Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管輔助主動(dòng)迎接技術(shù)成功治療冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變一例報(bào)道

馬彥卓，李志文，汝磊生

逆向技術(shù)是開通冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞病變（chronic total occlusion，CTO）的主要技術(shù)之一［1］，而逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲體外化是逆向技術(shù)成功的關(guān)鍵。主動(dòng)迎接技術(shù)（active greeting technology，AGT）是將子母導(dǎo)管（4或5 Fr內(nèi)導(dǎo)管）、Guidezilla延伸導(dǎo)管等深插入血管以建立正向通道，并與逆向?qū)Ыz結(jié)合，從而快速實(shí)現(xiàn)逆向?qū)Ыz體外化。研究發(fā)現(xiàn)，采用AGT可明顯提高冠狀動(dòng)脈CTO患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的逆向開通率［2］。但有研究表明，因冠狀動(dòng)脈管口異常、血管迂曲、鈣化等病變，因此在進(jìn)行導(dǎo)管深插時(shí)可能發(fā)生冠狀動(dòng)脈管口撕裂、血管內(nèi)皮損傷、心肌缺血等不良事件［3-5］。Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管具有35 cm的交換管身，其長度可跨過主動(dòng)脈弓（股動(dòng)脈入路）和/或鎖骨下動(dòng)脈（橈動(dòng)脈入路），同軸性較好，同時(shí)可降低冠狀動(dòng)脈管口損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；此外，Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管具有變徑設(shè)計(jì)，即遠(yuǎn)端10 cm處較細(xì)，可減小導(dǎo)管深插阻力，不僅可減輕血管內(nèi)皮損傷，還可提高器械支撐力和操控性；此外，Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管頭端帶有側(cè)孔設(shè)計(jì)，可使血管在導(dǎo)管深插時(shí)仍能提供充足的前向血流，降低冠狀動(dòng)脈缺血、嵌頓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)道1例采用Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管輔助AGT成功治療的左前降支CTO患者，以為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 病例簡介

患者，男，70歲，因雙側(cè)鼻竇炎伴鼻息肉于2020-06-08就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八〇醫(yī)院耳鼻喉科，擬行鼻息肉手術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)心電圖檢查示：竇性心律，ST-T段異常；冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CT angiography，CTA）檢查示左前降支近段鈣化，近中段充盈差，暫不宜行全身麻醉手術(shù)治療，故邀請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后于2020-06-12轉(zhuǎn)入本院心內(nèi)科進(jìn)一步治療。患者既往有糖尿病病史2年，長期口服鹽酸二甲雙胍治療，未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認(rèn)高血壓、冠心病病史。10余年前曾行雙側(cè)鼻息肉切除術(shù)。入院查體：體溫35.8 ℃，脈搏74次/min，呼吸頻率17次/min，血壓140/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心率74次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。心電圖檢查示：竇性心律Ⅰ avL，V3～6ST-T段異常。血壓多在166～185/84～87 mm Hg之間波動(dòng)，血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)未見明顯異常。心臟超聲檢查未見異常。初步診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2型糖尿??；高血壓3級(jí)（極高危）。2020-06-15，患者行冠狀動(dòng)脈造影示：左前降支自發(fā)出第一對(duì)角支后慢性完全閉塞，第一對(duì)角支近中段彌漫性狹窄50%～60%；左回旋支近中段狹窄60%，見圖1A、B；右冠狀動(dòng)脈近中段狹窄60%，可見右冠狀動(dòng)脈向左冠狀動(dòng)脈發(fā)出的2級(jí)側(cè)支循環(huán)，見圖1C；而后行雙側(cè)對(duì)照造影，即送入7 F AL.1指引導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈，送入7 F EBU3.75指引導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈。根據(jù)患者血管病變情況發(fā)現(xiàn)正向開通閉塞血管難度較大，但因冠狀動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)較好，故擬嘗試逆向開通左前降支病變，具體操作如下：首先在微導(dǎo)管支撐下沿右冠狀動(dòng)脈送入導(dǎo)絲，見圖1D；逆向?qū)Ыz順利通過側(cè)支循環(huán)到達(dá)左前降支近段閉塞段，但難以通過閉塞段進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，見圖1E；遂經(jīng)左冠狀動(dòng)脈正向沿第一對(duì)角支送入雙腔微導(dǎo)管，經(jīng)側(cè)孔送入Sion Black導(dǎo)絲進(jìn)入左前降支近段閉塞段，見圖1F；沿正向穿刺導(dǎo)絲送入Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管啟動(dòng)AGT，建立正向通道，但在操作過程中需要注意調(diào)整導(dǎo)管與主動(dòng)脈的同軸性，密切關(guān)注患者心電監(jiān)護(hù)情況和癥狀，防止因?qū)Ч芮垛g而引發(fā)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)；由于逆向?qū)Ыz與正向通路的距離明顯縮短，因此較易操作逆向?qū)Ыz順利進(jìn)入正向延伸導(dǎo)管，見圖1G；跟進(jìn)逆向微導(dǎo)管進(jìn)入正向指引導(dǎo)管，見圖1H；正向送入Runthrough NS導(dǎo)絲沿逆向微導(dǎo)管進(jìn)入左前降支遠(yuǎn)端，見圖1I；應(yīng)用Boston 2.0 mm X15球囊12～14個(gè)大氣壓擴(kuò)張左前降支病變，選取2.5 mm×33.0 mm、2.75 mm×36.00 mm及3.0 mm×36.0 mm的支架植入左前降支病變處，采用Boston 3.0 mm X15球囊18～20個(gè)大氣壓行支架內(nèi)后擴(kuò)張，最后使左前降支血流恢復(fù)通暢，見圖1J。術(shù)中患者未訴任何不適，安全返回病房。手術(shù)時(shí)間約2 h，術(shù)中用造影劑碘克沙醇320注射液260 ml。術(shù)后1、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者無主要不良心血管事件發(fā)生。

