還原性葉酸載體1 G80A基因多態(tài)性與急性淋巴細(xì)胞白血病患兒使用大劑量甲氨蝶呤不良反應(yīng)關(guān)系的系統(tǒng)評價

張春燕，黃 琳，任曉蕾，封宇飛

(北京大學(xué)人民醫(yī)院藥劑科，北京 100044)

急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是兒童血液系統(tǒng)惡性腫瘤中最常見的類型，嚴(yán)重威脅著患兒的健康和生命安全。目前，ALL最常用的治療方法主要為化療，主要的化療藥之一是甲氨蝶呤，該藥是具有細(xì)胞毒性的抗代謝藥，屬于葉酸還原酶抑制藥。大劑量甲氨蝶呤對鞏固化療及防治髓外白血病具有重要意義。由于給藥劑量大，且甲氨蝶呤的個體間差異較大，導(dǎo)致患者間療效不同，同時不良反應(yīng)也有所差異。甲氨蝶呤較為常見的不良反應(yīng)包括消化道反應(yīng)、黏膜炎、骨髓抑制、肝功能損害及腎功能損害等[1-2]。國內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道甲氨蝶呤相關(guān)的基因多態(tài)性與甲氨蝶呤的不良反應(yīng)相關(guān)，還原葉酸載體(reduced folate carrier，RFC)是將甲氨蝶呤轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞內(nèi)使其產(chǎn)生療效的重要載體，而RFC1G80A基因具有多態(tài)性，可對大劑量甲氨蝶呤(high dose methotrexate，HDMTX)的不良反應(yīng)產(chǎn)生影響。但目前相關(guān)研究的樣本量較少，研究結(jié)果仍存在爭議[3-4]。本研究對ALL患兒RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX不良反應(yīng)的關(guān)系進(jìn)行系統(tǒng)評價，探討兩者之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)國內(nèi)外報(bào)道的ALL患兒RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX不良反應(yīng)的相關(guān)研究；(2)所納入文獻(xiàn)中的基因分型與HDMTX不良反應(yīng)數(shù)據(jù)完整，可以提供薈萃分析(Meta分析)需要的數(shù)據(jù)，不良反應(yīng)包括肝腎功能損害、黏膜炎、骨髓抑制、神經(jīng)毒性等1項(xiàng)或多項(xiàng)。(3)發(fā)表語言為英文。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；(2)小劑量甲氨蝶呤研究的文獻(xiàn)；(3)研究指標(biāo)不完整或者無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索EMBase(1974年至2018年12月)、PubMed(1966年至2018年12月)及Cochrane圖書館(1993年至2018年12月)等數(shù)據(jù)庫，以“Methotrexate”“Reduced folate carrier”“RFC1”和“SLC19A1”作為自由詞、主題詞，運(yùn)用邏輯符、通配符、范圍運(yùn)算符等制定檢索式。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

首先閱讀文獻(xiàn)題目及摘要進(jìn)行文獻(xiàn)的初步篩選，剔除所有不符合入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)全文進(jìn)行二次篩選，根據(jù)制定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入的文獻(xiàn)。對入選的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括文獻(xiàn)作者姓名及發(fā)表年份、研究樣本量、患者性別、患者年齡、甲氨蝶呤劑量和不良反應(yīng)情況等。以上工作均由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行，意見不一致時通過討論方式解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(MD)表示，計(jì)數(shù)資料用比值比(OR)表示，均計(jì)算其95%置信區(qū)間(CI)。方法的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)方法(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)。若檢驗(yàn)結(jié)果無異質(zhì)性(P>0.1)，采用固定效應(yīng)模型；若檢驗(yàn)結(jié)果存在異質(zhì)性(P≤0.1)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的基本特征

初步檢索到167篇研究ALL患兒RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX不良反應(yīng)相關(guān)性的文獻(xiàn)，其中114篇為重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后剔除32篇文獻(xiàn)，再次閱讀全文剔除15篇不符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入6篇符合本研究入選標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)[5-10]，各研究的基本特征詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Tab 1 Basic characteristics of included literature

