康復期成年精神障礙患者參與能力對其藥物依從性的影響

陳兆紅，張燕紅，祖鳳英，金全香，季金杰，孫利強

(1.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 精神科,江蘇 南京210029；2.南京醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院 護理部)

藥物依從性是指患者行為在藥物方面與醫(yī)學指引意見相一致的程序，其服藥行為與醫(yī)生醫(yī)囑的一致性越高，藥物依從性越好[1]。但精神障礙患者往往因治療依從性差導致疾病復發(fā)而反復住院[2]，影響其生活質量[1]，并給其家庭和社會帶來極大的壓力和經濟負擔[3]。在精神障礙患者藥物依從性的諸多影響因素中，自知力與服藥態(tài)度[4]在一定程度上影響其對疾病的認知和治療依從性。患者參與能力是指通過提高患者的動機、知識、技能和信心使其做出有效的決策，促進其參與醫(yī)療康復活動，有效管理自身健康的能力[5]。有研究[6]報道，患者參與可以改善其疾病管理的能力，提高治療依從性，促進自身疾病的康復，改善患者的預后結局。然而，患者參與水平對精神障礙患者依從性的影響程度如何目前尚不明確。本研究旨在了解康復期成年精神障礙患者參與能力對其藥物依從性的影響，以期為制訂針對性的干預措施提供理論依據和實踐參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年11月至2020年1月，采用便利抽樣方法，選擇在江蘇省南京市某三級甲等精神病院專科醫(yī)院就診的195例康復期成年精神障礙患者為研究對象，其中男99例、女96例；年齡18～57歲，平均(29.49±9.91)歲。納入標準：(1)符合精神疾病的國際分類診斷標準[7]；(2)病情穩(wěn)定：精神分裂癥患者的簡明精神病量表[8]評定總分≤35分、情感障礙(躁狂相)患者的Young躁狂評定量表[8]評定總分≤5分、抑郁癥患者的漢密頓抑郁量表[8]評定總分≤7分；(3)年齡18～60周歲；(4)有一定的交流溝通能力，能夠配合完成調查。排除標準：(1)智力低下或存在嚴重的認知障礙；(2)伴有嚴重軀體疾病。根據樣本量為自變量的10～20倍原則[9]，經計算本研究的樣本量應在100～200之間。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 自行設計，內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、月收入、職業(yè)、診斷、病程等。

1.2.1.2 藥物依從性評定量表(medication adherence rating scale,MARS) 患者采用MARS[10-11]自評過去1周的藥物依從性，該量表包括3個維度共10個條目，即藥物治療依從性行為(1～4項)、服藥態(tài)度(5～8項)、不良反應的負面影響和對精神藥物的態(tài)度(9～10項)。每個條目設“是”和“否”2個選項，除條目7和8回答“是”計1分外，其他條目回答“否”計1分，總分0～10分,得分≥6分表示依從性好。該量表的Cronbach’α系數為0.75。

1.2.1.3 患者參與能力調查問卷(patient participation ability questionnaire,PPAQ) PPAQ主要用于評價患者的參與能力，包括4個維度共31個條目，即信息獲取(6個條目)、自主決策(6個條目)、溝通能力(7個條目)和情緒管理(12個條目)[12]。采用Likert 5級評分法，其中1分表示“非常不同意”，2分表示“非常同意”，3分表示“不能確定”，4分表示“基本同意”，5分表示“非常同意”，總分31～155分，得分越高說明患者的參與能力越強。該量表4個維度的Cronbach’s α系數分別為：信息獲取0.764，自主決策0.738，溝通能力0.671，情緒管理0.703。

1.2.1.4 自知力與治療態(tài)度問卷(insight and treatment attitude questionnaire，ITAQ) ITAQ主要用于評價精神障礙患者對疾病的認識及對治療的態(tài)度[8]，共包括11個條目。采用Likert 3級評分法，2分表示“有全部自知力”，1分表示“有部分自知力”，0分表示“無自知力”，總分范圍為0～22分，得分≥20分為自知力完全存在，5～19分為自知力部分存在，<5分為自知力不存在，得分越高表示自知力越完善。該量表的Cronbach’s α系數為0.810。

1.2.2 資料收集方法 4名職稱為主管護師的護理人員接受統(tǒng)一培訓后，作為本次研究的調查員對患者進行面對面的現場調查。調查前向患者講解調查的目的、意義、主要內容、問卷的填寫方法等。患者知情同意后開始填寫問卷，完成后當場回收。本次調查共發(fā)放問卷200份，回收200份，回收率為100%，剔除無效問卷5份，有效回收率為97.5%。剔除標準：(1)填寫呈現明顯規(guī)律性；(2)問卷中有明顯缺答現象；(3)有雙選、多選的問卷。

