1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為新鮮閉合第五掌骨頸骨折;(2)年齡≥18歲;(3)符合手術(shù)治療指征;(4)自愿接受本次研究且家屬知情同意;(5)研究已獲院內(nèi)倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在其他類(lèi)型骨折者;(2)手部軟組織損傷者;(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者;(4)凝血功能障礙者;(5)精神及意識(shí)嚴(yán)重障礙無(wú)法配合治療者;(6)臨床資料缺失者。

    1.3 方法

    兩組患者均給予臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式,取平臥位。1.3.1 對(duì)照組:接受切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療。根據(jù)骨折線(xiàn)部位選擇掌骨遠(yuǎn)端尺側(cè)與橈側(cè)作手術(shù)切口,長(zhǎng)度2~4 cm,充分暴露骨折端,牽引患肢小指,直視狀態(tài)下進(jìn)行復(fù)位處理,臨時(shí)使用克氏針固定,按骨折類(lèi)型及部位選用適當(dāng)?shù)奈⑿弯摪宸胖迷谡乒浅弑硞?cè),鉆孔將螺釘擰入,固定完好,分別在骨折兩端各擰入2枚螺釘。于C臂機(jī)引導(dǎo)下觀(guān)察鋼板螺釘位置與骨折復(fù)位情況,明確滿(mǎn)意后對(duì)患者掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng),確保固定良好,關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后給予加強(qiáng)手部關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)。

    1.3.2 觀(guān)察組:接受3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療:術(shù)前行患手CT,在Mimics 10.0/15.0軟件中導(dǎo)入CT數(shù)據(jù),創(chuàng)建3D骨模型,對(duì)骨折移位情況與斷端骨折狀態(tài)進(jìn)行觀(guān)察,模擬骨折復(fù)位手術(shù),創(chuàng)建髓腔空間3D模型,并對(duì)此模型放置克氏針長(zhǎng)度、直徑與彎折角度及位置進(jìn)行測(cè)量,髓腔直徑≥2.5 mm予以雙針固定處理,直徑<2.5 mm予以單針固定處理,注意雙針直徑和不超過(guò)髓腔直徑。根據(jù)3D骨模型模擬預(yù)彎克氏針,將復(fù)位后骨折模型植入,觀(guān)察進(jìn)針角度、部位與固定情況,并依據(jù)此情況完成手術(shù)治療。協(xié)助患者將患肢放置在可透射線(xiàn)外展副臺(tái),常規(guī)鋪巾消毒到患肢肘上,按模擬手術(shù)計(jì)算數(shù)據(jù)選用克氏針,折斷并適當(dāng)預(yù)彎針尖部位,保證足夠的針體長(zhǎng)度,折彎針尾當(dāng)作手柄。在C臂機(jī)透視下定位掌骨基底尺背側(cè),根據(jù)模擬手術(shù)選擇進(jìn)針尾部,沿著腕背橫紋橫行作0.3 cm左右的手術(shù)切口,鈍性分離皮下組織至掌骨基底,使用克氏針(2.0 mm)尖頭于掌骨頸骨折處進(jìn)行鉆孔,斜向開(kāi)髓并退出,經(jīng)骨孔置入預(yù)彎克氏針,旋轉(zhuǎn)推進(jìn)到骨折近端位置,采用JAHSS法修整復(fù)位骨折,按壓骨折近端將骨折復(fù)位,將克氏針置入掌骨頭關(guān)節(jié)面,注意切勿損傷關(guān)節(jié)面,并在C臂機(jī)透視下對(duì)克氏針?lè)较蜻m當(dāng)調(diào)整,確保骨折復(fù)位良好。對(duì)患者掌指關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng),使關(guān)節(jié)活動(dòng)在正常范圍內(nèi),再次進(jìn)行透視觀(guān)察骨折復(fù)位完好,將針尾剪短,置入深筋膜下方,妥善關(guān)閉手術(shù)切口,對(duì)掌指關(guān)節(jié)給予功能位短臂石膏托固定,使指間關(guān)節(jié)解放。術(shù)后指導(dǎo)手部關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

