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    目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略在自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中的應(yīng)用*

    2021-04-21 02:55:44蔣斌劉永春
    中外醫(yī)學(xué)研究 2021年8期

    蔣斌 劉永春

    自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)作為一種新型主動(dòng)脈瓣成形術(shù),相較于以往同類型手術(shù)展露出諸多優(yōu)勢(shì)[1],如該術(shù)可有效規(guī)避人工瓣膜置換引發(fā)的衰敗風(fēng)險(xiǎn),亦對(duì)左心系統(tǒng)流出道起到保護(hù)作用,維持其自然性,從而優(yōu)化血液流動(dòng)學(xué),改善患者預(yù)后。近年來(lái),外科康復(fù)理念亦發(fā)生快速轉(zhuǎn)變,為改善患者術(shù)后恢復(fù)情況,目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理被運(yùn)用于諸多手術(shù)中,并取得良好成效[2]。該管理辦法主要以液體管理為前提,期間根據(jù)患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整血管活性藥物用藥,從而改善血流動(dòng)力學(xué),使機(jī)體心輸出量、氧供需平衡維持于穩(wěn)態(tài)[3]。由于心臟類手術(shù)患者心功能較為脆弱,液體治療的精確、合理尤為重要[4],近年來(lái)已有多項(xiàng)研究指出,目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理用于心臟手術(shù)有效改善患者預(yù)后,減少術(shù)后并發(fā)癥[5],但尚未有報(bào)道在自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中運(yùn)用該方法,為改善患者預(yù)后并驗(yàn)證該方法有效性,本次研究將其用于自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中,現(xiàn)將結(jié)果公布于下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2017年8月-2020年8月于筆者所在醫(yī)院行自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)的60例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):存在主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全[6],需行自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù);左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為52%~62%。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心律失?;蚍款潱缓喜⒆枞苑渭膊。缓喜盒阅[瘤。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組,各30例。觀察組男17例,女13例;年齡58~74歲,平均(66.41±4.49)歲;主動(dòng)脈瓣中度狹窄18例,重度狹窄12例。對(duì)照組男16例,女14例,年齡59~76歲,平均(67.26±4.96)歲;主動(dòng)脈瓣中度狹窄17例,重度狹窄13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬對(duì)本次試驗(yàn)簽署知情同意書。

    1.2 方法

    對(duì)照組采取常規(guī)液體管理措施,即術(shù)前2 h禁飲清液,術(shù)中根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及患者情況維持液體輸注,保持患者血容量穩(wěn)定。觀察組以采用每搏量變異(SVV)和心臟指數(shù)(CI)為目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略[7],以2 ml/(kg·h)輸注復(fù)方氯化鈉注射液(林格氏液,石家莊四藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13023036),發(fā)現(xiàn)SVV>12%時(shí)可通過(guò)氯化鈉溶液于10 min內(nèi)輸注羥乙基淀粉(萬(wàn)汶,德國(guó)Fresenius Kabi Deutschland GmbH,注冊(cè)證號(hào) H20120043)3 ml/kg,輸注可重復(fù)進(jìn)行至 SVV≤12%,若 CI≥2.5 L/(min·m2),則靜注60 μg去氧腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021175),持續(xù)進(jìn)行至動(dòng)脈血壓≥65 mm Hg;當(dāng)SVV≤12%、動(dòng) 脈 血 壓 <65 mm Hg、CI<2.5 L/(min·m2)時(shí),泵入多巴酚丁胺(廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H44022526)2~10 μg/(kg·min)直至 CI≥2.5 L/(min·m2);術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心率,并維持在50~80次/min。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察兩組術(shù)中液體出入量(液體入量、萬(wàn)汶輸入量、液體出量、林格氏液輸入量、尿量、出血量),比較兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)[機(jī)械通氣時(shí)間、ICU(重癥加強(qiáng)護(hù)理病房)留駐時(shí)間、住院時(shí)間]及術(shù)后2 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組液體出入量比較

    觀察組萬(wàn)汶輸入量、液體出量、尿量均多于對(duì)照組,觀察組林格氏液輸入量少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組液體入量、出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 1。

    表1 兩組液體出入量比較 [ml,(±s)]

    表1 兩組液體出入量比較 [ml,(±s)]

