肘管綜合征診治研究進展

郭瑞鵬 常文凱

肘管綜合征是尺神經(jīng)在肘部受到卡壓引起進行性損害的臨床癥候群，發(fā)病率僅次于腕管綜合征。常見臨床表現(xiàn)為尺神經(jīng)分布區(qū)感覺減退、手內(nèi)肌萎縮和無力，重癥患者可出現(xiàn)“爪形手”畸形等，造成嚴重手功能障礙，目前治療方法尚未統(tǒng)一。隨著影像和微創(chuàng)技術的進步，肘管綜合征精準化診斷和微創(chuàng)治療在臨床中得到廣泛應用，在減少損傷、促進術后恢復方面發(fā)揮著重要作用。本文就相關應用解剖、發(fā)病機制、診斷、分型及治療進展進行綜述，以期為臨床工作提供借鑒。

1 相關解剖

尺神經(jīng)來源于C8和T1神經(jīng)根，偶有C7神經(jīng)纖維加入，與正中神經(jīng)內(nèi)側根、前臂內(nèi)側皮神經(jīng)共同發(fā)自臂叢神經(jīng)內(nèi)側束，向下走行于內(nèi)側肌間隔前方和肱三頭肌內(nèi)側，繼而向下進入肘管，再穿尺側腕屈肌兩頭之間至前臂掌面內(nèi)側，繼之行于尺側腕屈肌與指深屈肌之間，在腕部經(jīng)腕尺管至手部，在手部發(fā)出感覺支及運動支。尺神經(jīng)營養(yǎng)血管是伴行的尺側上、下副動脈和尺側返動脈，這些動脈互相吻合成網(wǎng)以保證尺神經(jīng)營養(yǎng)供應。

肘管位于肘關節(jié)后內(nèi)方，為一纖維性骨性通道。其前壁為尺側副韌帶；后壁為Osborne韌帶，該韌帶由內(nèi)上髁延伸至尺骨鷹嘴，與尺側腕屈肌兩頭間的筋膜相連[1]；內(nèi)側壁為肱骨內(nèi)上髁及尺側腕屈肌肱骨頭；外側壁由尺骨鷹嘴、尺側腕屈肌尺骨頭構成。肘管綜合征主要指尺神經(jīng)經(jīng)過上臂肘管時受到局部組織卡壓引起的神經(jīng)功能障礙，常見的潛在卡壓部位有Struther弓形組織、內(nèi)側肌間隔、Osborne韌帶、尺側腕屈肌腱膜、指淺屈肌和指深屈肌腱膜等。上述結構中任何1個部位異常均可造成尺神經(jīng)卡壓，因此治療時應準確定位卡壓部位，避免遺漏造成復發(fā)。

2 發(fā)病機制

肘關節(jié)完全伸直時，肘管容積最大，尺神經(jīng)較松弛，但屈肘時尺神經(jīng)被拉長，尺側副韌帶后束和斜束膨出，肱骨內(nèi)上髁與尺骨鷹嘴之間的距離增加，肘管深度變淺，從而使肘管容積明顯減少，內(nèi)部壓力顯著升高，神經(jīng)內(nèi)壓也同時升高。孟緯等[2]采用微型測壓器對肘管綜合征患者不同屈肘角度時肘管壓力進行測量，結果發(fā)現(xiàn)最大伸肘位，屈肘30°、60°、90°位和最大屈肘位肘管內(nèi)壓力分別為(0.13±0.15) Kpa、(1.75±0.30) Kpa、(2.62±0.34) Kpa、(5.78±0.47) Kpa、(11.40±0.62)Kpa，當屈肘角度超過90°時肘管內(nèi)壓力顯著增大，長期極度屈肘可能導致尺神經(jīng)缺血損傷。