    1.4 觀(guān)察指標(biāo)

    (1)療效評(píng)價(jià):依據(jù)總關(guān)節(jié)活動(dòng)度系統(tǒng)(TAM)評(píng)價(jià)患者的治療效果。經(jīng)治療后影像學(xué)檢查顯示骨折處愈合完好且掌指關(guān)節(jié)與指間屈曲度在220°以上則判定為優(yōu);經(jīng)治療后影像學(xué)檢查顯示骨折處基本愈合且掌指關(guān)節(jié)與指間屈曲度180~220°則判定為良;經(jīng)治療后影像學(xué)檢查骨折處愈合不良且掌指關(guān)節(jié)與指間屈曲度在180°以下則判定為差,優(yōu)良率為優(yōu)于良之和占比。(2)手術(shù)情況:記錄患者治療期間的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。(3)疼痛程度與患肢功能:分別在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià),十分制,得分越低表示疼痛感越不明顯;同時(shí)采用肩臂手功能障礙評(píng)分量表(DASH)對(duì)患者患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià),百分制,得分越高表示功能受限越嚴(yán)重。(4)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生切口感染、肌腱粘連、骨折畸形愈合、指骨短縮及內(nèi)固定位移等并發(fā)癥發(fā)生情況。(5)掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度:于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月隨訪(fǎng)并記錄患者掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者治療效果比較

    觀(guān)察組治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者治療效果比較 例(%)

    2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

    觀(guān)察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間與住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

    表2 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

    組別觀(guān)察組(n=35)對(duì)照組(n=35)tP切口長(zhǎng)度(cm)1.03±0.11 2.23±0.46 8.097 0.000術(shù)中出血量(ml)78.36±10.41 100.64±13.82 12.045 0.000手術(shù)時(shí)間(min)37.12±6.14 45.01±7.06 10.986 0.000骨折愈合時(shí)間(周)10.79±1.41 13.82±1.47 9.314 0.000住院時(shí)間(d)6.12±1.41 8.37±1.65 13.362 0.000

    2.3 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度與患肢功能比較

    手術(shù)前VAS評(píng)分與術(shù)前DASH評(píng)分兩組患者對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后DASH評(píng)分觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度與患肢功能比較(±s) 分

    表3 兩組患者手術(shù)前后疼痛程度與患肢功能比較(±s) 分

    組別觀(guān)察組(n=35)對(duì)照組(n=35)tP VAS評(píng)分術(shù)前4.35±1.40 4.31±1.43 0.124 0.746術(shù)后0.98±0.15 1.05±0.19 9.347 0.000 DASH評(píng)分術(shù)前15.05±3.15 15.67±3.67 0.671 0.339術(shù)后6.10±1.35 9.13±2.13 21.087 0.000

    2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    觀(guān)察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

    2.5 兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較

    觀(guān)察組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組(P<0.05);兩組患者術(shù)后12個(gè)月掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

    表5 兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較(±s)

    表5 兩組患者術(shù)后隨訪(fǎng)掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較(±s)

    組別觀(guān)察組(n=35)對(duì)照組(n=35)χ2P術(shù)后1個(gè)月62.35±11.43 50.13±10.36 10.134 0.000術(shù)后3個(gè)月85.31±8.96 76.35±9.31 18.667 0.000術(shù)后6個(gè)月88.31±7.43 82.16±8.64 12.982 0.000術(shù)后12個(gè)月91.36±6.43 89.74±5.96 0.126 0.785

    3 討論

    掌骨頸骨折作為臨床常見(jiàn)的手部骨折,由于該部位具有功能復(fù)雜、結(jié)構(gòu)精細(xì)、軟組織豐富等特點(diǎn),在受到外界暴力作用下極易造成骨折,對(duì)患者日常生活及身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響。由于骨折線(xiàn)位于關(guān)節(jié)內(nèi),若進(jìn)行解剖復(fù)位,容易引起瘢痕粘連,導(dǎo)致?lián)p傷加重,并且長(zhǎng)期石膏制動(dòng)也難以避免關(guān)節(jié)僵硬情況[3]。因此對(duì)于掌骨頸骨折治療原則需滿(mǎn)足:(1)牢固且輕便的固定方式;(2)盡可能減輕軟組織損傷進(jìn)行解剖復(fù)位;(3)以無(wú)創(chuàng)操作為主,減少對(duì)神經(jīng)、血供及肌腱感染,避免術(shù)后并發(fā)癥[4-5]。