2 結果

2.1 康復期成年精神障礙患者MARS、PPAQ及ITAQ的得分情況 結果顯示，康復期成年精神障礙患者的MARS得分為(4.48±1.97)分，其中55例(28.2%)患者MARS得分≥6分，藥物依從性好；PPAQ得分為(102.72±12.71)分，條目均分為(3.31±0.41)分，與量表條目得分的中位數3.00分比較，處于中等水平；ITAQ得分為(11.89±4.45)，表示患者自知力部分存在，具體情況見表1。

表1 康復期成年精神障礙患者MARS、PPAQ及ITAQ的得分情況分)

2.2 康復期成年精神障礙MARS與PPAQ、ITAQ的相關性 Pearson相關性分析顯示，康復期成年精神障礙MARS與PPAQ(r=0.750)、ITAQ(r=0.674)均呈正相關(均P<0.001)。

2.3 不同一般資料康復期成年精神障礙患者MARS得分的比較 結果顯示，不同年齡、婚姻狀況、病程康復期成年精神障礙病患者MARS得分的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同一般資料康復期成年精神障礙患者MARS得分的比較分)

2.4 康復期成年精神障礙患者MARS的多因素分析 以患者MARS得分為因變量，以單因素分析結果中有統(tǒng)計學意義的因素及PPAQ、ITAQ為自變量，進行多元線性回歸分析，具體賦值情況見表3?；貧w結果按標準回歸系數從大到小排序顯示：PPAQ、ITAQ、病程3個因素進入回歸方程，是康復期成年精神障礙患者藥物依從性的獨立影響因素，共解釋了成年精神障礙患者藥物依從性的65.2%(F=61.637，P<0.001)。見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 康復期成年精神障礙患者MARS的多因素分析

3 討論

3.1 康復期成年精神障礙患者的藥物依從性有待提高 本次研究結果顯示，康復期成年精神障礙患者MARS得分為(4.48±1.97)分，處于中等偏下；藥物依從率為28.2%，與文獻[13]報道的20%～60%相比，藥物依從率較低，醫(yī)護人員需予以足夠的重視和積極的關注。藥物維持治療對于精神障礙患者的病情控制及康復預后起著關鍵作用，堅持藥物治療是促進此類精神障礙患者最有效的康復手段，對改善患者的健康結局至關重要。有研究[2]報道，好的依從性可以改善精神障礙患者的精神癥狀，降低此類患者復發(fā)及再入院的風險。建議可以采用短信提醒干預[14]等手段來改善康復期成年精神障礙患者的藥物依從性。

3.2 康復期成年精神障礙患者的參與能力越高，其藥物依從性越好 本次研究結果顯示，康復期成年精神障礙患者PPAQ的條目均分為(3.31±0.41)分，處于中等水平?；颊叩腜PAQ與MARS呈正相關(P<0.05)，是MARS的一個重要危險因素，表明參與能力越高，其藥物依從性越好。究其原因，可能是精神障礙患者在康復過程中因疾病治療的特殊性，維持治療的療程往往是長期的，在疾病的漫長康復過程中尤其需要以患者為中心，和醫(yī)護人員、家屬建立起康復治療聯(lián)盟方能有效地發(fā)揮作用。而有研究報道[15]，此類患者藥物依從性的自我參與管理能力不夠理想，且其自我管理行為的軌跡是連續(xù)的、反復變化的過程。而從患者作為主體，讓其參與癥狀的自我管理可以改善患者的其藥物依從性。故建議可以采用多元化健康教育、自我癥狀管理等干預方法，讓康復期成年精神障礙患者有更多機會自主決策，主動參與自身疾病的康復進程。

3.3 康復期成年精神障礙患者的自知力與服藥態(tài)度越好，其藥物依從性越好 本次研究結果顯示，康復期成年精神障礙患者的自知力與服藥態(tài)度是藥物依從性的獨立影響因素，且藥物依從性與自知力與服藥態(tài)度呈正相關，表明患者的自知力與服藥態(tài)度越好，其藥物依從性越高，與相關研究報道[16]一致。自知力是患者對自身疾病的認識和判斷能力，有自知力的患者能夠正確認知其自身疾病，關注精神癥狀的發(fā)展和變化，對待治療的態(tài)度也會變得非常積極，主動堅持服藥治療并關注疾病轉歸。自知力教育、團體心理輔導、病友間的同伴支持，可以有效改善患者自知力、改變服藥態(tài)度和提高藥物依從性[16]。

3.4 患者病程越長，其藥物依從性越差 本次研究結果顯示，康復期成年精神障礙患者的病程與藥物依從性呈負相關，病程越長，患者的藥物依從性越差。有報道[17]顯示，病程較長的患者特點大多是缺乏早期治療致未治療期很長、多次復發(fā)和病情疑難遷延且多伴有殘留癥狀，常難以管理。建議開展基于醫(yī)院家庭社區(qū)三位一體的全病程延續(xù)護理[18]和照顧者教育[19]，充分評估康復期成年精神障礙患者的個性特征、需求、興趣、愛好及特長等優(yōu)勢，給予正性鼓勵、情緒管理等方法，積極地處理負性事件，讓其提升自我管理能力和治療依從性，降低疾病復發(fā)率。