移動健康在糖尿病足延續(xù)護理中的應(yīng)用進展

伍莎，易琦峰,，肖倩，陳嘉，黃輝，孫夢圓

(1.中南大學 湘雅護理學院，湖南 長沙 410013；2.中南大學湘雅三醫(yī)院 護理教研室，湖南 長沙 410013；3.中南大學湘雅三醫(yī)院 內(nèi)分泌科)

糖尿病足(diabetic foot，DF)為糖尿病下肢神經(jīng)和/或外周血管病變相關(guān)的足部組織感染、潰瘍或破壞，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因，其高額的治療和護理費用也給患者和社會帶來沉重負擔[1-2]。DF復(fù)發(fā)風險較大，愈合后1、3、5年復(fù)發(fā)率分別達40%、60%和65%[3]，每20秒全球就有1例DF患者截肢[4]；我國每年DF病死率和截肢率分別為11%和22%[5]。然而85%的DF截肢是可預(yù)防的，早期識別高危足，建立有效的管理、干預(yù)機制能大幅緩解疾病管理不當造成的惡化[6-7]。移動健康(Mobile health，mHealth)是一種采用移動遠程保健技術(shù)為社會大眾提供公共衛(wèi)生、醫(yī)療保健和管理患者相關(guān)信息等的移動化醫(yī)療保健服務(wù)，在DF延續(xù)護理的應(yīng)用中具有巨大發(fā)展?jié)摿8-11]。本研究對mHealth在DF延續(xù)護理中的應(yīng)用進展進行綜述，以期為mHealth在我國DF延續(xù)護理領(lǐng)域中的實施提供借鑒和參考。

1 移動健康在糖尿病足延續(xù)護理中的具體應(yīng)用

移動健康主要通過足底溫度監(jiān)控與壓力監(jiān)測、數(shù)字成像等移動技術(shù)實現(xiàn)對DF的遠程監(jiān)測；通過手機應(yīng)用程序、網(wǎng)站平臺、微信、短信、電子文檔等平臺，提高DF患者自我管理能力，實現(xiàn)遠程會診功能。

1.1 遠程監(jiān)測

1.1.1 基于溫度監(jiān)控的DF潰瘍風險遠程監(jiān)控 由于DF潰瘍發(fā)生與足底溫度分布有關(guān)，足潰瘍發(fā)生一周之前可能會出現(xiàn)足底溫度升高。Frykberg等[12]使用了一種基于物聯(lián)網(wǎng)概念的智能墊子，監(jiān)測和評估足潰瘍患者足部溫度的變化。該墊子采用紅外熱成像技術(shù)，通過人體發(fā)出的熱量獲取熱成像，患者只需雙足踩在墊子上20 s，服務(wù)器便可顯示其足底溫度，準確預(yù)測DF潰瘍風險，足底溫度升高的患者提示其足潰瘍風險高。Arts等[13]使用帶有溫度傳感器的稱重秤精確測量DF患者的足底溫度，因足底溫度不對稱能高度預(yù)警即將發(fā)生的足潰瘍，研究采取雙足溫度差異>2.2℃作為家庭足部皮溫的監(jiān)測預(yù)警指標，患者赤足站在稱重秤熱標尺上約25 s，即可通過顯示器讀取溫度數(shù)據(jù)，該裝置正確預(yù)測了97%的DF潰瘍，可作為家庭DF足部自我篩查工具。未來可將該技術(shù)與其他mHealth技術(shù)結(jié)合，以期更方便、及時進行患者的足部監(jiān)測與干預(yù)。

1.1.2 基于光纖傳感器(fiber optic sensor，OFS)系統(tǒng)的足底壓力監(jiān)測 壓力是足潰瘍形成的危險因素。Tavares等[14]提出一個基于OFS系統(tǒng)的無創(chuàng)電子健康架構(gòu)方案，該方案采取雙軸OFS并結(jié)合e-Health技術(shù)，OFS將兩個同軸光纖布拉格光柵(fiber bragg grating，F(xiàn)BG)元件納入矯形鞋墊，光纖受力時曲率和損耗值將發(fā)生變化，可通過光功率技術(shù)監(jiān)測患者行走過程中足底壓力和剪切力。該技術(shù)可提醒患者早期糾正行走姿勢和方式，并評估和診斷DF潰瘍。Najafi等[15]研究設(shè)計了附光纖傳感器系統(tǒng)的智能襪，由5個嵌入式傳感器的纖維編織而成，分別監(jiān)測大腳趾、第一跖骨頭、第五跖骨頭、中足和足后的足底溫度與壓力，患者穿著智能襪后，可通過光學放大器和微處理器，對每個傳感器的運動、溫度和壓力變化進行監(jiān)控和存儲。智能襪提高了識別有潰瘍風險的足底點的敏感性和特異性，可用于DF的常規(guī)檢查。此外，該種創(chuàng)新傳感器可幫助專家快速評價卸載鞋對于減輕患者足底壓力和剪切力的效果。未來可進一步優(yōu)化OFS方案，在不同性別和年齡組患者個體中驗證其功能。

