彈簧韌帶復(fù)合體損傷治療進(jìn)展

郝宇 陳崇偉 王東明 衛(wèi)小春

彈簧韌帶復(fù)合體(SLC)是連接跟骨與足舟骨之間的彈性組織，是維系足弓穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[1]。由于該韌帶表面附著纖維軟骨，又稱為彈簧韌帶纖維復(fù)合體[2]。SLC急性或慢性損傷是導(dǎo)致足弓塌陷的重要原因。SLC解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，各韌帶及相鄰組織之間結(jié)構(gòu)聯(lián)系十分密切，其損傷診斷和治療較困難，臨床上漏診和誤診率較高。近年，SLC的重要作用已得到了廣泛認(rèn)可，對(duì)SLC損傷手術(shù)方法的報(bào)道也越來(lái)越多。

1 SLC解剖結(jié)構(gòu)

SLC包括內(nèi)上束(SM)、足底縱行束(IPL)和足底內(nèi)斜束(MPO)[3](圖1)。SM呈四邊形，位于SLC最內(nèi)側(cè)，是復(fù)合體中最長(zhǎng)的部分，起于跟骨載距突內(nèi)側(cè)，經(jīng)過(guò)舟骨結(jié)節(jié)，止于舟骨上內(nèi)側(cè)。其外側(cè)與距骨頭相連，起到承接距骨頭的作用。其中間段與脛后肌腱(PTT)關(guān)系密切且位于PTT外上方。IPL呈梯形，位于距骨頭下部，是SLC最短且最外側(cè)的部分，起源于跟骨冠狀窩(距骨下方的小窩，位于跟骨與前中關(guān)節(jié)面之間)，向內(nèi)側(cè)走行止于舟骨足底側(cè)，與SM保持連續(xù)性。MPO最初被稱為第三韌帶[4]，位于SM與IPL之間，與IPL同起于跟骨冠狀窩，止于舟骨結(jié)節(jié)，是復(fù)合體中最厚的部分。

圖1 SLC解剖結(jié)構(gòu)示意圖(足上面觀，去除距骨；N為舟骨，C為跟骨)

SLC被認(rèn)為是足內(nèi)側(cè)縱弓的主要靜態(tài)穩(wěn)定器[5]。SLC與PTT、三角韌帶形成復(fù)合體，匯合在舟骨內(nèi)側(cè)，防止距骨頭過(guò)度下沉。SLC連接跟骨與舟骨，三者共同形成承載距骨的窩，這種結(jié)構(gòu)類似于髖臼，SLC是該結(jié)構(gòu)的中心部分[6]。其中SM是最大和最主要的結(jié)構(gòu)，它類似于吊床，支持距骨頭和距舟關(guān)節(jié)，并將PTT與距骨隔開(kāi)。SLC上的纖維軟骨層能使距骨平穩(wěn)地在其上滑動(dòng)。

2 SLC損傷機(jī)制

SLC損傷可分為急性損傷和慢性損傷。急性損傷常見(jiàn)于嚴(yán)重旋前創(chuàng)傷。當(dāng)足過(guò)度旋前時(shí)，距骨向下內(nèi)側(cè)移位的趨勢(shì)增加，SLC所承受的應(yīng)力相應(yīng)增加，當(dāng)該力量超過(guò)韌帶所能承受的限度時(shí)就會(huì)發(fā)生韌帶撕裂。由于SM位于SLC最內(nèi)側(cè)，所承受向內(nèi)應(yīng)力最大，且其結(jié)構(gòu)最長(zhǎng)，厚度相對(duì)較薄，因此較易損傷。慢性損傷最常見(jiàn)的原因是脛后肌腱功能障礙(PTTD)，導(dǎo)致距骨頭動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性下降而過(guò)度下沉，SLC所承受的應(yīng)力逐漸增加而損傷[7]，繼而導(dǎo)致成人獲得性扁平足(AAFD)。

對(duì)尸體模型的研究顯示，隨著SLC撕裂程度增加，前足外展、后足外翻和脛距關(guān)節(jié)外翻程度也增加，表明SLC異常與AAFD密切相關(guān)[8]。近期有研究報(bào)道了一些單純SLC損傷所致的AAFD病例[9]。