3 病理過程

尺神經(jīng)被卡壓后會隨著病情進展發(fā)生一系列病理改變。早期由于神經(jīng)局部缺血，導致血-神經(jīng)屏障破壞，微循環(huán)障礙，發(fā)生神經(jīng)內(nèi)水腫。中期神經(jīng)結締組織發(fā)生變化，外膜增厚。晚期神經(jīng)束間結締組織增生，神經(jīng)干變硬、棱形膨大直至產(chǎn)生瘤樣變，發(fā)生不可逆變性。早期肘管綜合征患者由于尺神經(jīng)本身無明顯病理性變化，神經(jīng)伸展性未受影響，解除造成卡壓的原因后神經(jīng)可逐步復原[3]。中晚期肘管綜合征患者由于結締組織增生，尺神經(jīng)伸展性受到影響，將尺神經(jīng)前置可減輕肘關節(jié)屈伸活動對尺神經(jīng)的牽拉。

4 診斷

肘管綜合征診斷主要通過病史、典型癥狀、體征及神經(jīng)電生理檢查相結合來確診。近年來，隨著影像技術的發(fā)展，高頻超聲檢查、磁共振周圍神經(jīng)成像(MRN)檢查在臨床中的應用填補了對神經(jīng)形態(tài)學判斷的空缺，可精準診斷神經(jīng)損傷。

4.1 臨床表現(xiàn)

肘部創(chuàng)傷及慢性勞損可導致肘管內(nèi)軟組織肥厚增生，引起尺神經(jīng)卡壓磨損，這是肘管綜合征最常見的病因。肘管綜合征多表現(xiàn)為手部尺神經(jīng)支配區(qū)域感覺遲鈍、刺痛，隨著運動神經(jīng)損傷的進展，可出現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮、“爪形手”畸形等表現(xiàn)，展肩、屈肘、屈腕、前臂旋前時癥狀加重。

運動神經(jīng)功能可通過臨床檢查予以明確。尺側腕屈肌為尺神經(jīng)支配的第1塊肌肉，當尺側腕屈肌受累時，腕關節(jié)尺側屈曲時不能抗阻力。指深屈肌受累表現(xiàn)為小指遠指間關節(jié)屈曲無力。尺神經(jīng)發(fā)出分支支配手內(nèi)在肌，小指展肌受累時小指外展肌肌力下降，第1骨間背側肌受累時示指外展無力。拇收肌肌力可通過Froment試驗檢查，拇收肌受累時，拇指內(nèi)收無力，由正中神經(jīng)支配的拇長屈肌替代完成動作，出現(xiàn)拇指指間關節(jié)屈曲，即Froment試驗陽性。當?shù)?骨間掌側肌及小指蚓狀肌受累，所有手指內(nèi)收時小指呈相對外展狀態(tài)，為Wartenberg征陽性，此為尺神經(jīng)損傷終末期表現(xiàn)[4]。

4.2 輔助檢查

4.2.1 肌電圖檢查

肌電圖檢查是肘管綜合征診斷金標準，可明確受累神經(jīng)，具有一定的定位作用，根據(jù)感覺及運動神經(jīng)傳導速度可判斷神經(jīng)損傷程度。此外，肌電圖對胸廓出口綜合征、腕尺管綜合征及臂叢神經(jīng)損害等具有鑒別作用。但因它是有創(chuàng)檢查，受檢者依從性較差，且無法明確病因，缺乏對神經(jīng)直觀的形態(tài)學判斷。

4.2.2 高頻超聲檢查

隨著高頻超聲技術的進步，通過測量神經(jīng)橫截面積、回聲變化、有無異?；芈?、腫脹率、血流情況及壓平比等指標可直觀判斷神經(jīng)形態(tài)學變化及有無異常解剖結構，還可幫助確定神經(jīng)壓迫的病因[5]。高頻超聲檢查對囊性腫物敏感性較高，囊性腫物檢出率為35%，可彌補肌電圖檢查的不足[6]。Ghanei等[5]以橫截面積為評價指標，發(fā)現(xiàn)高頻超聲檢查判斷神經(jīng)損傷的敏感度和特異性分別為92.7%和93.2%，周圍神經(jīng)卡壓性疾病血管檢查的敏感性和特異性分別為66%和93.2%，在重癥患者中陽性率更高。白小江等[7]研究認為，高頻超聲檢查對肘管綜合征檢出率達90%，準確率為100%，且能提供尺神經(jīng)受壓部位的結構和形態(tài)學信息。公春麗等[8]研究認為，使用高頻超聲檢查對肘管綜合征患者肘管內(nèi)壓力動態(tài)監(jiān)測有助于明確病因和發(fā)病機制。高頻超聲檢查具有直觀、無創(chuàng)、操作簡單、可反復檢查等優(yōu)點，可作為肘管綜合征常規(guī)檢查手段。