1.1.3 基于數(shù)字成像技術(shù)的足部遠程監(jiān)測 Yap等[16]研究了一種用于評估和監(jiān)測DF的標準化數(shù)字圖像采集的移動應(yīng)用程序，其Jaccard相似性指數(shù)值(Jaccard similarity index，JSI)為0.89～0.91，證明了該技術(shù)具有較高可靠性，在未來，標準化的足底照片結(jié)合先進的計算機視覺算法，可監(jiān)測DF的足部形狀、質(zhì)地、顏色等變化。Wang等[17]開發(fā)了一個分析傷口圖像的應(yīng)用程序，能夠在圖像捕捉盒的幫助下捕捉傷口圖像，并能檢測傷口邊界和確定愈合狀態(tài)。Ploderer等[18]開發(fā)的新的手機應(yīng)用程序“My Foot Care”，通過使用手機足底照片和跟蹤功能提供的客觀DF潰瘍大小數(shù)據(jù)來監(jiān)控其進展，被證實具有一定可行性。高光譜成像技術(shù)的發(fā)展為可穿戴設(shè)備的運用提供更精準支持，該技術(shù)可根據(jù)測量的氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白水平來評估潰瘍處或附近的組織氧合，應(yīng)用于預(yù)測DF潰瘍愈合[19]。高光譜成像作為DF診斷和監(jiān)測工具的應(yīng)用仍處于起步階段，需行臨床有效性研究。 此外，高光譜成像目前是一種實驗性且昂貴的技術(shù)，僅在臨床環(huán)境中進行研究，在家庭環(huán)境下的應(yīng)用尚未開發(fā)。

總之，通過移動健康設(shè)備監(jiān)測DF患者足部溫度變化，足部壓力和潰瘍傷口情況，有利于預(yù)測或減少足潰瘍發(fā)生風險。但不同儀器間的監(jiān)測敏感性和數(shù)據(jù)測量的可重復(fù)性，還需要在未來研究中進一步驗證。

1.2 提高自我管理能力 DF常遷延不愈，積極的居家自我行為管理是患者院外管理亟待落實的關(guān)鍵性問題，包括控制血糖、足部日常護理、正確的鞋襪選擇、個性化鍛煉等。

1.2.1 基于網(wǎng)絡(luò)的自我管理軟件 Ferreira等[20]開發(fā)了一個基于網(wǎng)絡(luò)的DF自我管理足踝運動軟件，網(wǎng)頁內(nèi)容包括足部自我評估、足部護理、定制足踝運動以增強肌肉、增加運動范圍和改善功能三大方面，可根據(jù)患者不同情況制定個性化治療方案，該軟件基于專家和用戶的高度一致性，被認為具有預(yù)防糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病并發(fā)癥的潛力，應(yīng)用于DF患者自我監(jiān)測和個性化足踝鍛煉。Parmanto等[21]開發(fā)了一個移動應(yīng)用程序，以支持DF患者的足部皮膚狀況監(jiān)測、足部護理咨詢和足部自我護理，結(jié)果顯示，該軟件可提高患者的自我管理水平，同時促進患者和醫(yī)護人員的溝通等。Kilic等[22]開發(fā)了一款具有溝通功能、遠程監(jiān)測患者信息的手機APP，通過手機APP對患者進行足部護理教育、隨訪及指導(dǎo)，6個月后患者知識、行為和自我效能明顯提升。