Kelly等[10]應(yīng)用尸體構(gòu)建SLC損傷模型，結(jié)果顯示SLC損傷后脛距關(guān)節(jié)對(duì)抗應(yīng)力的穩(wěn)定性下降29%。但由于SLC周圍韌帶較多，且這些韌帶相互聯(lián)系緊密，故建立單純SLC損傷的尸體模型存在一定困難。Cifuentes-De la Portilla等[11]的有限元模型分析顯示，SLC在維持足弓穩(wěn)定中的作用僅次于PTT，且在對(duì)抗足旋前中起關(guān)鍵作用。

3 SLC損傷診斷

SLC損傷臨床表現(xiàn)為踝部?jī)?nèi)側(cè)疼痛，但疼痛區(qū)域與PTT走行區(qū)域相重疊，很難單純通過(guò)臨床表現(xiàn)與PTT損傷相鑒別。因此，明確SLC影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)SLC損傷診斷及治療有很大幫助。目前針對(duì)SLC的影像學(xué)檢查主要有超聲檢查和MRI檢查。

超聲檢查具有簡(jiǎn)便靈活、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，且能給出較高分辨率的圖像，適用于早期篩查。Tanaka等[12]利用超聲檢查對(duì)日本人群SLC進(jìn)行測(cè)量，在非負(fù)重條件下，不計(jì)PTT與SLC之間滑動(dòng)層厚度，SLC平均厚度為2.4 mm，且呈明顯的性別差異。Santiago-Nuo等[13]應(yīng)用卡尺實(shí)測(cè)尸體上SLC并與超聲檢查結(jié)果相比較，結(jié)果顯示超聲檢查可靠性和準(zhǔn)確性良好。但應(yīng)用超聲檢查診斷SLC損傷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此在臨床診斷中未廣泛推廣。

目前對(duì)SLC損傷診斷仍主要依據(jù)MRI檢查，SLC各部分在MRI T2W1像上均有清晰顯示，在冠狀面和軸向斜面上易于顯示上內(nèi)束(SMCN)，表現(xiàn)為1條2～5 mm的光滑低信號(hào)影像帶，與三角韌帶淺層相連續(xù)[14]。Williams等[15]對(duì)SLC損傷的MRI影像特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，提出SM近端厚度>5 mm或遠(yuǎn)端厚度<2 mm時(shí)提示損傷，信號(hào)增高、不均或撕裂溝出現(xiàn)也提示損傷。SLC足底束損傷較少見(jiàn),主要表現(xiàn)為信號(hào)不均及增粗。此外，SMCN損傷常伴有PTTD。

4 SLC損傷分級(jí)

SLC損傷分級(jí)有助于治療方法選擇。Gazdag等[16]將SLC損傷分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)為SLC發(fā)生部分撕裂或縱向撕裂，韌帶未出現(xiàn)拉長(zhǎng)或松弛；Ⅱ級(jí)為韌帶出現(xiàn)拉長(zhǎng)或松弛，韌帶中有或沒(méi)有可見(jiàn)的撕裂；Ⅲ級(jí)為韌帶完全斷裂。

對(duì)Ⅰ級(jí)SLC損傷可采取保守治療，除休息、制動(dòng)外，還可應(yīng)用藥物治療。非甾體類抗炎藥(NSAID)可用于緩解急性期疼痛。糖皮質(zhì)激素理論上有助于消除炎癥，但長(zhǎng)期多次注射會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生不利影響，因此在SLC損傷中應(yīng)慎用。對(duì)Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)SLC損傷需手術(shù)治療。

Bernasconi等[17]提出SLC損傷關(guān)節(jié)鏡下分級(jí)：Ⅰ級(jí)為鏡下可見(jiàn)發(fā)炎的韌帶，但張力大致正常；Ⅱ級(jí)為韌帶拉長(zhǎng)或部分撕裂，韌帶張力差，松軟；Ⅲ級(jí)為韌帶完全撕裂，可見(jiàn)或用探針可觸及距舟關(guān)節(jié)。Masaragian 等[9]將Ⅱ級(jí)SLC損傷進(jìn)一步分級(jí)：Ⅱa級(jí)為撕裂間隙<5 mm；Ⅱb級(jí)為撕裂間隙>5 mm及探針可觸及距舟關(guān)節(jié)。他們指出，Ⅰ級(jí)SLC損傷不需手術(shù)治療或僅需行鏡下PTT腱鞘滑膜切除術(shù)；對(duì)Ⅱa級(jí)SLC損傷可行鏡下清理和SLC修復(fù)術(shù)，對(duì)Ⅱb級(jí)SLC損傷可行鏡下中央?yún)^(qū)清理及縫合或骨錨釘修復(fù)術(shù)；對(duì)Ⅲ級(jí)SLC損傷宜行切開(kāi)修復(fù)或重建術(shù)。