4.2.3 MRN檢查

隨著技術的進步，MRN檢查逐漸成為評價周圍神經(jīng)病變的常用方法。它可直觀顯示病變神經(jīng)及其所支配肌肉信號改變，定位神經(jīng)卡壓部位，判斷神經(jīng)周圍解剖結構改變。正常周圍神經(jīng)T1和T2加權像上的信號與骨骼肌相同，脂肪抑制影像上呈等信號或輕度高信號，走行自然，無局部偏移。肘管綜合征患者尺神經(jīng)T2WI信號增強，肘部屈曲位橫斷面影像上可發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)脫位，指深屈肌、尺側腕屈肌和手部尺神經(jīng)支配的肌肉呈水腫樣或脂肪浸潤信號[9]。MRN檢查軟組織對比度高，利于顯示單個神經(jīng)束增粗、破壞或消失等異常信號，且對肌肉去神經(jīng)改變也能較好顯示。然而，MRN檢查分辨率不足以檢測神經(jīng)軸突生長，不能用于神經(jīng)生長程度檢測，且MRN檢查存在技術和設備要求較高、價格昂貴等局限性，臨床應用受到一定的限制。但由于MRN檢查早期檢測神經(jīng)損傷敏感度較高，對于肘管綜合征早期診斷具有重要作用。

5 分型

肘管綜合征分型方法較多，目前常用的有McGowan分型[10]、Dellon分型[11]及顧玉東分型[12]。McGowan分型根據(jù)癥狀、肌力及有無肌萎縮分為3型(表1)。Goldberg等[13]研究認為，術前運動神經(jīng)損傷程度對術后恢復情況有一定的預測作用，建議將McGowanⅡ型患者細分為ⅡA型和ⅡB型：ⅡA型為無肌萎縮，手內(nèi)在肌力Ⅳ級(英國醫(yī)學研究委員會分級標準，下同)；ⅡB型為有肌萎縮，手內(nèi)在肌力Ⅲ級。Dellon分型根據(jù)感覺、運動及試驗檢查進行分型(表2)。顧玉東分型加入了肌電圖肘部尺神經(jīng)傳導速度，并有量化指標，易于臨床分型(表3)。此外，其他分型方法還有沈成分型、Osborne分型等。

表1 McGowan分型

表2 Dellon分型

表3 顧玉東分型

6 治療

6.1 保守治療

肘管綜合征若能早期明確診斷，保守治療可取得滿意的預后[14]。保守治療主要包括健康教育、改變行為習慣、夜間夾板固定、肘墊、物理治療(超聲波、脈沖信號治療)、非甾體類抗炎藥(NSAID)和皮質(zhì)類固醇注射等[15]。良好的健康教育對于保守治療療效至關重要，有利于提升患者依從性，延緩病情發(fā)展。指導患者避免加重病情的活動，如肘關節(jié)過度活動或?qū)⒅獠恐糜趫杂脖砻娴取Ｒ归g夾板固定肘關節(jié)于屈曲45°、前臂中立位可減輕炎癥反應。NSAID和皮質(zhì)類固醇注射治療肘管綜合征的療效仍存在爭議[15]。經(jīng)保守治療，約50%的患者可獲得良好預后[16]。若經(jīng)保守治療3個月無效或經(jīng)嚴格保守治療動態(tài)觀察1個月無效，出現(xiàn)手內(nèi)在肌萎縮及中重度尺神經(jīng)損傷的患者均應改行手術治療。

6.2 手術治療

傳統(tǒng)肘管綜合征手術治療方法有尺神經(jīng)原位松解術、肱骨內(nèi)上髁切除術及尺神經(jīng)前置術等。

對于大多數(shù)首次接受手術治療的患者及術中檢查尺神經(jīng)無滑脫、過度屈曲肘關節(jié)時尺神經(jīng)無弓弦樣改變、尺神經(jīng)局部無腫物等壓迫、非肘關節(jié)畸形所致的患者,均建議行單純尺神經(jīng)原位松解術[17]。尺神經(jīng)原位松解術對尺神經(jīng)及其周圍組織損傷小，并發(fā)癥少，患者術后恢復快。

