甲狀腺原發(fā)性上皮樣血管肉瘤臨床病理分析

安寧 羅雁 王軍

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州730050

上皮樣血管肉瘤（erithelioid angiosarcoma，EA）是一種腫瘤細(xì)胞呈上皮樣的血管肉瘤，多發(fā)生在四肢深部軟組織內(nèi)，占所有血管肉瘤的20%～30%［1-2］。部分病例可發(fā)生在實(shí)質(zhì)臟器，如肺、胸膜、乳腺、甲狀腺等［3-5］。甲狀腺血管肉瘤（primary thyroid erithelioid angiosarcoma，PTEA）是一類原發(fā)于甲狀腺呈內(nèi)皮細(xì)胞分化的惡性腫瘤，而甲狀腺血管肉瘤常常是上皮樣的。因其極為罕見，目前國內(nèi)外關(guān)于甲狀腺上皮樣血管肉瘤的報(bào)道非常少，且極易于甲狀腺未分化癌等惡性腫瘤相混淆，故熟悉及掌握其組織形態(tài)學(xué)特征尤為重要。本研究回顧性分析2 例甲狀腺原發(fā)性上皮樣血管肉瘤的病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以增強(qiáng)對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 例1 女性，74 歲，患者無意中發(fā)現(xiàn)頸部“紅棗”樣大小腫物，吞咽不適感，無聲音嘶啞，飲水嗆咳，無乏力消瘦。頸部彩色超聲檢查顯示：甲狀腺右葉中極實(shí)性占位伴鈣化。查體：甲狀腺右葉中極可觸及4cm×3cm 大小的腫物，質(zhì)韌，界較清。例2 女性，69 歲，發(fā)現(xiàn)“雙側(cè)頸部腫物3 月余”，查體：雙側(cè)甲狀腺明顯增大，左葉及峽部可觸及一約8cm×6cm 大小腫物，質(zhì)韌，界限欠清，與周圍組織粘連，右葉可觸及一約6cm×4cm大小腫物，表面欠光滑，與周圍組織粘連。見表1。

表1 2 例甲狀腺原發(fā)性上皮樣血管肉瘤的臨床病理特征

1.2 免疫組化染色 送檢組織均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4μm 厚切片，行HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用Envision 法，所用抗體包括CD31、CD34、TTF-1、CK19、CKP、Tg、CT、MC、S-100、HMB45、MelanA、Ki-67 均購自邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司，操作步驟和抗原修復(fù)按說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 例1 右葉：7cm×4cm×3cm 灰紅色組織，切面見一4cm×3cm×2cm 腫物，由纖維性假包膜包繞，中央魚肉樣。例2 左葉：8cm×6cm×4cm 灰紅色組織，切面為囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，可見大片壞死及出血，邊界不清；右葉：6cm×4cm×2.5cm 灰紅色組織，切面可見出血及壞死物。

2.2 鏡檢 低倍鏡下腫瘤組織呈巢狀、片狀、實(shí)性浸潤性生長(zhǎng)，排列呈大小不一的互相交織吻合的襯附內(nèi)皮細(xì)胞的血管腔結(jié)構(gòu)（圖1A）。高倍鏡下實(shí)性區(qū)瘤細(xì)胞呈上皮細(xì)胞樣，具有明顯異型性，細(xì)胞體積較大，豐富嗜酸性胞漿，核大，呈空泡狀，并見明顯嗜酸性的核仁，核膜較清晰（圖1B），核分裂象多見。腫瘤中央可見大片壞死、出血及鈣化，瘤組織向周圍甲狀腺濾泡內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)（圖1C），并侵犯甲狀腺被膜。

2.3 免疫表型 腫瘤細(xì)胞CD31（圖2A）、CD34（圖2B）、CKP 及CK19（+）（圖2C），CT、MC、TTF-1、Tg、S-100、HMB45、MelanA 均（-），Ki-67 增殖指數(shù)約20%。

圖1 甲狀腺上皮樣血管肉瘤鏡檢結(jié)果（HE 染色 ×100）

圖2 甲狀腺上皮樣血管肉瘤免疫組化結(jié)果（×100）

2.4 隨訪 患者均行甲狀腺腺葉擴(kuò)大范圍切除并頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放、化療。例1 患者術(shù)后9 個(gè)月死亡，例2 患者術(shù)后4 個(gè)月死亡。