5 SLC損傷治療

5.1 SLC損傷修復(fù)術(shù)

5.1.1 單純縫合術(shù)

SLC修復(fù)方法中最簡(jiǎn)單易行的是直接縫合術(shù)，即行從內(nèi)踝尖端到舟骨結(jié)節(jié)的斜行切口或由內(nèi)踝后到舟骨結(jié)節(jié)的曲線切口，充分暴露SLC，并對(duì)損傷部位進(jìn)行縫扎修復(fù)，對(duì)于韌帶松弛的患者可行韌帶折疊縫合。但SLC損傷常常是慢性退化過(guò)程的結(jié)果，導(dǎo)致韌帶變薄，因此單純縫合術(shù)預(yù)后難以預(yù)測(cè)。Vadell等[18]提出，對(duì)于<1 cm的SLC損傷，建議切除病灶斷端，并用可吸收線縫合其余部分；對(duì)于較大的SLC損傷，可行PTT的“Z”形縮短術(shù)，以加強(qiáng)修復(fù)韌帶的保護(hù)。

5.1.2 加固修復(fù)術(shù)

有學(xué)者為使韌帶修復(fù)更牢固，提出了加固修復(fù)法。Masaragian等[19]使用1號(hào)Vicryl縫合線對(duì)1例SM完全撕裂患者進(jìn)行縫合修復(fù)，并采用1.5 mm鉆孔將韌帶重新連接到舟骨上，術(shù)后維持足跖屈內(nèi)翻位6周，之后逐漸負(fù)重，隨訪8年，患者無(wú)癥狀，足功能正常，但X線片上可見(jiàn)輕微的距骨下移和前足外展。

Acevedo等[20]描述了應(yīng)用Internal brace增強(qiáng)修復(fù)SLC的技術(shù),具體方法為應(yīng)用Internal brace纖維繩模擬SLC的SMCN和下內(nèi)束(ICN)走行；在對(duì)SLC進(jìn)行解剖修復(fù)后，將纖維繩近端通過(guò)3.5 mm的旋轉(zhuǎn)錨釘固定于載距突，同時(shí)采用熒光引導(dǎo)來(lái)確定合適的走行路線，以避免損傷距下關(guān)節(jié)和重要的神經(jīng)血管；1支纖維繩在舟骨內(nèi)側(cè)從足背穿到足底，以模擬SM，另1支纖維繩與屈肌腱一起由足底推進(jìn)到舟骨內(nèi)側(cè)及背側(cè)，并在張力下固定以模擬IPL。這項(xiàng)技術(shù)可恢復(fù)SLC的吊床狀吊索結(jié)構(gòu)，并將距骨維持到足部休息位置，同時(shí)為SLC在張力下愈合創(chuàng)造有利條件。他們報(bào)道采用該技術(shù)治療的26例SLC損傷患者中僅有1例放射學(xué)評(píng)價(jià)無(wú)效，結(jié)果顯示此技術(shù)內(nèi)側(cè)弓矯正度數(shù)較單純趾長(zhǎng)屈肌(FDL)轉(zhuǎn)位術(shù)和內(nèi)側(cè)截骨術(shù)大。該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)為避免在距骨上鉆多個(gè)通道，并可能通過(guò)顯著提高距骨頭覆蓋度來(lái)減少額外治療。但此方法缺乏遠(yuǎn)期療效的隨訪。

Palmanovich等[21]描述了另一種加固修復(fù)法，在對(duì)SLC進(jìn)行修復(fù)并采用不可吸收線縫合的基礎(chǔ)上，將Internal brace纖維繩分別穿過(guò)在載距突和舟骨上鉆出的通道，形成1個(gè)“8”字形結(jié)構(gòu)(圖2)，剩下部分被固定于內(nèi)踝以重建三角韌帶。隨后他們采用該方法治療5例孤立性SLC損傷患者，隨訪結(jié)果顯示，所有患者均有臨床改善，術(shù)后1年患者可進(jìn)行單足提踵，美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評(píng)分從術(shù)前的55.8分提高到術(shù)后1年的97.6分，5～10年隨訪結(jié)果顯示無(wú)臨床復(fù)發(fā)[22]。