    以往對(duì)于掌骨頸骨折主要采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療,其固定較為牢固,并且解剖復(fù)位操作簡(jiǎn)單,但隨著臨床大量實(shí)踐發(fā)現(xiàn),由于掌骨頸骨折骨折線(xiàn)鄰近掌指關(guān)節(jié)附著部位,采用鋼板固定容易損傷到關(guān)節(jié),在進(jìn)行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉時(shí),鋼板與定位會(huì)在一定程度上磨損囊外韌帶與伸肌腱,造成軟組織水腫、肌腱粘連等現(xiàn)象發(fā)生,導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬更為嚴(yán)重,同時(shí)手術(shù)需要切開(kāi)腱帽組織,對(duì)斷端骨膜進(jìn)行剝離,會(huì)使得斷端血供被破壞,造成術(shù)后骨折愈合較慢[6-7]。本次研究中觀(guān)察組應(yīng)用3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定治療后優(yōu)良率比對(duì)照組更佳,與曾浪清等[8]研究結(jié)果相似,表明該治療方案可提高臨床療效。髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定治療具有手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)捷等特點(diǎn),通過(guò)閉合復(fù)位處理,可減少對(duì)斷端血供造成的損傷,并且完好的髓內(nèi)固定可防止進(jìn)一步損傷斷端及掌指關(guān)節(jié)鄰近軟組織,術(shù)后不易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連現(xiàn)象[9-10]。同時(shí),髓內(nèi)克氏釘可保持維持固定作用,便于早期拆除石膏進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉,幫助掌指關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示,觀(guān)察組手術(shù)情況各方面、患肢功能恢復(fù)以及術(shù)后隨訪(fǎng)掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度均優(yōu)于對(duì)照組,由此可見(jiàn)3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定治療手術(shù)切口較小,可減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時(shí)間與術(shù)后康復(fù)時(shí)間,加快術(shù)后骨折愈合。分析原因可知,該手術(shù)應(yīng)用折彎針尖可輔助骨折復(fù)位,并且提供三點(diǎn)支撐固定方式,可有效避免骨折發(fā)生塌陷情況,將針尾植入皮內(nèi),可減少外露針道感染情況,同時(shí)加上手術(shù)創(chuàng)口小,不易出現(xiàn)瘢痕,在術(shù)后手部外觀(guān)也更佳[11]。劉帥等[12]研究表明,髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定在加以3DCT輔助下效果更佳。由于髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定治療掌骨頸骨折關(guān)鍵是按復(fù)位后髓腔形態(tài)制備形態(tài)一致的克氏針,方便明確適當(dāng)?shù)倪M(jìn)針部位,但由于普通X線(xiàn)片無(wú)法完全明確真實(shí)髓腔直徑與結(jié)構(gòu)大小,因此3DCT輔助尤為重要[13-14]。3DCT主要是通過(guò)在術(shù)前模擬骨折解剖復(fù)位,重建髓腔3D模型,根據(jù)患者髓腔形態(tài)選擇合適的克氏針,按髓腔形態(tài)進(jìn)行預(yù)彎,獲得合適的手術(shù)解剖掌骨解剖生理曲度,不僅實(shí)現(xiàn)了直觀(guān)預(yù)見(jiàn)骨折復(fù)位表現(xiàn),還彌補(bǔ)了普通X線(xiàn)片的缺陷,幫助術(shù)中精準(zhǔn)指導(dǎo)手術(shù)操作,達(dá)到個(gè)體化安全有效的治療,進(jìn)而獲得更為滿(mǎn)意的臨床療效[15]。

    綜上所述,針對(duì)掌骨頸骨折患者實(shí)施3DCT輔助髓內(nèi)克氏針內(nèi)固定效果顯著,值得臨床推廣及應(yīng)用。

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