3 討論

3.1 臨床及病理特征 血管肉瘤是一種瘤細(xì)胞在不同程度上重演內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)、免疫表型及功能特點(diǎn)的惡性間葉源性腫瘤。上皮樣血管肉瘤是血管肉瘤中一種特殊的亞型，因腫瘤細(xì)胞呈上皮樣而得名，主要發(fā)生在四肢深部的軟組織內(nèi)，也可發(fā)生在實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)［6］。目前國內(nèi)關(guān)于PTEA 的報(bào)道較少，且惡性程度較高，臨床及病理醫(yī)師對(duì)其組織病理學(xué)特征認(rèn)識(shí)不足，我們收集2 例甲狀腺原發(fā)性上皮樣血管肉瘤對(duì)其臨床病理學(xué)特征進(jìn)行分析與總結(jié)（表1）。①PTEA 好發(fā)于老年人，極少發(fā)生于兒童及青少年，平均為70 年齡段，女性與男性的比例為4.5∶1［7］，本組2 例患者均為老年女性，年齡在70 歲左右，與文獻(xiàn)一致。②有報(bào)道PTEA 多發(fā)生于山區(qū)，碘缺乏是其中的一個(gè)致病因素，故常伴有地方性甲狀腺腫，但也有文獻(xiàn)報(bào)道，此疾病在非山區(qū)、非低碘地區(qū)也有報(bào)道，同時(shí)部分病例不伴地方性甲狀腺腫［8］。臨床上常表現(xiàn)為短期迅速增大的頸部腫塊，吞咽不適感。通常腫物相對(duì)較大，本組2 例腫瘤最大徑在4～8cm。例1 腫物在甲狀腺右葉，例2 甲狀腺雙葉均有腫物，且在短期內(nèi)迅速生長(zhǎng)。1 例來自于山區(qū)，伴有地方性甲狀腺腫，與文獻(xiàn)較一致。③組織學(xué)特征：腫瘤組織常呈巢狀、片狀、實(shí)性浸潤性生長(zhǎng)，可見是實(shí)性區(qū)和血管形成區(qū)，實(shí)性區(qū)腫瘤細(xì)胞實(shí)性片狀彌漫分布，血管形成區(qū)為大小不一、互相吻合溝通的血管腔隙，腔隙內(nèi)襯不典型的內(nèi)皮細(xì)胞。腫瘤常伴大片壞死、出血及鈣化，瘤組織向周圍甲狀腺濾泡內(nèi)侵襲性生長(zhǎng)，并向甲狀腺外擴(kuò)散，伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本組2 例均有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及甲狀腺外擴(kuò)散，其中1 例發(fā)現(xiàn)時(shí)已有肺轉(zhuǎn)移，提示EA 侵襲性非常強(qiáng)，惡性度很高，預(yù)后不好。④細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)：瘤細(xì)胞呈上皮樣，具有明顯異型性，細(xì)胞體積大，胞漿豐富嗜酸性，核大，空泡狀，可見明顯嗜酸性的核仁，核膜清晰，偶爾可見雙核細(xì)胞，核分裂象多見。⑤免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD31、CD34、ERG 及FLi-1 等血管內(nèi)皮標(biāo)記，且CKP 及CK19（+），CT、MC、TTF-1、Tg、S-100、HMB45、MelanA 均（-），Ki-67 增殖指數(shù)約20%。⑥電鏡表現(xiàn)：超微結(jié)構(gòu)可以觀察到單個(gè)的、膜被桿狀胞漿內(nèi)結(jié)構(gòu)，類似Weibel-palade 體［9］。

3.2 鑒別診斷 PTEA 具有上皮樣特征，需與下列疾病鑒別：①甲狀腺未分化癌：女性較多見，形態(tài)學(xué)類似肉瘤，分化很差，但經(jīng)廣泛取材總能發(fā)現(xiàn)分化性甲狀腺癌的成分（乳頭狀癌或?yàn)V泡癌成分）。免疫組化未分化癌也表達(dá)CKP，但同時(shí)Tg、TTF-1 陽性，血管源性標(biāo)記CD31、CD34 呈陰性。電鏡下顯示，癌組織中含有真正的橋粒及張力絲。另有文獻(xiàn)報(bào)道［10］，EA 中P53 主要呈陰性或弱陽性表達(dá)，而未分化癌中P53 常常彌漫陽性，因此P53 的表達(dá)情況可以幫助兩者進(jìn)行區(qū)分。②甲狀腺髓樣癌：髓樣癌主要呈巢狀、腺泡狀等器官樣結(jié)構(gòu)生長(zhǎng)，髓樣癌內(nèi)具有特征性的淀粉樣物，可以采用剛果紅染色進(jìn)行區(qū)分。文獻(xiàn)報(bào)道髓樣癌也可具有假血管肉瘤特征［11］，免疫組化降鈣素（CT）呈陽性，而CD31、CD34 陰性，可與之鑒別。③上皮樣血管內(nèi)皮瘤：是一種低度惡性的腫瘤，腫瘤細(xì)胞呈條索狀、巢狀排列，包漿內(nèi)可見空泡或微管腔（含有紅細(xì)胞），并見淺藍(lán)色黏液透明樣基質(zhì)，但無內(nèi)襯非典型細(xì)胞的不規(guī)則吻合血管腔隙。而EA 中可見大小不等、互相吻合的血管腔隙，腔隙內(nèi)襯非典型的內(nèi)皮細(xì)胞，免疫組化都表達(dá)血管源性標(biāo)記，CAMTA1 可作為上皮樣血管內(nèi)皮瘤的標(biāo)記物，部分可以表達(dá)TFE3。④惡性黑色素瘤：形態(tài)不一，多含有黑色素顆粒，不形成互相吻合的血管腔隙。免疫組化不表達(dá)血管源性標(biāo)記，但S-100、SO×-10、HMB45、MelanA陽性可與之鑒別。

3.3 治療及預(yù)后 目前PETA 的治療主要是手術(shù)進(jìn)行腺葉擴(kuò)大范圍的切除聯(lián)合同側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后輔以放、化療，對(duì)于無法手術(shù)者可給予局部放、化療。因PTEA 惡性程度非常高，預(yù)后很差，大部分患者在6 個(gè)月內(nèi)死亡，部分患者在發(fā)現(xiàn)時(shí)已有遠(yuǎn)隔臟器的轉(zhuǎn)移。本組2 例患者均行甲狀腺葉擴(kuò)大范圍切除+頸部淋巴結(jié)清掃，術(shù)后均輔以放、化療，2 例均有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及甲狀腺外的擴(kuò)散，1 例發(fā)現(xiàn)時(shí)已有肺部轉(zhuǎn)移，提示惡性度高，預(yù)后差，2 例患者分別在術(shù)后4個(gè)月及9 個(gè)月相繼死亡。