圖2 Palmanovich方法示意圖[21]

Palmanovich方法不僅對(duì)SLC進(jìn)行加固修復(fù)，還包含了三角韌帶重建，這是因?yàn)镾LC和三角韌帶不僅共享解剖成分，而且作為生物力學(xué)單元共同發(fā)揮作用。臨床和生物力學(xué)研究都強(qiáng)調(diào)將三角韌帶納入重建計(jì)劃的重要性，該方法治療AAFD療效也不錯(cuò)。Nery等[23]報(bào)道了采用該方法修復(fù)10例AAFD患者SLC，取得滿意的結(jié)果。

Aynardi等[24]在尸體模型上比較了直接修復(fù)術(shù)與加固修復(fù)術(shù)的療效，在1600 N和1700 N的外力作用下兩種術(shù)式差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加固修復(fù)術(shù)可承受的負(fù)荷更大，證明加固修復(fù)術(shù)在生物力學(xué)上的安全性和有效性。

5.2 SLC重建術(shù)

SCL重建術(shù)適用于組織明顯退化，修復(fù)很難達(dá)到滿意效果的SLC損傷。理論上應(yīng)用自體、異體肌腱或人工韌帶重建SLC可以更好地承受距骨應(yīng)力，并達(dá)到畸形矯正的效果。

5.2.1 自體肌腱重建術(shù)

Williams等[25]報(bào)道了用自體腓骨長(zhǎng)肌肌腱重建SLC。他們?cè)?3例(14足)AAFD手術(shù)中應(yīng)用此方法重建SLC，SLC重建指征為距骨外展>30°或距骨塌陷>10°。其方法是在腓骨肌支持帶處將腓骨長(zhǎng)肌肌腱切斷，近端縫扎于腓骨短肌，保留其遠(yuǎn)端附著點(diǎn)，將游離部分通過(guò)舟骨通道從背側(cè)穿至足底，再通過(guò)距骨或跟骨通道并將其張力固定(圖3)。該研究結(jié)果顯示，所有患者AOFAS踝-后足評(píng)分從術(shù)前的43.1分顯著提高到術(shù)后的90.3分；所有影像學(xué)參數(shù)均有顯著改善；有11例患者滿意度優(yōu)異，2例(3足)患者效果良好；除1例患者外，其他患者外翻力量均恢復(fù)正常。

圖3 Williams方法示意圖[25]

Lee等[26]對(duì)23例SLC損傷患者采用自體拇長(zhǎng)屈肌(FHL)肌腱重建SLC，選擇FHL肌腱的原因是它起源于踝部后側(cè)深層，類似于PTT。該方法步驟為在第一跖趾關(guān)節(jié)水平處切斷FHL肌腱，內(nèi)側(cè)楔狀骨鉆孔，將近端肌腱從足底拉到足背，然后舟骨鉆孔，將其穿向足底，最后通過(guò)跟骨載距突通道將其從內(nèi)側(cè)穿到外側(cè)(圖4)。該研究顯示，隨訪平均8.2個(gè)月，AOFAS踝-后足評(píng)分從術(shù)前的72.6分改善到術(shù)后的86.4分，所有患者影像學(xué)參數(shù)均得到改善；此技術(shù)重建了SLC靜態(tài)支持，提供動(dòng)態(tài)中足支持，從而避免同時(shí)進(jìn)行FDL轉(zhuǎn)位術(shù)。Tang等[27]提出在此方法基礎(chǔ)上進(jìn)行縫合帶加固術(shù)治療AAFD患者，術(shù)后患者單腿站立次數(shù)增多，前足外展矯正效果較好。

圖4 Lee方法示意圖[26]