研究[9]發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化APP的人機交互設(shè)計，如直觀易用的互動界面、易于閱讀理解的文本和敏感識別的點擊區(qū)域等，可提高患者的積極性與滿意度。如何結(jié)合DF患者的個人特質(zhì)及具體情況對實施綜合性、密集的教育干預(yù)方式具有重要意義。

1.2.2 基于短信、微信的自我管理干預(yù) 短信和微信干預(yù)均因方便經(jīng)濟廣泛應(yīng)用于醫(yī)療保健領(lǐng)域。Ahmad等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，通過手機短信提示DF患者每天進行自身足部健康監(jiān)測與管理，內(nèi)容包括足部自我檢查、使用保濕霜等足部護理、合適鞋襪使用和適當修剪腳趾甲等，可提高DF患者的護理知識知曉度，改善預(yù)防行為。Lazo-porras等[24]等利用短消息和語音信息形式的mHealth組件，提醒患者進行足部護理，可有效預(yù)防DF潰瘍復(fù)發(fā)。覃雪梅等[25]基于微信平臺對DF患者進行延續(xù)性護理干預(yù)，建立多學科管理小組，通過在微信群以文字、視頻和圖片或動畫形式發(fā)送疾病知識內(nèi)容，醫(yī)患和病友之間加強互動，6個月后明顯提高了DF患者的自我管理行為與自我效能，有助于預(yù)防糖尿病高危足。醫(yī)護人員通過微信設(shè)置的定期復(fù)查提醒功能，給予患者及時就診檢查反饋，有助于了解患者病情進展，提高患者遵醫(yī)行為及滿意度，可作為一種延伸性醫(yī)療服務(wù)[26]。

1.3 實現(xiàn)遠程會診功能

1.3.1 基于社交網(wǎng)絡(luò)的遠程會診 Facebook為醫(yī)生、護士和醫(yī)療保健機構(gòu)提供了一個社交平臺，患者可借助平臺向DF患者及其照顧者分享個人經(jīng)驗和DF最新研究等方面真實有用的足部保健信息[27]。Orbita公司設(shè)計的Orbita Voice平臺，通過智能語音技術(shù)結(jié)合編程的語音智能設(shè)備，指導(dǎo)患者或其護理者每天更換敷料，并評估潰瘍前病變的足部溫度，進行足部檢查以防潰瘍惡化，方便家庭管理DF。此外，語音設(shè)備可警示患者檢查每天運動目標是否達標或負重運動超過可接受活動閾值[28]。Eva等[29]開發(fā)傳統(tǒng)語言教育性視頻對DF患者進行足部護理知識指導(dǎo)，將種族因素整合到傳統(tǒng)語言中，以克服知識轉(zhuǎn)移過程中的溝通障礙，其視頻內(nèi)容包括觀察潰瘍前征兆、修剪腳趾甲、穿襪子和檢查鞋類等，結(jié)果表明在診斷為糖尿病并有DF風險患者中，使用DF護理教育視頻可增強患者對DF護理知識的了解，以及早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防DF潰瘍風險。

1.3.2 基于電子文檔的遠程會診 交互式網(wǎng)絡(luò)潰瘍記錄電子文檔為醫(yī)護人員提供了一個系統(tǒng)的工作過程，通過交互式網(wǎng)絡(luò)潰瘍記錄和移動電話進行遠程醫(yī)療咨詢。Ge等[30]開發(fā)了利用采集終端、傷口描述、數(shù)據(jù)庫及相關(guān)軟件建立的傷口信息管理系統(tǒng)，Kolltveit等[31]利用基于網(wǎng)絡(luò)的交互式潰瘍記錄電子文檔使醫(yī)生和護士更系統(tǒng)地進行傷口評估和記錄，醫(yī)護人員在足潰瘍惡化期間對患者進行更全面的評估，有助于提供整體護理。Smith-strm等[32]在一項隨機對照試驗中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護士每周通過交互式網(wǎng)絡(luò)潰瘍記錄方式進行遠程醫(yī)療咨詢，每6周與醫(yī)療專家進行咨詢和溝通，結(jié)果與每兩周到門診進行潰瘍傷口愈合治療相比，遠程醫(yī)療組截肢患者的比例明顯降低，且提高了該醫(yī)療專業(yè)人員的傷口護理知識和技能。既能節(jié)省醫(yī)患時間，又可提高醫(yī)護人員專業(yè)技能，提升醫(yī)患雙方治療滿意度。未來可通過多種mHealth設(shè)備幫助患者進行居家管理，更好實現(xiàn)多學科遠程會診功能，使患者參與DF長期管理更積極主動。