    組別 液體入量 萬(wàn)汶輸入量 林格氏液輸入量 液體出量 尿量 出血量觀察組(n=30) 1 529.31±431.95 884.34±215.31 437.84±157.12 1 092.37±313.39 701.37±292.34 397.33±101.21對(duì)照組(n=30) 1 603.39±607.34 684.24±221.24 671.38±229.03 932.52±302.28 519.37±214.39 409.82±112.75 t值 0.544 3.550 4.605 2.010 2.749 0.451 P值 0.588 <0.001 <0.001 0.049 0.007 0.653

    2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

    觀察組ICU留駐時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 (±s)

    表2 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 (±s)

    組別 機(jī)械通氣時(shí)間(h)ICU留駐時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)觀察組(n=30) 6.34±1.31 2.84±0.52 11.82±1.28對(duì)照組(n=30) 6.44±1.24 3.64±0.73 13.37±1.39 t值 0.303 4.888 4.492 P值 0.762 <0.001 <0.001

    2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

    術(shù)后2 d內(nèi),觀察組消化功能紊亂、急性腎損傷發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組切口感染、肺部感染、心肌梗死發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 3。

    表3 兩組術(shù)后2 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

    3 討論

    血流動(dòng)力學(xué)管理主要以液體管理為前提,期間根據(jù)患者各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整血管活性藥物用藥,從而改善血流動(dòng)力學(xué),使機(jī)體心輸出量、氧供需平衡維持于穩(wěn)態(tài)[8]。而心臟類手術(shù)患者心功能較為脆弱,故液體治療的精確性、合理性尤為重要,故本次研究以SVV、CI為目標(biāo)導(dǎo)向?qū)⑵溥\(yùn)用于自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)。

    近年來(lái),以SV或SVV為目標(biāo)的個(gè)體化液體治療辦法被廣泛應(yīng)用于高危手術(shù)手術(shù)[9],且研究數(shù)據(jù)表明,該類治療策略可顯著減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間,但其對(duì)液體反應(yīng)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性受開胸、心律失常、外周血管病變等因素影響[10]。亦有研究指出,以CI為目標(biāo)的液體治療可有效降低術(shù)后30 d內(nèi)病死率,但安全性仍有待提升,需采用正性肌力藥物防止心功能不全[11]。本次研究采用以SVV、CI為目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略,觀察組患者液體出入量均優(yōu)于對(duì)照組,并未出現(xiàn)液體負(fù)荷過(guò)大現(xiàn)象,提示此方案在自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中可安全合理指導(dǎo)輸液,原因在于雙目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理策略可根據(jù)不同體征變化及時(shí)做出合理有效的液體輸注,糾正部分術(shù)中液體輸注不合理情況,改善血流動(dòng)力學(xué),從而可直觀表現(xiàn)出液體出入量?jī)?yōu)化的結(jié)果。

    研究指出,雙目標(biāo)導(dǎo)向的血流動(dòng)力學(xué)管理策略運(yùn)用于心功能脆弱患者手術(shù)中可有效減輕心臟前負(fù)荷,調(diào)節(jié)微循環(huán)狀態(tài),可使患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸加快,并減輕相關(guān)并發(fā)癥[12]。本次研究中,觀察組相較于對(duì)照組在縮短住ICU及住院時(shí)間上表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì),且顯著減少急性腎損傷發(fā)生,提示該策略在加快患者恢復(fù)方面存在一定作用,且安全性較好,原因在于本次研究側(cè)重于加施血流動(dòng)力學(xué)管理,且以SV或SVV為目標(biāo)導(dǎo)向,可對(duì)術(shù)中患者體征變化做出及時(shí)調(diào)整,并通過(guò)精準(zhǔn)用藥改善患者體內(nèi)循環(huán)情況,從而降低術(shù)中液體輸注給心臟、腎臟造成的壓力,從而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

    綜上所述,將目標(biāo)導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)管理策略用于自體心包主動(dòng)脈瓣重建術(shù)中對(duì)改善患者預(yù)后具有顯著促進(jìn)作用,可優(yōu)化患者術(shù)中液體出入量,降低術(shù)后消化功能紊亂、急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生率,對(duì)縮短康復(fù)周期有利。

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