Ryssman等[28]報(bào)道采用自體PTT重建SLC，應(yīng)用平足手術(shù)中切除的病變PTT重建SLC，避免犧牲健康的肌腱，具體方法是在近端切取PTT，保留完整的遠(yuǎn)端肌腱，然后將肌腱近端通過(guò)載距突通道，并保持一定的張力固定，以替代SLC。他們采用此方法對(duì)3例患者進(jìn)行重建，在1年的隨訪中，所有患者影像學(xué)結(jié)果良好，因此建議在PTT失能的情況下使用這種重建技術(shù)。

5.2.2 同種異體肌腱重建術(shù)

除自體肌腱移植外，SLC重建還可采用同種異體肌腱移植。Kelly等[10]在尸體上建立SLC損傷模型，采用分叉的異體半腱肌進(jìn)行重建，將移植物重疊部分固定在脛骨遠(yuǎn)端，分叉部分1支固定在舟骨結(jié)節(jié)上，另1支固定于跟骨載距突；生物力學(xué)研究表明，該方法能有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)和距骨穩(wěn)定性，防止外翻畸形。

Andrew等[29]介紹了另一種同種異體肌腱移植方法并應(yīng)用于AAFD的治療，該方法將移植物經(jīng)距骨隧道依次穿過(guò)舟骨結(jié)節(jié)和內(nèi)側(cè)楔狀骨，最后將肌腱兩端在張力下縫合，形成環(huán)狀結(jié)構(gòu)以限制其外展；在至少6個(gè)月的隨訪中，所有患者影像學(xué)參數(shù)均有顯著改善。該SLC重建方法為AAFD解剖學(xué)重建提供了可行的解決方案，但在骨質(zhì)損傷相對(duì)較大及老年患者中應(yīng)慎用。

5.2.3 人工韌帶重建術(shù)

Heyes等[30]介紹了一種人工韌帶重建SLC方法。該方法采用人工合成韌帶(Internal Brace, Arthrex)，將其近端固定于跟骨載距突，遠(yuǎn)端插入內(nèi)側(cè)楔狀骨，形成吊床式結(jié)構(gòu)以穩(wěn)定距骨。隨后他們將該方法與同種異體肌腱重建SLC進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在12個(gè)月隨訪內(nèi)，人工韌帶重建組影像學(xué)參數(shù)改善優(yōu)于同種異體肌腱重建組[31]。

5.3 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

近年隨著內(nèi)鏡技術(shù)在骨科領(lǐng)域的發(fā)展，包括SLC損傷在內(nèi)的足踝疾病越來(lái)越多地采用內(nèi)鏡治療。 Lui[32]描述內(nèi)鏡下修復(fù)PTT、SLC和三角韌帶以治療Ⅱ期PTTD的技術(shù)，明確內(nèi)鏡下SLC修復(fù)的可能。近期Tanaka等[12]描述治療孤立性SLC損傷的內(nèi)鏡技術(shù)，即分別于內(nèi)踝尖遠(yuǎn)端2 cm和舟骨近端1 cm處取2個(gè)切口，并在2個(gè)切口中間位置建立輔助切口，該切口需與PTT腱鞘保持0.5 cm的距離，使縫合引導(dǎo)器得以垂直于韌帶進(jìn)入，以修復(fù)深層韌帶。內(nèi)鏡技術(shù)可有效減少術(shù)中對(duì)軟組織的破壞，是開(kāi)放性SLC修復(fù)術(shù)的替代方法，但也面臨足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，需有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來(lái)操作。

6 結(jié)語(yǔ)

SLC是維持足弓尤其是內(nèi)側(cè)足弓的重要靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其損傷越來(lái)越受到重視，但由于結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，其解剖和力學(xué)功能仍有待進(jìn)一步研究，診斷和治療方法仍需進(jìn)一步探索和完善。目前對(duì)Ⅱ、Ⅲ級(jí)SLC損傷，盡管有許多SLC修復(fù)或重建方法，每種方法也有一些病例證實(shí)其有效性，但在臨床上很少單獨(dú)運(yùn)用這些方法，通常需根據(jù)患者情況聯(lián)合三角韌帶重建術(shù)及跟骨截骨術(shù)等，因此各種SLC修復(fù)和重建方法的臨床效果很難進(jìn)行量化比較，難以證實(shí)各種手術(shù)方式各自的優(yōu)越性，仍需大量臨床研究數(shù)據(jù)及對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析以總結(jié)每種方法的特點(diǎn)和適用情況，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床。