2 移動健康在糖尿病足延續(xù)護理應(yīng)用中的問題及建議

2.1 提高遠程監(jiān)測的穩(wěn)定性與普及率 臨床實踐指南[34]強調(diào)糖尿病患者每日足底測溫應(yīng)納入標準預(yù)防保健，不同的病理表現(xiàn)出不同的測溫表型，使得熱數(shù)據(jù)更好地為適當?shù)淖o理提供信息，未來可應(yīng)用基于溫度監(jiān)控的DF潰瘍風險遠程監(jiān)控。遠程醫(yī)療腳墊的應(yīng)用，可幫助專家快速檢查卸載鞋對于減輕剪切力和有害足底壓力的效果，實現(xiàn)對各種類型的溫度模式分類管理。但足底壓力監(jiān)測所需實驗室設(shè)備較昂貴，識別足部解剖范圍有限，遠程監(jiān)控儀器的敏感性和數(shù)據(jù)的準確性需進一步驗證，需闡明提高低風險人群的分類準確性和實用性[10,12]。

2.2 完善移動醫(yī)療功能 DF移動醫(yī)療與應(yīng)用程序存在功能待完善、樣本量小、干預(yù)時間短等問題，且老年人和低收入人群手機擁有率低，足部護理準確性尚未得到評估驗證，但多種干預(yù)方式結(jié)合如語音識別技術(shù)結(jié)合便捷式設(shè)備促進及時干預(yù)為未來趨勢，APP功能也需進一步完善，如識別、分類DF高?；颊吒深A(yù)的技術(shù)，開展個性化指導(dǎo)與健康教育，以滿足不同需求患者。

2.3 建立多學科多方式聯(lián)合的遠程醫(yī)療體系 DF指南推薦的MDT診療模式[33]強調(diào)各學科間的密切合作?；谝苿俞t(yī)療的遠程會診比醫(yī)院診療更具挑戰(zhàn)性，存在技術(shù)及知識應(yīng)用等方面障礙，建議加強醫(yī)護人員之間有效溝通，制定mHealth實踐指南，鼓勵多學科合作，如臨床醫(yī)生、足科醫(yī)生、營養(yǎng)師、護士等[34]。激勵患者或護理人員采取有效策略，提高足部評估的有效性與會診效率；安排患者與足病醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生及時預(yù)約等。

2.4 提高患者使用依從性 移動醫(yī)療對DF患者要求較高，如要求患者保持細致的記錄，依賴患者識別警報和觸發(fā)干預(yù)等[12]，工作流程較繁瑣。DF患者多為老年人群，存在不同程度的行動障礙，管理智能手機方面靈活性較低[35]；拍攝傷口照片時行動受限；缺乏使用APP的經(jīng)驗，導(dǎo)致不喜歡使用智能手機；當患者依從性降低時，無法確保每一次警報都能成功與患者溝通，也影響移動醫(yī)療的干預(yù)效果。因此，建議針對人群特點，加強設(shè)備使用、傷口護理和圖像拍攝等知識和技術(shù)方面培訓，使用過程中與患者積極互動。此外開發(fā)者應(yīng)考慮移動醫(yī)療的推送形式和內(nèi)容，使用大字體字體，明亮清晰的屏幕移動應(yīng)用程序，提供合適遠程監(jiān)測方案，以促進mHealth順利應(yīng)用于DF延續(xù)護理[36]。

3 小結(jié)

DF是糖尿病最具破壞性的并發(fā)癥之一，在人們的軀體、心理和家庭均造成較大影響。mHealth在DF延續(xù)護理尤為重要。mHealth通過各種遠程監(jiān)測技術(shù)、APP、社交媒體和短信平臺等可實現(xiàn)遠程監(jiān)測，提高自我管理能力和遠程會診功能?；趍Health在DF延續(xù)護理應(yīng)用中的問題，提出提高遠程監(jiān)測的穩(wěn)定性與普及率、完善移動醫(yī)療功能、建立多學科多方式聯(lián)合的遠程醫(yī)療體系和提高患者使用依從性建議，構(gòu)建適合我國DF患者的mHealth延續(xù)護理模式是本研究進一步探索的方向。