圖1 患者冠狀動(dòng)脈CT血管造影Figure 1 CTA of the patient

2 討論

冠狀動(dòng)脈CTO是PCI最具挑戰(zhàn)性的疾病之一，AGT對(duì)提高CTO成功開通率至關(guān)重要［6］。但有研究表明，AGT操作復(fù)雜，冠狀動(dòng)脈穿孔、心包填塞等不良事件發(fā)生率較正向途徑高［7］。此外，閉塞血管近端條件差或正向指引導(dǎo)管不同軸等問題均可導(dǎo)致逆向?qū)Ыz體外化耗時(shí)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向通道實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲體外化是AGT成功的關(guān)鍵。

隨著新器械的出現(xiàn)和技術(shù)的發(fā)展，逆向開通CTO的安全性和有效性明顯提高［8-11］。MOZID等［12］研究表明，正向使用Guideliner延伸導(dǎo)管深插可協(xié)助逆向?qū)Ыz體外化。JUNBO等［2］研究亦表明，利用Guidezilla延伸導(dǎo)管或4 F子母導(dǎo)管深插建立正向通道可提高逆向?qū)Ыz體外化成功率，但對(duì)于迂曲、成角等復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變患者，采用Guidezilla延伸導(dǎo)管深插雖可提高手術(shù)成功率，但易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈缺血、動(dòng)脈夾層，尤其深插細(xì)小、迂曲的冠狀動(dòng)脈難度較大。與Guidezilla延伸導(dǎo)管相比，Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管具有較長的交換管身，可避免主動(dòng)脈弓和/或鎖骨下動(dòng)脈彎曲部位出現(xiàn)導(dǎo)管斜口處曲折及斷裂現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)減少器械進(jìn)入導(dǎo)管的阻力；此外，Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管頭端直徑細(xì)并帶有側(cè)孔，使得血管在導(dǎo)管深插時(shí)仍能提供充分的前向血流，不易引起血管缺血、血管內(nèi)皮損傷、血壓嵌鈍等不良事件，且操作性及安全性較好。本例患者在操縱逆向?qū)Ыz進(jìn)入正向指引導(dǎo)管時(shí)存在一定困難，此時(shí)采用Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管正向深插，建立正向通道并迎接逆向?qū)Ыz，有助于逆向?qū)Ыz快速進(jìn)入正向通道并實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲體外化，且術(shù)后患者無主要心血管不良事件發(fā)生。

綜上，在PCI中應(yīng)用Expressman導(dǎo)引延伸導(dǎo)管輔助AGT可使逆向?qū)Ыz快速進(jìn)入正向通道，實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲體外化，進(jìn)而提高冠狀動(dòng)脈CTO患者PCI治療成功率。

作者貢獻(xiàn)：馬彥卓進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；汝磊生進(jìn)行文章的可行性分析、論文及英文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；李志文進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理。

本文無利益沖突。