尺神經(jīng)前置術是肘管綜合征治療的主要術式，包括尺神經(jīng)肌下、肌間、皮下及帶血管蒂尺神經(jīng)筋膜下前置術等。尺神經(jīng)皮下前置術可降低肘關節(jié)屈伸活動時尺神經(jīng)張力,同時消除尺神經(jīng)卡壓因素,逐漸成為治療肘管綜合征最常用的術式，具有操作簡單、療效確切、適應證廣泛、術后并發(fā)癥少且恢復較快等優(yōu)點。然而，尺神經(jīng)皮下前置術因尺神經(jīng)位置表淺而易受干擾。有學者提出肌下、肌間前置等術式，利用肌肉保護尺神經(jīng),有利于神經(jīng)修復，但由于術中出血多、易發(fā)生廣泛粘連而造成新的卡壓點, 目前已較少使用[16,18]。近年來，有學者對帶血管蒂尺神經(jīng)筋膜下前置術進行了研究,該術式可為前置的尺神經(jīng)提供柔軟的神經(jīng)床,保障前置后尺神經(jīng)血供,術后療效滿意[19]。

King[20]于 1950年首次報道肱骨內(nèi)上髁切除術，該術式可去除造成神經(jīng)卡壓的機械性因素，具有對神經(jīng)床及其分支供血血管破壞少、術后恢復快等優(yōu)點。顧玉東[18]研究認為，內(nèi)髁切除大小很難控制，且影響療效。因此，該術式在臨床上并不常用。近年來，有學者采用肱骨內(nèi)上髁部分切除術治療肘管綜合征，取得了較好療效[21]。O’Grady等[22]回顧文獻發(fā)現(xiàn)，肱骨內(nèi)上髁部分切除術屈曲攣縮和肘部不穩(wěn)定發(fā)生率均低于肱骨內(nèi)上髁完全切除術，且在并發(fā)癥方面優(yōu)于尺神經(jīng)前置術。

微創(chuàng)技術的發(fā)展為肘管綜合征微創(chuàng)治療提供了基礎。Tsai等[23-24]首次報道了內(nèi)鏡輔助下肘管綜合征微創(chuàng)治療術式，術后改良Bishop評分優(yōu)良率達87%。隨后該術式被許多學者研究和完善[25-29]。內(nèi)鏡技術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，但對于操作者技術要求較高，學習周期較長，不利于臨床廣泛開展。Nathan等[3]提出在原位松解的基礎上使用小切口的術式。虞聰?shù)萚30]使用小切口術式對9例肘管綜合征患者進行原位松解，取得良好療效。近年來，小切口術式日益成為研究熱點，陸續(xù)有學者報道了采用該術式治療肘管綜合征，均取得較好療效[31-36]。劉舉等[37]在肌電圖檢查和超聲檢查定位下對老年肘管綜合征患者進行小切口尺神經(jīng)原位松解治療，根據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標準制定的隨訪指標，小切口組優(yōu)良率85.7%，傳統(tǒng)切口組優(yōu)良率86.0%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。

7 結語

肘管綜合征是常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，早期明確診斷并治療可避免不可逆性神經(jīng)損害和功能障礙，半數(shù)患者經(jīng)保守治療可獲得良好的預后。中重度患者多需手術干預，治療原則是去除各種引起尺神經(jīng)壓迫的原因，恢復神經(jīng)血供及功能。尺神經(jīng)原位松解術適用于癥狀較輕、無尺神經(jīng)脫位風險的患者。尺神經(jīng)皮下前置術具有操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，在臨床中廣泛應用。帶血管蒂尺神經(jīng)筋膜下前置術可提供良好的神經(jīng)床，利于神經(jīng)恢復，目前應用越來越多。微創(chuàng)技術的進步為微創(chuàng)治療肘管綜合征提供了基礎，可達到與以往術式相近的療效。基于影像學檢查的精準定位，可使術中精準松解卡壓部位，真正做到有的放矢，進一步減小手術損傷，提高療效。相信隨著技術的進步，更多安全可靠的治療方式能在臨床中開展，為肘管綜合征患者提供最佳治療方法。