2.2 發(fā)表偏倚評估

采用Begg秩相關(guān)法定性分析本研究所納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，各研究無顯著性發(fā)表偏倚(P=0.27，I2=22%)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX不良反應(yīng)總發(fā)生率的關(guān)系：5篇文獻(xiàn)[5-9]報(bào)告了RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX不良反應(yīng)的關(guān)系，各研究間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，RFC1G80A AA型患兒使用HDMTX的不良反應(yīng)發(fā)生率高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.28，95%CI=1.00～1.63，P=0.05)，見圖1。

圖1 RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX不良反應(yīng)總發(fā)生率關(guān)系的Meta分析(AA型 vs.GG型+GA型)Fig 1 Meta-analysis of correlation between polymorphism of RFC1G80A and total incidence of HDMTX adverse drug reactions(AA type vs.GG type+GA type)

2.3.2 RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX各種不良反應(yīng)表現(xiàn)及甲氨蝶呤排泄延遲的關(guān)系：(1)1篇文獻(xiàn)[5]報(bào)告了血栓事件，RFC1G80A AA型患兒的血栓發(fā)生率(15.38%)高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患兒(7.50%)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.41)。(2)3篇文獻(xiàn)[5，8-9]報(bào)告了神經(jīng)毒性，RFC1G80A AA型患兒的神經(jīng)毒性發(fā)生率(6.9%)略低于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患兒(7.6%)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.91)。(3)1篇文獻(xiàn)[6]報(bào)告了肝毒性，RFC1G80A AA型患兒的肝毒性發(fā)生率(75.0%)高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患兒(66.7%)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.67)。(4)3篇文獻(xiàn)[7-9]報(bào)告了骨髓抑制，RFC1G80A AA型患兒的骨髓抑制發(fā)生率(46.8%)高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患兒(38.6%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)。(5)3篇文獻(xiàn)[7-9]報(bào)告了黏膜毒性，RFC1G80A AA型患兒的黏膜毒性發(fā)生率(13.5%)略高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患兒(12.6%)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.80)。(6)2篇文獻(xiàn)[6，10]報(bào)告了甲氨蝶呤血藥濃度，RFC1G80A AA型患兒的甲氨蝶呤排泄延遲發(fā)生率(30.8%)略低于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患兒(31.25%)，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.93)。

3 討論

RFC是甲氨蝶呤進(jìn)入細(xì)胞的主要轉(zhuǎn)運(yùn)體之一，RFC1基因的多態(tài)性可能會影響甲氨蝶呤進(jìn)入細(xì)胞的量，從而導(dǎo)致甲氨蝶呤的血藥濃度、毒性作用或治療效果等方面發(fā)生改變[3-4]。目前對RFC1的研究主要集中于G80A的多態(tài)性，且研究結(jié)果存在差異。

本研究利用可用數(shù)據(jù)對ALL患兒RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX不良反應(yīng)的關(guān)系進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示， ALL患兒RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX不良反應(yīng)相關(guān)，預(yù)示RFC1G80A基因多態(tài)性可能作為預(yù)測HDMTX相關(guān)不良反應(yīng)的遺傳性標(biāo)記。該結(jié)果與Gregers等[4]及其他學(xué)者的研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，ALL患兒使用HDMTX化療時，RFC1G80A AA型患兒的血栓事件、肝毒性、骨髓抑制和黏膜毒性發(fā)生率高于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患兒，神經(jīng)毒性及排泄延遲的發(fā)生率略低于RFC1G80A GA+RFC1G80A GG型患兒，與部分已發(fā)表文獻(xiàn)的結(jié)果一致[5-15]。

目前相關(guān)研究結(jié)果存在差異[16-20]。原因可能有以下幾個方面：研究對象數(shù)量有限；各研究判斷HDMTX相關(guān)不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)不一致；基因多態(tài)性研究方案間存在差異；人種差異等。本研究納入的研究對象數(shù)量有限，研究結(jié)果具有一定的局限性，因此，需要更多標(biāo)準(zhǔn)一致的研究結(jié)果來證實(shí)ALL患兒RFC1G80A基因多態(tài)性與HDMTX不良反應(yīng)和排泄延遲的關(guān)系。